规范化根管预备的步骤和方法.doc

规范化根管预备的步骤和方法 标准化根管预备包括根管的清算、扩展和冲洗。扩展根管主要是根管内的机械操作进程，由于扩展根管在根管预备中占重要的位置，因而有入将根管预备称为根管扩展。与之相应的术语有根管的器械预备、清算、清洁和成形等。实践上根管预备不能用“扩展”这个词概括，由于根管直径的增加并不能阐明管腔成形，也不能阐明根管内剩余组织曾经肃清。根管的清算、扩展和冲洗才干用“根管预备”统称之。1牙冠的处置根管预备的目的是肃清根管内感染源，将根管内的污染减少到最低水平。要到达这一要求，应从牙冠开端，包括牙冠的预备和牙冠的隔离。(1)牙冠的预备 凡能保存的牙冠应尽量保存，决不能为了根管操作一时方便而磨除过多的牙体组织。另一方面，冠部一切的龋坏组织必需去尽，此时，再无保存局部软化牙实质的必要。去尽龋坏组织，可以避免根管操作中将污染组织带入根管：也可以有效地避免继发龋构成而形成冠部的损坏。Fennis等发现根管医治数年甚至数月后拔牙者，第一位的缘由并不是根管医治不完善，而是继发龋甚至原发龋形成的冠折。(2)牙冠的隔离隔离牙冠的最好方法是运用橡皮障。橡皮障使牙冠和口咽部完全隔开，根管器械和药物不能够落入口腔，滑入食道或气道。同时，也限制了唾液对牙冠和根管的浸透，从而防止细菌污染。橡皮障对颊部和舌部的隔离，也有效地改善了术野，使操作愈加便当，同时可减轻医生的肉体负担。对无法用橡皮障进行隔离的牙齿，或条件限制没有橡皮障时，可用高吸水性棉卷、纸卷或运用吸唾器等隔离办法。2牙髓组织的去除去除冠部的龋坏组织及隔离和消毒后，即可去除根管内的牙髓组织。其进程分为开髓、根管口扩展和拔髓三步。(1)开髓活髓牙的开髓应在无痛形态下进行。要完成合理的洞型入口设计和正确的开髓，必需全面掌握各类牙的髓腔解剖特点和使用解剖。其设计要求是： 完全揭去髓顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑； 入口能和根管连成近直线的通路，以保证器械无妨碍地进出根管；去除悬离的牙釉质、牙实质，以免咬合受力时折裂；尽量少切削牙体组织，避免构成薄壁。关于多根牙，开髓后根管El应正好位于窝洞边缘，使器械可沿洞壁间接滑入根管内。多根牙开髓时，决不可磨及髓室底。由于这不只能够形成髓室底穿孔，而且还毁坏了髓室底原漏斗状根管口的外形。开髓应沿最粗大根管的长轴进行，如上牙的腭侧根管，下牙的远中根管，这些根管最易寻觅，且不易磨及髓底。(2)根管口探查扩展根管口之前，必需先探查出根管口精确的地位。临床上有时不易找到根管口。常见的缘由有：根管口形状变异。因修复性牙实质堆积，使根管口变小或形状改动；髓石梗塞根管口等。窝洞入口制备不当或髓室顶去除不全等使根管口不能充沛显露；或髓室内的污染物未去净，视野不明晰，难于发现根管口。 髓室底和髓室壁磨削变形，从而毁坏了根管口与髓室壁线角及髓室底沟凹的互相延续的关系。根管口地位的变异：如上颌第一磨牙近中颊根多有两个根管，但有时这两个根管仅有一个根管口；有时下颌第一磨牙近远中舌侧根管口过于倾向颊侧而被误以为是颊侧根管口；上颌前磨牙因根管分支较低，给寻觅根管口带来困难。探查根管口时，最好先用质硬而锋利的根管探针，沿髓室壁线角及髓底的自然沟凹滑动并稍加压力，以便探入根管口内。然后在探针进入或滞留的地方换用小号扩展针，按不同的根管方向探查。如仍找不到根管口，可在髓底涂碘酊，然后用乙醇棉球擦干，着色较深的地方很能够就是根管口。切记：在未能确定根管口的精确地位前，决不能盲目进行扩展操作。(3)拔髓根管口扩展后再次清洗消毒，避免将感染物带入根管深部。1)活髓牙拔髓时，常先用润滑髓针沿根管内壁渐渐插入，稍加晃动，使牙髓与根管壁稍有别离，以包容拔髓针。拔髓针沿这一通道插入根管至根尖13处，中途如有阻力，切不可强行进入，旋转拔髓针l周，使牙髓组织缠绕拔髓针上的倒刺，再将牙髓拔出。关于根管粗大者，拔髓针显得相对较细，牙髓组织会在根管内“打滑”，不能缠在拔髓针上，这时可增加拔髓针数目，普通23根，即能完好取出牙髓组织。拔出的牙髓，完好润滑，呈条索状，缠绕于拔髓针上。关于多根牙，应先用锐利挖匙去除髓室内牙髓组织，然后再用拔髓针摘除各个根髓。2)死髓牙参照活髓牙的去髓办法，从根管的冠部开端分段去除坏死牙髓组织。关于坏死分解的牙髓，拔出时常呈碎块或粉状，有时甚至拔不出有形物质。这时可在根管内滴入525次氯酸钠液，置拔髓针于根管内悄悄振荡，溶解根管内腐败物质，然后再用3过氧化氢溶液冲洗。假如是细小弯曲的根管，拔髓针不能进入，只能用H锉或K锉去除根髓组织。开扩时可配合运用化学制剂，常用的_有乙二胺四乙酸(EDTA)等。3根管任务长度的测定精确地测量根管任务长度关于完善的根管医治至关重要，没有精确的根管任务长度，就不会有合格的根管医治。(1)根管任务长度根管任务长度是指从冠方开端，根管预备和根管充填所应该到达的长度。在实际上任务长度的终点应在根尖狭隘区，而不在解剖学上的根尖或根尖孔。根管任务长度的起点是在牙冠上选择的参照点，普通采用前牙的切缘和后牙的牙尖或边缘嵴。(2)根管任务长度的测定 在根管医治前，应拍好无变形的根尖x线片，术者应掌握各牙齿的均匀长度。1)指感法指感法是经过术者的手感和患者的痛觉来确定根管的任务长度，此法精确性较低，普通适用于经历丰厚的医生，或缺乏x线投照条件时采用，对弯曲根管、钙化根管或根尖孔未构成的年轻恒牙不宜采用。2)x线片法 x线片法是常用而又较为精确的办法。在根管内插入测长器械后摄x线片，测量X线片上的根管任务长度和测长器械的长度，按测量器械的实践长度，计算出实践根管任务长度。3)仪器测定法现有的电子根管长度测定仪有较高的精确性，是确定根管任务长度的一种办法。临床上，虽然它还不能完全取代插针拍x线片测定法，但的确是医生的好帮手。对一些确定根尖地位困难和拍规范根尖x线片困难的后牙，尤其适用。受益最大的是孕妇，由于可防止x射线的影响。4根管预备(1)根管预备的准绳 不毁坏原根管术前的形状，预备应限定在根管任务长度内； 根管预备成圆锥形，最缩窄区应在根尖狭隘区； 根管的冠12应有足够的宽度，以利于整个根管系统细菌和组织碎屑的去除以及根管的冲洗，同时有足够的空间进行根管充填。此外，应留意根管和牙根的空间解剖关系，预备好的根管应和牙根的锥度、形状、走向等一致，不应有台阶、侧穿等发作。(2)根管预备的办法根管的清算、扩展和冲洗是根管预备的三项内容，而不是操作顺序，在根管预备中，三项同时或交替进行，根管预备是经过机械法(根管扩展)和化学法(根管冲洗)结合完成的。1)机械法机械法是应用扩展针、根管锉等器械扩展根管的办法。扩展根管旨在减少细菌的数量，肃清细菌赖以生活的碎屑和残髓，增加管腔直径，便于冲洗、消毒和充填。根管终究要扩到多大才干到达上述目的呢?对这一问题。国内外均无特定的规范。以主尖锉为规范：将根管扩展前能进入根管，并能到达任务长度，而且有摩擦感的最大号根管锉定为初尖锉；将比初尖锉大3号，能同样抵达任务长度的根管锉定为主尖锉。根管扩展的规范就是扩展到主尖锉。以根管器械为规范：不少学者提出，根管扩展的最小直径应是25号器械。Niehols以为，只需有能够，根尖部就应扩展到至少354o号，否则冲洗液不能够抵达根管深部，进行有效冲洗。以牙实质刮屑为规范：不少学者以为，当扩展针_或根管锉上见到清洁、白色的牙实质刮屑时，已到达根管扩展规范。另一些学者则以为，在见到这样的碎屑后，还应再扩展23号。扩展根管前，应先细心检查根管扩展器械能否生锈，有无裂痕，螺纹有无疏密变化。根管扩展的办法：扩展根管应依据x线片理解根管状况，顺时针方向向根尖捻进，普通捻转不超越半周，再贴紧管壁一侧向外提拉，同时带出感染物质。根管扩展针旋钻切削才能强，深化穿透力强，构成的根管壁圆滑，适用于穿通根管，切削侧壁，但在弯曲根管中易构成台阶或侧穿。根管锉的提拉切削力强，不易折断，用于弯曲根管不易侧穿，适用于椭圆或凹凸不平、形状不规则的根管。普通来说应两者交替运用，直粗根管多先用扩展针，弯曲根管多先用锉，然后交替运用。2)化学法化学法是应用次氯酸钠、EDTA等化学溶液溶解根管壁软硬组织以扩展根管的办法。实践上，化学法是根管冲洗的一个内容，是经过根管冲洗来完成，是机械法的补充。研讨标明，无论是根管器械预备或是根管冲洗都不能完全清算整个根管系统 J。在机械预备时，用一些化学药物，除冲溢出根管内的碎屑外，还能光滑器械、增加切割效率。化学预备法的药液和根管冲洗液是相同的。根管冲洗是根管医治进程中要重复进行的操作，除根管扩展外，根管医治开端前，开髓、拔髓，根管预备中、后，以及根管消毒和根管充填前，都要进行根管冲洗。常用的根管冲洗液有：次氯酸钠，最接近理想功能的冲洗液，能同时杀死细菌、病毒、细菌芽孢等，加温(至37)和配合超声能明显进步杀菌作用和溶解作用 J。 EDTA，一种螯合剂，能使牙髓组织乳化、坚持悬浊液形态，光滑根管，从而优化根管预备效果。黏性螯合剂可减少根管预备进程中根管梗塞的能够性。水性螯合剂可以去除由于金属用具的运用而形成的根管外表污染层。其他如蒸馏水、生理盐水等。特殊设计的冲洗针头在近针尖部位有侧向启齿，这样的设计有利于液体回流，减少根向压力，防止将冲洗液挤压入根尖周组织。(3)根管枯燥根管冲洗终了后，特别是根管充填以前，应枯燥根管。烤瓷牙牙体预备1牙体预备切缘：切缘预备出1520mm的间隙，上前牙切缘预备成与牙长轴呈45的斜向舌侧小斜面，下前牙切缘要求同上牙，但切缘斜面斜向唇侧。唇面：除颈缘外，从牙体外表平均磨除15mm的牙体组织，但牙冠切缘14向舌侧倾斜1015，保证前伸颌不受搅扰，并保证切缘瓷层厚度和色彩 邻面：除消弭邻面倒凹，预备出金一瓷修复间隙除保证颈部肩台预备外，还应坚持邻面适当的切向聚合度25。 舌面：依据设计舌侧若不掩盖瓷，只预备出金属的修复间隙并保证颈部肩台及肩台以上无倒凹。前牙颈缘及颈圈：牙体颈部唇舌径、近远中径不允许时，通常设计成只要金属颈缘的浅凹型。牙体磨除厚度03505mm。（2）前牙牙体预备的办法及要点麻醉：依据需求，术行进行活髓牙部分麻醉。切端预备：以高速轮形车针或柱状粗砂金刚石车针在切缘唇舌向上，先磨出1520mm深的沟23个，判别磨切量适宜后，再顺次向近远中扩展，完成整个切缘的切割。唇面预备：以一支粒度较粗的金刚砂柱形车针(TF12车针)先在唇切12处磨出深1015 mm的纵形沟，再逐步向近远中扩展。然后再在唇龈 12处顺次磨去同样深度（半个TF12车针），但方向与牙长轴一致。邻面预备：用预备唇面的车针（TC11翻开邻面，TR21磨除）紧贴牙冠轴面角向邻面磨切，首先把颈缘至切缘的倒凹局部磨除，再接肩台10mm磨除邻面牙体组织，并且控制轴面切向集聚25。邻面预备时要留意不要伤到邻牙！舌面预备：依据设计要求，在舌切23处以梨形金刚砂车针平均磨除金属舌面板（0508mm）或金一瓷舌面所需的厚度（1015mm）。颈袖的预备：为保证全冠的固位与波动，牙冠13处的颈袖制备尤为重要。以一支末端有135锥度的肩台锥车针按牙体长轴方向上磨除修复所需间隙后应构成切向为25的柱状颈袖。肩台预备：以一支慢速手机装中粗或细粒度的肩台钻环牙体颈部，普通在龈缘下0508mm处预备出深度（肩台宽度）。唇侧为1015mm，邻面、舌面为0812mm呈135角的肩台，并坚持厚度平均，润滑延续 精修完成：牙体预备大致完成后，应细心检查上下牙在正中颌、对刃颌位时，切端、唇舌侧修复间隙能否足够。实践上牙体预备应有三局部或三个方向的切割量，即保证去除倒凹；留出肩台的厚度；不同颌位下有足够修复间隙，保证咬合和瓷层半通明度。最后用磨光钻把粗磨过的牙面修光，去除金刚砂切割形成的粗糙面金属烤瓷在口腔内崩瓷的缘由金属烤瓷在口腔内崩瓷的缘由：1金属内衬的形状不良。2打磨金属内衬应选用炭化钙（钨钢车针），最好不要运用炭化硅车针。3尽量用水蒸气清洗金属外表（7bar/cm2）。引荐意大利的EV4。4金属外表处置（清洗及预氧化不当）。5烧结时，瓷体的厚度不平均。特别关于全口烤瓷，为进步金瓷结合力，建议把切端色和通明色分开烧结。6任务模型或对颌模型变形。这是致命的问题。7在修复体的牙合面上未正确地构成A/B/C的功用咬合的接触点。8在牙尖交织位有早接触。9在侧向牙合有牙合搅扰。这是致命的。10金属内衬的厚度缺乏，镍铬合金的厚度不得低于2.0mm？,贵金属的厚度不得低于3.0mm？。11瓷层太厚，当瓷层厚度超越2.5mm（2mm？）时,陶瓷的抗剪强度很低。12在口腔内修复体未完全就位。13尽量不要运用不同牌号的遮色粉和瓷粉，否则能够今天不裂明天裂。14除预氧化外，每次烧结后，开炉冷却时间设为3分钟。15修复体未完全粘固。关于桩核修复的几个问题 随着牙髓医治技术的开展，经过完善根管医治的残根残冠得以长期保存，对残根残冠的修复医治就显得尤为重要起来。由于根管医治时需作洞形预备和根管预备，要磨除局部牙实质，从而削弱了牙的抗折强度。由于残留的牙体组织较少，这类牙冠的修复，必需提供垂直向与水平向的支持与固位，才干接受垂直和侧方咬合力，最大限制的避免牙折。因而，在最终修复体制造之前普通要求制造桩核。桩核系统的目的是为将来的最终冠修复体提供固位并减低发作根折风险。桩核系统的分类 目前使用最普遍的桩核分为两类：一类是桩和核全体铸造构成的铸造桩核体。另一类是预成桩与核结合而成的预成桩核。二者各有其使用范围，优缺陷，也都在不时地开展。铸造桩核普通用于余留牙冠组织较少的状况；预成桩用于余留冠部牙体组织较多的状况，这时用其他资料制成的核可以粘结于牙实质。 核修复资料有银汞合金，玻璃离子水门汀，和复合树脂。银汞合金被以为是迄今为止临床上使用最普遍的核修复资料，可是操作时间长，运用很不方便，由于其最大的紧缩和牵张强度在1824小时之后，初期的强度就很低。玻璃离子有一些独特的优点：它和牙釉质和牙实质有微弱的粘结力；迟缓地释放氟；较低的热膨胀性。但其缺陷是强度低，脆而易碎，对湿度敏感。复合树脂的优点是易于操作；与银汞相比有疾速的凝结时间，这些特点使牙医能在置入预成桩后能立刻完成核的修复，节省了临床操作时间。 一个成功的桩核系统要求有最大的固位力和对剩余牙体组织最小的应力。与桩核系统运用相关的要素也就围绕增大固位和减小应力而展开，呈现的问题包括粘结失败招致的桩核脱位，应力性的根折、桩折；当不同金属在桩核系统中使用时，腐蚀的风险等。桩的固位 在一件成功的修复体中，桩与根管的固位力是个关键问题。 桩的固位的影响要素有桩的设计，桩的长度，桩的直径，其它相关要素（根管预备、核资料、加箍效应及粘结办法和粘结介质。 无数研讨指出，桩的设计和强度是影响桩的应力散布和固位的重要要素。普遍以为螺纹平行桩提供了抵抗从根管内脱位的最大的固位力，锥形桩固位最差。桩越长，固位力越大。但过度的根管预备增加了侧穿或毁坏根尖封锁的风险。对桩的固位影响很小或没有影响的要素是桩的直径。此外，由于根部的解剖特点，预备平行桩也增加了侧穿的风险。 预备根管的办法有几种，包括用车针预备法，加热工具法和溶剂溶解法。文献标明在预备办法上没有一种有分明的优越性。即刻根管预备（根充后即刻进行）和延迟根管预备（24小时后）没有一种表现更优越。在牙体根管预备中要留意的是一定要在保证固位的前提下，尽能够的保管牙体组织，这是由于剩余牙的强度与剩余牙实质的量间接相关。因而桩的直径要尽能够的小而牙实质的厚度应尽能够的保存。 桩粘结的办法有：在桩外表涂粘结剂，用螺旋充填器、纸捻或探针将粘结剂导入根管。用螺旋充填器法是最好的粘结办法。 普通桩系统依托水门汀（较多的用磷酸锌水门汀）粘结于残留牙根上。在桩、水门汀、牙实质的复合体中，有几个界面是单薄的环节。首先，牙实质/水门汀界面是一个能够失败的界面。Leifenfelder在1993年报道新的牙实质粘结系统中掺有胶原质，可以构成混合层（hybrid layer）,这层混合层允许牙实质粘结系统更有效的粘结于牙上和封锁牙面。其次能够失败的是水门汀本身的失败。第三个能够失败的地方是在水门汀/金属界面。粘结的强度主要受二者资料间的接触的亲密水平影响。金属外表的状况是影响这种接触的另一个要素。金属外表可以采取各种办法来进步粘结力，包括喷砂，air abrasion,酸蚀，硅涂层等。最后一个能够失败的区域是在牙实质内，这个失败是灾难性的，扫除了进一步修复的能够性。 粘结失败的机理：普通以为水门汀固有的单薄和脆性可以招致粘结的失败。在咀嚼运动时，牙冠由于遭到咀嚼食物时发生的交变应力发作微动而有脱位的趋向。支持牙冠的桩会将咀嚼力传递给牙实质和使桩稳定的水门汀。脆性的水门汀在这种继续循环的负荷之下会倾向崩解。在桩的冠局部四周的水门汀崩解后，桩的支点进一步向根方挪动，杠杆臂加长，这会放大传递到运动的桩的剩余局部。后果是两种，一种是剩余水门汀变松，修复体零落失败；另一种是应力集中于根尖处，久之招致了根折。由于在桩和四周空间不合适，这种失败在预成桩系统多见。 桩核修复成功的另一个很重要的方面是减小修复体关于剩余根管壁的应力。铸造桩核的单根管预备使得其桩多呈圆锥体，这会降低桩核的固位力，并且锥形发生的楔力容易惹起根折。假如用鎳铬合金用于铸造桩核，其弹性模量远大于牙实质（普通不锈钢弹性模量为200Gpa左右，牙实质的弹性模量为14Gpa）,因而，对剩余牙实质的应力也很大。况且，潜在的腐蚀也困扰着它的运用。所以倡导用与牙实质弹性模量更接近的III型金合金。 预成桩除了提供修复体固位力外，能否增强无髓牙的抗力尚无定论。主要有三种观念：1）预成桩可以改善无髓牙的应力散布，增强牙体的抗力。2)根管钉改动无髓牙应力散布，不利于牙体抗力。实际力学剖析以为：单根无髓牙遭到水平侧向力时，最大应力集中于根管口根方2mm牙实质处；放置预成桩后，由于其刚性远大于牙实质，应力集中于预成桩末端且分明高于没有预成桩时的最大应力，因而，容易发作不易修复的根折。而且，牙体抗力的根底是完好的牙实质构造，预成桩就位前的牙体预备无疑会形成牙实质的进一步缺失。3）预成桩对牙体抗力无影响。当牙体遭到危害较大的侧向力时，单根牙应力集中区位于牙根冠、中1/3接壤表面面，根管内应力发生很小，构成中立区（neutral area），所以预成桩吸收传递负荷的作用可疏忽不计。Kahn等1996年用机械办法比拟预成桩修复和牙胶充填的无髓牙的抗折力大小，后果标明两者间无差别，证明预成桩即不是牙折的缘由，也不能避免其发作。此外，在有牙尖掩盖修复体的后牙并不能增加抗折才能。至于前牙桩，有研讨指出桩增强了一个完好的前牙，可是另一些研讨也提示由于桩的修复，并不会影响前牙的抗折才能，甚至有能够降低。 当然，关于桩核，还有许多方面的问题和研讨需求去做，比方微漏，等等。烤瓷牙备牙要求图 烤瓷备牙间接影响临床疗效，由于烤瓷牙总体厚度普通在1.52.0mm左右（内冠0.3mm，遮色层0.10.2mm，体层0.51.0mm），因而，备牙时唇面0.91.5mm，切缘1.52.0mm，邻面0.91.5mm，舌面0.51.7mm，肩台宽0.50.7mm，龈下深度 0.7mm是平安、牢靠的1。且就位后唇面不前突，切缘通透性好，邻面接触好，边缘密合，颈部不透核（黑）。在牙体制备中，要留意对牙髓的维护（制备中钻头能否采用间隙、短时、轻压磨削手法，水雾冷却系统能否调理顺应，水温包括漱口水水温能否适当）。由于在麻醉形态下切割，牙体组织处于不敏感形态，激烈刺激会在无发觉的状况下发作，给患者形成牙髓损害2。假如备牙不标准，招致结石堆积，边缘的完好性差，轴面形状差，边缘地位不适宜或金属过敏，冠修复领会间接影响牙周组织安康3。金属烤瓷冠的牙颈部处置，也非常重要。牙体颈缘预备出1mm的肩台，能使修复体的强度得到保证4。学者们指出刃状凹型等方式登载修复强大的金属修复体，而全瓷、金属烤瓷、树脂资料修复体应采取肩台式和肩台加斜边的方式5。按上述办法备牙，既防止了不测穿髓，又能保证牙髓不受损害，且瓷层厚度够，临床效果称心。全瓷牙备牙办法一、预备 忌：无肩台预备和带有斜面的肩台预备，Cercon氧化锆修复体的基牙预备准绳与已知的全瓷修复体一致。因而氧化锆修复体不合适作无肩台预备或预备为带有斜面的肩台。这两种办法都会构成过薄的边缘，有发作折裂的风险。 宜：圆缓的斜面肩，或轴-颈线角圆钝的水平直角肩台 。应预备成以下形状：.分明的斜面（90度）.将肩台预备成圆钝的轴-颈线角具有圆形尖端的圆柱形金刚砂车针很合适用于预备斜面，而具有圆形边缘的锥形金刚砂车针合适将肩台预备成圆钝的铀-颈线角。 二、前牙修复体 根本要领： 前牙修复体的预备主要是依据如前所述的根本预备准绳。周缘的预备宽度为1.0mm，同时轴壁必需圆钝，就像唇面一样（最小半径：0.4mm） 切缘的宽度： 从美观的角度动身，切缘的去除量应到达2.0mm，前庭 - 口腔方向的最小切缘宽度应为0.9mm，以确保切削安装可以准确的复制出基底冠的内侧组织面。 构成腭侧的轮廓： 建议运用所示的腭侧外形修整车针，构成上颌前牙舌面及尖牙腭侧轮廓。 瓷肩台： Cercon氧化锆修复体也可以在唇侧或牙颈部一周制造瓷肩台，并有相应的饰面肩台瓷材（Cercon ceram kiss）。瓷肩台的制造还可以选用掩盖压铸技术（Cercon ceramexpress）。接下来的形状复制可以运用染色技术或“回切”技术，应用Cercon ceram kiss饰面瓷完成整个牙体表态及层次。假如设计要求制造瓷肩台，直角肩台预备体优于斜面肩台预备体。 三、后牙修复体 咬颌面磨除1.5mm 关于后牙区的修毛毛虫体必需为饰面瓷预留出最小1.0mm的咬颌面瓷层厚度。基底冠的厚度最少为0.4mm，因而咬颌面应该磨除1.5mm。相对的轴面聚合角度应6-8，轴壁与咬颌面的衔接处应圆钝。 简化咬颌面的崎岖度 咬颌面的崎岖水平应该简化。咬颌面120-140的开放角度，可以保证在切削进程中准确的复制出内冠的外表，进而到达残缺的密合。运用长菱形的金刚砂车针与牙齿的长轴垂直切磨，很合适于预备咬颌面。 确定戴入的方向 在确定戴入的方向时，一切桥基牙相应轴面的锥度至少应为6,这一点很重要，尤其是关于固定桥。在扫描进程中，过于峻峭的斜面将被视为垂直，无法在软件中精确地显示出来。三、后牙修复体 咬颌面磨除1.5mm 关于后牙区的修毛毛虫体必需为饰面瓷预留出最小1.0mm的咬颌面瓷层厚度。基底冠的厚度最少为0.4mm，因而咬颌面应该磨除1.5mm。相对的轴面聚合角度应6-8，轴壁与咬颌面的衔接处应圆钝。 简化咬颌面的崎岖度 咬颌面的崎岖水平应该简化。咬颌面120-140的开放角度，可以保证在切削进程中准确的复制出内冠的外表，进而到达残缺的密合。运用长菱形的金刚砂车针与牙齿的长轴垂直切磨，很合适于预备咬颌面。 确定戴入的方向 在确定戴入的方向时，一切桥基牙相应轴面的锥度至少应为6,这一点很重要，尤其是关于固定桥。在扫描进程中，过于峻峭的斜面将被视为垂直，无法在软件中精确地显示出来。前牙瓷贴面备牙全进程 氟斑牙女性患者，预备上前牙1222瓷贴面修复中切牙邻面龋坏正面观腭侧的照片，侧切牙也有龋坏比色拍一张照片，预留先用定位车针在唇侧制备定位沟去除唇侧的牙体组织，按定位沟的深度磨除，然后制备切端定位沟（假如想到达好的通明效果，切端的制备是必需的）2颗中切牙唇侧和切端初步制备完成后用邻面抛光砂条去除绯边用邻面抛光砂条去除绯边预备最后一颗基牙4颗前牙初步预备完成抛光牙体时发现邻面还有龋坏去除龋坏组织，邻面翻开（假如是正常的牙齿，邻面可以制备到接触区，不完全翻开邻面）第一根排龈线放入龈沟第二根排龈线放入，取模时只取出上面的第二根排龈线硅橡胶印模，边缘十分清楚暂时冠光固化复合树脂充填诊疗操作流程（一） 顺应症和忌讳症近年来，随着牙实质粘结剂和树脂无机填料的不时改良使复合树脂的牙体修复效果得到分明改善，复合树脂逐步成为主流牙体充填资料。顺应症：各类洞型的牙体修复甚至前牙断冠再接或修复；冠修复前的牙体充填（桩核构成）；形状或色泽异常牙的美容修复。忌讳症：对树脂成分过敏患者，无法获得良好隔湿环境时。（二） 术前预备1 主诉、现病史、临床检查、知情赞同。同患者良好的沟通，对龋洞近髓及患者美容希冀较高的特别留意，必要时患者签字。2 器械预备 手机、口腔包、挖匙（或伢典专用去龋工具）、备洞车针（钨钢球钻、金钢砂小球钻、火焰状车针、尖细打磨车针等）、橡皮障（引荐运用）、各种树脂充填成形器、聚酯薄膜/邻面成形片、楔子、邻面抛光砂条、树脂抛光套装、抛光膏等。3 资料预备 树脂比色板、小毛刷、酸蚀剂+第四代以上牙实质粘接剂（或自酸蚀粘接剂）、活动型树脂、微混合填料复合树脂材（近髓要预备护髓垫底材）。（三） 操作流程全酸蚀牙实质、牙釉质粘接及树脂充填流程：窝洞预备 比色选色 清洗窝洞、隔湿，邻合洞型必需运用成形片及楔子 护髓（氢氧化钙、玻璃离子等） 酸蚀15秒 彻底冲洗（注：不能让患者漱口） *轻吹或棉吸坚持牙面潮湿 涂布粘接剂等候15-20秒 轻吹5秒 牙面出现光亮层（若无则重涂，自酸蚀粘结剂则先涂一层待15秒后再涂一次） 光照10-20秒 分层充填复合树脂（若需阻色先用阻色树脂）、层层固化20秒、若阻色树脂则需40秒完成充填 修整外形（留意邻面不能构成悬突，边缘平滑） 调整咬合 打磨抛光 嘱术后留意事项。自酸蚀牙实质、牙釉质粘接及树脂充填流程：窝洞预备 比色选色 清洗窝洞、隔湿，邻合洞型必需运用成形片及楔子 护髓（氢氧化钙、玻璃离子等） *轻吹或棉吸坚持牙面潮湿 涂布自酸蚀牙实质粘接剂15-20秒 轻吹5秒 牙面出现光亮层（若无则重涂） 光照10-20秒 分层充填复合树脂、层层固化20-40秒完成充填 修整外形（留意邻面不能构成悬突，边缘平滑） 调整咬合 打磨抛光 嘱术后留意事项。（四） 附注：1 引荐资料 酸蚀剂：以35%-37%磷酸凝胶最常用。 全酸蚀第5代牙实质粘接剂：丙酮基质有Dentsply(Prime&BondNTTM);One-Bond/Solid Bond； DMG(Solist)等。酒精及水基质有Kerr(OPtibondTMDC/FL/Solo);3MESPE(ScotchbondTM/SingleBond/SingleBondTwo)等。不建议运用单纯釉质粘接剂如：贺利氏釉质粘接剂等。 自酸蚀牙实质粘接剂：3M ESPE (Adper TM PromptL-Pop);Dentsply(Xeno III); Heraeus Kulzer（iBond?）等，均以水或酒精为基质。 活动型树脂：Kerr(Point4? Flowable);3M ESPE(FiltekTMFlow);Vivadent(Tetric? Flow/Heliomolor Flow/SystempFlow);Dentsply(Esthet-XFlow/DyractFlow); Heraeus Kulzer(Flowline); DMG(LuxaFlow); Ultradent(PermaFlo)等，以上树脂按聚合体积收缩从小到大排序，材料来自CRA Report。 微混合填料复合树脂材：3M ESPE(FiltekTM Z100MP/Z250/P60/Z350);Dentsply(SpektrumTMTPH/Surefil/Esthet-X);HeraeusKulzer(Charisma?/Solitaire?/Vinus?);Kerr(Point4);Vivadent(Teric?Ceram/Heliomolar/Ariston TM); Kuraray(Clearfil? AP-X)等。 树脂抛光套装和抛光条：Composit polishers: Dentsply(EnhanceTM/PogoTM);Shofu(OneGlossTM);Vivadent( Politip-P). Polishindiscs: Shofu(Super-Snap? Polishing System);3M ESPE(Sof-Lex TM Polishing System). Polishing pastes: Dentsply (Prisma-Gloss); Kerr(Luster Paste). 抛光条：Reoko; Shofu; 3M ESPE;E-dent等。 邻面成形片：3M ESPE（Sectional Matrix-System）;Darway Inc.(Palodent);Hawe Neos Dental(Bowed matrices)等。2 关键步骤技术要点 窝洞预备：尽能够保管安康牙体组织，对洞型要求低，可适当保存无基釉；留意运用火焰状车针预备洞缘斜面。 比色选色：前牙美容修复比色按牙实质、牙釉质、切端通明层辨别比色并选择相应功用树脂。 清洗窝洞，隔湿，引荐运用橡皮障，棉卷隔湿时操作中不可让患者自吐口水。 酸蚀：该当严厉控制时间，从釉质到实质，彻底冲洗。 牙面潮湿度的控制：不可过湿及过干，若运用丙酮基质的粘接剂，对牙面潮湿更敏感，仅稍吸干即可。 涂布粘接剂及自酸蚀牙实质粘接剂：严厉按厂家阐明书操作。涂布自酸蚀牙实质粘接剂尤其要留意操作细节。 光照固化：需关注光输出强度，光照时间，调整光照角度，留意树脂向光性收缩、中心性收缩、延期固化等特点。 充填：留意与邻牙衔接关系，选用适宜成形片及木楔，可采用斜向分层顺序填入，小心防止填充时气泡构成。复杂洞型可思索采用三明治技术充填。 打磨抛光：极端重要，树脂必需超填然后将外表一层打磨并高度抛光。活动义齿支架设计的常见错误及预防一. 形状与功用的关系: (2). 地位与功用的关系:具有一定形状构造的物体只要在恰当的地位才干发扬出所具有的功用(3). 修复体的形状、地位是制造人员在修复体设计和制造进程中时辰需求思索的问题 .活动义齿支架必需具有完满的形状和精确的地位，才干满足患者在功用、美观、舒适等方面的需求.活动义齿支架在制造中的设计错误几乎都可以归结为义齿各组成局部在形状和地位方面的设计错误.下面将就活动义齿支架在制造中的一些常见设计错误和大家进行一下讨论:(4).卡环设计的常见错误;义齿各固位体卡环间无共同就位道，义齿无法就位.卡环非弹性局部进入倒凹区，招致义齿无法就位或就位以后卡环臂分开牙体外表.卡环固位臂弹性局部位于非倒凹区，无固位作用.卡环固位臂弹性局部进入倒凹过多或过少.卡环对立臂进入倒凹.卡环臂形状比例异常. (5).根本原理: (6).卡环固位力的决议要素：.颈部收缩角度大小（倒凹深度）.卡臂末端进入颈部收缩角度的深度.卡臂的弹性.1）、卡臂从起始到末端的长度.2）、卡臂的粗细.3）、横截面形状：圆、半圆或其它形状.4)、卡臂的资料:如不思索卡环弹性的变化，卡环固位力应取决于卡臂固位局部进入倒凹的深度，而不是与导线的间隔.(7).铸造卡环固位臂进入倒凹的深度规范：金合金：前磨牙圆环形卡环为0.25mm,磨牙圆环形卡环为0.250.5mm，杆形卡环为0.50.75mm.钴铬合金适用于上述数据的下限或更小值卡臂的截面形状.锻丝卡环 圆形 .铸造卡环 半圆形.锥形卡臂的弹性是非锥形的2倍.(8).RPI:(9).模型观测与设计附件：a、剖析杆 b、倒凹规（0.25mm,0.5mm,0.75mm) c、增强鞘 d、铅芯 e、角度规（2度，6度） f、削蜡器 模型观测仪.1).确定共同就位道:2).描记基牙与组织的观测线和填倒线:3).用倒凹规确定卡环地位:4).标志模型在观测仪上的地位:5).绘出设计图形:6).用蜡填除倒凹:7).固位体形状:二.大衔接体的常见设计错误：大衔接体的边缘掩盖、压榨牙龈或许离牙龈地位过近(2)牙龈组织必需有充沛的外表血液供给才干坚持安康，所以上腭大衔接体的边缘应分开龈缘至少6mm，并应与游离龈缘的均匀曲线平行(3)下颌舌杆上缘应位于龈缘下至少4mm (4)尽量采用避让牙龈的设计(5)对余留自然牙、软硬组织唇、舌侧倒凹的不当处置(6)关于余留自然牙、软硬组织唇、舌侧倒凹应尽量采取避让的准绳，而不能随便进行填除、掩盖(7)上颌大衔接体在腭皱处的错误缓冲(8)腭板前部应尽量模拟腭皱形状 腭板大体上不改动上腭穹隆的自然外形 (9)衔接体和支持组织的亲密接触十分有助于义齿的支持、波动和固位，除上腭隆突和隆起的上腭中缝处以外，上腭衔接体通常不需求也不希望缓冲前部宽腭杆或腭板的前缘地位、形状不正确前部宽腭杆或腭板的前缘应尽量靠后，充沛应用口内自然间隙，防止在腭皱区与舌搅扰前部宽腭杆或腭板薄而平均,截面呈带状，而不是半椭圆形前缘应与腭皱形状一致，连结体的边缘应尽量防止横跨腭皱 (10)上颌大衔接体类型的选择错误与上颌大衔接体根本类型：单腭杆、单个宽腭杆、型衔接体、前后腭杆结合、前后宽腭杆结合、腭板(11)单腭杆的普遍运用单腭杆与宽腭杆的区别：腭杆的宽度小于8mm，单腭杆要有足够的强度来跨牙弓散布应力，必需有一定的体积。从技术上来说是正确的，但它改动了上腭的形状，影响患者的舒适，这一点在设计中经常被疏忽,应尽量用宽腭杆来替代单腭杆的运用 (12)无准绳运用型衔接体型衔接体的缺陷：1)、缺乏巩固性，易发作侧方弯曲，发生对基牙的扭力或间接的侧向力2)、在牙合力作用下，不能提供很好的支持，能够压榨组织3)、为了加强巩固性，常招致衔接体过厚，搅扰舌运动许多上颌部分义齿的失败都是由于u 型衔接体不够巩固。厚度缺乏会招致开放端活动，没有后部基牙支持的游离端部分义齿，衔接体末端活动分明损害牙槽嵴厚渡过厚，不易被患者承受（舌体需求自在活动的地位）u型衔接体边缘过于接近甚至接触牙龈组织，易招致余留牙牙龈炎症和牙周损伤不能运用应力中断安装 (13)只要存在无法手术切除的过大上腭隆突，并且有时要修复上前牙时，才不得不运用u 型衔接体(14)上颌大衔接体横跨中线时的不恰当方式(15)上颌大衔接体应该成直角而不是斜角跨过中线。由于舌体是双侧器官，更容易承受对称放置的构造三.上颌模型刻线:是指在上颌任务模型上除腭皱区以外的大衔接体外形线处刻一条浅沟。目的:1)、将大衔接体设计转移到耐火模型上2)、清楚显示模型终止线3)、保证大衔接体与相应的上腭组织亲密接触要求：沟的深度和宽度不超越0.5mm(2)舌杆形状、地位设计错误：1)、舌杆矢状截面形状错误(半圆、椭圆、三角形、带状等）2)、舌杆地位过低或过高3)、舌杆边缘尖利舌杆矢状截面应为半梨形，上缘薄，向组织移行，下缘厚而圆钝舌杆的地位以不影响口底软组织的活动为准绳，越低越好(3)舌杆间隔龈缘的最小间隔应大于3mm,完成后的舌杆垂直高度应大于3mm 舌杆组织面缓冲 (4)舌板形状设计要求：1)、舌板应尽能够薄，并与牙齿和外展隙的形状一致，尽量让患者觉得不到厚度的增加和外形的改动2)、舌板上缘应与牙齿舌隆突上方外表的自然曲度一致，除掩盖邻间隙至接触点外，不应超越舌面中1/3以上3)、舌杆的半梨形一直存在，使得舌板的下缘最厚(5)严重违背准绳的大衔接体设计(6)小衔接体设计的常见错误1)、小衔接体过于粗大2)、小衔接体伸入倒凹区3)、掩盖牙龈组织过多4).小衔接体为了防止过于粗大可以采用v形构造（即相似“角钢”构造）(7)与基牙轴面接触的小衔接体不应置于凸面上，应位于外展隙内，尽量使舌体觉得不到尽量少掩盖牙龈组织小衔接体应位于外展隙的非倒凹区