护理考核相关制度.docx

（一）查对制度l.医嘱查对制度（1）转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。（2）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。（3）抢救患者时医师下达口头医嘱，护士应大声复述一遍，得到医师确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿于抢救后经两人核对后再弃去。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱并签名。（4）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄医嘱记录单和各项执行单上。（5）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须二人查对。（6）医嘱必须每班查对，每日核对，每周总查对，包括医嘱单、执行单、各种标识（护理级别、饮食、过敏、隔离等），设周查对登记本。办公室护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。2.给药、处置查对制度（1）给药、处置必须严格执行“三查七对，一注意”。三查：用药、处置前查；用药、处置中查；用药、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期。一注意：用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。（3）摆药后必须经第二人认真核对后方可执行（4）对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医师或值班医师取消或更改医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿备查，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。（6）静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（7）发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。3.输血查对制度（1）医护人员取血时应与发血人员共同做好“三查八对”。 三查：查对交叉配血试验结果报告单（出库单）及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查对血袋内血液颜色、质量是否正常，有无溶血及凝块。八对：对患者姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和剂量。（2）输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血试验结果报告单（出库单）、血袋共同做好“三查八对”，让患者或其近亲属陈述患者姓名、年龄及血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。（3）输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应。输血完毕，交叉配血试验结果报告单（出库单）入病历保存。（4）输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。4.手术患者查对制度（1）核对患者：应根据手术通知单和病历核对患者床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、部位（左、右）及其标志、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：接患者之前，通过患者腕带识别并与病历、病房护士、患者、家属查对。进入手术间之前，巡回护士通过患者腕带识别并与病历、患者查对。进入手术间之后，麻醉医师通过患者腕带识别并与病历、患者查对。麻醉之前，手术医师、巡回护士、麻醉医师同时通过患者腕带识别并与病历、患者查对。（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。（3）使用一次性物品时，先查看物品的外包装是否完好，是否在有效期内，包装破损不能使用（4）手术物品查对：体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等需认真点清数目。把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医师。清点时，洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。（5）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。5.消毒供应室查对制度（1）物品回收查对制度：五查：查品名、数量、性能、规格、清洁预处理情况。（2）物品包装查对制度:六查：查包内器械和敷料的品名、洗涤质量、物品性能规格、数量、日期、签名。（3）消毒灭菌查对制度：装锅前：查数量、规格、装载及灭菌方法。装锅后：查压力、温度、时间。卸载时：查湿包、破损包、查化学指示带变色情况、查监测包中化学指示剂变色情况。（4）物品发放查对制度：三查：物品存放时查、发放时查、发放后查。六对：对物品、灭菌日期、灭菌标志、签名、数量、科室。（5）抢救包必须经二人核对签名后方能封包。（6）物资出入库查对制度：五查：查厂家批号、有效期、品名、规格、数量。6.饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类（2）发饮食前、查对饮食单与饮食种类是否符合。（3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。（4）就餐前在患者床前再查对一次。（三）医嘱执行制度1.基本要求（1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。（2）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者或手术中需要下达口头医嘱时，执行护士必须大声复述一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记书面医嘱。（3）对模糊不清、有疑问的医嘱，护士应及时向医师提出，不得盲目执行或擅自更改，必要时应当向该医师上级医师或科室负责人报告，须核实无误后方可执行。（4）医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时及时记录并及时与医师联系。（5）因故未能按时执行的医嘱应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。（6）凡需要下一班执行的医嘱要作好交班，交接清楚。（7）计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行化管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。 2.长期医嘱 （1）长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签全名。（2）长期备用医嘱（prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。（3）长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd 8:00 Bid 8:00 16:00Tid 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 0:00 3.临时医嘱（1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行（15分钟内）。护士执行临时医嘱后，必须在执行标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 （2）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签全名。（3）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“”标记，并签名。（七）护理不良事件管理和报告制度 1.护理不良事件是指在护理工作中发生的不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀、给药错误、管道异常脱落、输液（血）反应、采血错误、血液/体液暴露、锐器伤、投诉、手术接错患者、器械清洗不彻底、打包错误等。2.不良事件分级： 级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 3.护理活动中，护理人员须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范常规，遵守护理服务职业道德。 4.各科建立护理风险的防范措施，完善重点护理质量管理，如预防导管脱落、跌倒、压疮等，认真落实，预防各类不良事件发生。 5.严格执行护理不良事件报告程序。事件发生后，责任人应立即报告值班医师、护士长；护士长接到、级事件报告后，立即口头报告科主任、科护士长、护理部，非正常上班时间同时上报院总值班，24小时内填写护理不良事件报告单并上报；护士长接到、级事件于24小时内口头逐级上报，并将护理不良事件报告单于一周内报送到护理部，不得延误与隐瞒。 6.发生护理不良事件后要积极采取补救措施，以减少和消除事件造成的不良后果。 7.发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事件的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。 8.各科室完善护理不良事件记录。对不良事件发生的原因、经过、后果、讨论分析及整改措施均需详细登记，护士长应组织落实整改。 9.护理不良事件发生后，按其情节及性质，一周内组织全科人员或全院有关人员进行讨论分析，提出整改措施。 10.护理部定期组织护理质量安全管理委员会对上报的护理不良事件进行分析，确定性质，提出整改意见，反馈给科室并督促改进。 11.对主动上报护理不良事件的科室或个人实行非惩罚制，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，按情节轻重给予处分，并与科室、护士长年终绩效考核挂钩。（十二）抢救车管理制度1.抢救物品、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定量保管、定位放置、定期消毒）、“三无”（无破损、无过期、无变质）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。2.抢救车上不得放置任何杂物，保持清洁，抢救器械、设备应处于良好功能状态，无菌物品标识清晰，保存符合要求。3.凡抢救药品、物品必须固定，保持一定的基数，编号排列，每班按基数清点药品、物品，并于抢救车药（物）品交接登记本上做好记录；护士长每周检查一次，并做好记录，账物相符；交接本班班交接，并按要求认真填写数量。4.药品放置以规范并方便急救使用为原则，每种药品应按有效期排列从左至右、由远至近，先用最右边，补充时放置在最左边（左进右出）。5.建立抢救药品一览卡、抢救车平面图，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品；建立抢救车药品近效期登记本，对于有效期低于3个月的药品，用登记本做好记录，确保先使用。6.各科室的抢救车按要求统一配备，抢救药品、物品使用后及时补齐（8h内），并于抢救药品变更登记本上登记，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。7.抢救车定点放置，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。为确保医疗安全，防止因错误识别患者而发生的医疗事故，使住院患者权益及生命安全得到最大保障，医院特制定患者身份识别制度。（十五）患者身份识别制度1.医护人员在执行给药、输血或标本采集等各项诊疗活动时，必须严格执行查对制度，正确识别患者身份标识，应至少同时使用姓名+年龄两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2.住院和留观患者必须建立床头标识卡，使用手腕标识带。3.对于能有效沟通的患者，护士应与患者实行双向核对，查对床头牌后，要求患者自行说出本人姓名+年龄，确认无误后方可执行。4.对无法沟通的患者，如昏迷、神志不清、无自主能力、无名氏、新生儿、手术、不同种语言交流障碍或镇静期间的患者等，必须使用“腕带”标识作为患者身份识别，在进行各项诊疗活动前除核对床头牌以外，必须核对腕带上的信息，并请其家属或监护人陈述患者姓名+年龄，核对无误后方可进行各项诊疗活动。5.急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转送、接收患者，交接双方进行查对交接认真识别患者身份，并填写交接记录。（二）药品管理制度 1.病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。2.病房住院患者用药根据医嘱每日由专人从药房统一领取，并分床号单独存放在相应药柜内。3.药柜应保持清洁、干燥，药品定位存放、标识清晰，避免高温高热，特殊药品按照“药品说明”要求储存。4.药品应专人管理，每日整理，每月清点，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），工作人员不得擅自取用。严禁使用发生沉淀、变色、过期、药品标签与药品不符、标签模糊或涂改的药品，此类药品登记后上交药剂科处理。5.针剂应原装盒放置，内外名称相符，包装完整，药瓶无裂缝，无沉淀，严禁裸放、混放。每种药品应按有效期排列从左至右，先用最右边，补充时放置在最左边（左进右出）。6.静脉液体贮放时应保持瓶身干净，抽查液体肉眼观察无沉淀物、无杂质，按有效期先后顺序由远至近摆放。严禁液体柜上放置写有患者床号、姓名、药名的液体。7.外用药品单独定位存放，包装完整，标识清晰，有浓度、配署单位及有效期，开启后保存需保持密闭，防止溶液蒸发。8.抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。9.氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有警示标识，严格交接班，并有使用剂量限制。易混淆（看似、听似）、一品多规或多剂型药品有警示标识。10.毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班，用后由医师开专用处方领取并登记。11.患者自行购买药品，须由主管医师开具自备药品医嘱，护士注明床号、姓名，单独妥善保存。12.各类药品（瓶）开启后需注明启用时间、用法、过期日期。药品使用有效期为：抽吸药液、配置静脉用液体2小时内；静脉留置针肝素封管液2小时，冰箱保存；胰岛素注射液开启后常温保存3日；未开封胰岛素冰箱贮存。13.病区冰箱专人管理，定期清洁。冰箱内有温湿度计，药品按储藏温度有序存放，药品标签清楚。冰箱内无私人物品，严格交接班并填写冰箱温湿度。 14.药品使用应遵循“先进先出”的原则。15.新药入科要组织学习，掌握配伍禁忌和注意事项。（二十）配血标本采集及运送交接制度1.确定患者输血后，2名医护人员（至少一名注册护士）持临床用血申请单在床旁核对患者有关信息后，采集血样。2.申请输注红细胞制剂：将“拟红细胞悬液”、“血型”和“交叉”配血等标签（信息填写正确完整）分别贴在输血申请单和EDTA抗凝一次性真空试管上（2管）；申请输注血浆、血小板、冷沉淀等血液制剂：将“拟血浆”和“血型”等标签分别贴在输血申请单和EDTA抗凝的一次性真空试管上（1管）。3.采集血样时，要求意识清楚患者陈述自己姓名、性别、年龄、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等信息确认其身份；如患者意识不清，通过询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。身份确认无误后实施血样标本采集。4.采集患者血样：EDTA抗凝血23ml，新生儿至少1.5ml。5.采集后，再次核对标本管、申请单信息与患者相符，采血人员必须在临床用血申请单上全名签字。6.采集时需注意：（1）不能从补液肢体的静脉中抽取，严禁从输液管中抽取血样。（2）采集配血标本，一次只采集一人，禁止多个患者同时采集。（3）非急诊患者首次检测血型的标本不得与配血标本一同抽取和送检，须保证检测血型的标本与配血标本系不同时间分别采集。（4）首次输血的患者有至少两次血型结果（不同时间抽取的患者血型样本结果）。（5）防止血样溶血，有溶血时必须重新采集。（6）如患者需应用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳制剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。倘若输注后采集的血样，应在临床用血申请单上注明并及时告知输血科。7.采集好的标本连同临床用血申请单由临床科室医护人员送到输血科，并在标本验收登记本上做好记录，登记内容应包括受检者个人信息、检测目的、项目、送检时间以及送检人、接收人签名等。6.临床医护人员（经专门培训）需携带患者血型报告单及取血箱(带盖清洁容器)取血。7.取血者与发血者共同做好“三查八对”，准确无误后双方共同签字。8.血液发出后一律不得退回。9.为确保血液质量，避免浪费，同时又能满足临床输血救治的基本要求，原则上要求：（1）红细胞一次最多取4个单位；（2）血浆一次最多取1000ml，血浆置换患者除外；（3）机采血小板一次最多取1个治疗量；（4）冷沉淀一次最多取10个单位。（二十一）血液输注制度 1.血液取回后医护人员再次核对受血者信息、供血者信息和交叉配血试验结果报告单（出库单）三者间的信息一致性，并进行血液质量检查，确认无误后，由两名医护人员携带病历前往床旁再行“三查八对”后实施输血。2.取回的血液制剂应尽快输注（30min内），科室不得自行储存。（1）出库后的全血或红细胞和血浆必须在4h内输注完毕；（2）血小板、血浆和冷沉淀应以病人能耐受的最快速度尽快输注完毕。3.输血前将血袋内成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，必须稀释时，只能采用静脉注射生理盐水进行稀释。4.输血前还应告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状时，立即通知医护人员。5.发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能实施。6.应用符合标准的输血器进行输血。7.输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注，输血器应至少每4h更换一次。8.输血过程中应严格遵守先慢后快的原则，输血最初15min内应将范围控制在2ml/min并严密观察受血者病情变化，若无不良反应再据患者病情和年龄调整输注速度，并继续严密观察患者症状与体征。9.护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min 1次、输血结束时、输血结束后每30min 1次连续2次对患者一般表现、生命体征、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和剂量。10.输血过程中若出现输血不良反应，应立即给予停止输血，并马上更换生理盐水维持静脉通路，同时立即通知值班医生和输血科人员，对患者进行检查、治疗和抢救。护理人员对患者发生的症状、包括干预或采取的措施应及时记录，确定不再需要输血的，严禁将相关的血袋、剩余的血液和输血器丢弃，必须将其送回血库以便进行调查、分析，并及时填写临床输血疗效评价记录，并由输血科每月统计上报。11.疑似输血引起不良后果的、需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构人员到场，医患双方共同参与现场实物的封存和启封，封存的现场实物由医疗机构进行保管；需要检验的血液，应当由医患双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。12.输血前后均须用注射用生理盐水冲洗管道。连续输注不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，须用注射用生理盐水冲洗输血器，再进行下一袋血的输注，连续进行血液成分输注时，输血器应至少每4h更换一次。13.输血完毕后应立即整理输血记录，将血液交叉试验报告单、血液出库记录单存入病历保存。将空血袋放入医疗垃圾袋内用带盖容器24h内送回输血科并在血袋保存记录本上登记。（五）危重患者抢救工作制度1.各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有丰富工作经验和较高技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导。根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2.抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。4.各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。5.参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。6.值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。7.遇有抢救患者，充分利用现有人力。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先给与给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等初步紧急处理措施，同时通知值班医师。8.危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。9.原则上不执行口头医嘱。紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医师大声复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安瓿须经二人核对后方可弃去。10.抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。11.对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。12.做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理。（七）压疮风险评估与报告制度1.责任护士对院内发生压疮的高危人群和院外带入压疮的患者，要严格执行压疮护理和监控管理措施，填写压疮管理的各项表格，同时在护理病历中做好相应记录。当患者转科时，表格随护理病历一起送至转入科室，并做好交接。2.昏迷、瘫痪、极度消瘦、低蛋白血症、水肿、恶病质、脏器衰竭、肢体活动受限、强迫体位、大小便失禁的患者，以及大手术后病情变化和呼吸、心跳骤停等特殊患者需绝对制动时，必须由主管医师在病程中作相关病情记录。3.责任护士对新入院患者8小时内需使用住院患者压疮危险因素评估单进行风险评估，2448小时后对患者进行再次评估。在评估过程中，如果患者在同一评分项目中有两种以上的不同得分，按最低分计算。当患者Braden评分18分时，经科室护士长审核签字后可停止评估，如病情变化需再次评估。4.患者压疮评估风险性判定及管理。Braden评分分值18分15-18分13-14分10-12分9分风险性轻度危险中度危险高度危险极高度危险科室评估频次病情稳定者1次/周2次/周3次/周1次/日病情变化者病情变化时动态评估与家属沟通必要时沟通沟通并签字记录必要时记录上报护士长必要时上报、审核并签字上报科护士长必要时上报、审核并签字科护士长会诊时限24小时上报压疮管理小组必要时上报会诊时限必要时24小时5.当患者Braden评分12分时，经科室护士长审核后上报科护士长，科护士长审核确定后将其纳入监控对象，对其实施每周2次的压疮监控；当Braden评分9分时，科护士长上报护理部，压疮监控小组对其评分进行审核，对评分准确者，科护士长实施每周2次压疮监控，压疮监控小组实施每周1次压疮监控，查看、指导各项护理措施落实情况。科护士长和压疮监控小组均要在高危压疮监控记录单上记录。6.手术室护士在术前访视时需对压疮发生高危人群进行压疮风险评估，填写手术患者压疮风险评估/难免压疮申报表。手术患者压疮风险评估量表总分25分，10-12分为低度危险，13-16分为中度危险，17分为高度危险，分值越高压疮危险性越高。评分10分者，护士应将评估结果告知患者或家属后并请其在评估单上签字，同时报告护士长，护士长对评估结果进行审核，同时应指导、监控护士在术中对患者实施有效的压疮预防措施，防止压疮发生。评分17分时，护士长应在次日晨将手术高度危险患者皮肤评估结果上报护理部备案。7.责任护士对已发生压疮（含院外带入压疮）的患者要进行皮肤压疮危险性评估，填写住院患者压疮危险因素评估单、皮肤压伤观察记录单和压疮登记及处理记录本，将评估结果告知患者或家属后并请其在皮肤压伤观察记录单上签字，同时报告护士长，护士长须在24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，护理记录和压疮评分是否客观、真实，并在住院患者压疮危险因素评估单和压疮登记及处理记录本上签字。8.对发生了压疮（含院外带入压疮）的患者，护士长按照压疮上报及监控流程逐级上报科护士长及护理部，科护士长应于48h内查看患者，给予相关指导，并在压疮登记及处理记录表上签字，以示负责。对期及以上压疮患者，护理部应于接到报告后48h内组织院内压疮监控小组会诊。9.对院外带入压疮或院内发生难免性压疮患者，如科室未填写压疮管理的各项表格或未及时上报，将按院内发生压疮不良事件处理。10.护理部负责到科室核查并作记录。若科室有意隐瞒不报，一经发现或他人举报并证实者，将按照“护理不良事件报告和管理制度”和“护理目标管理”相关要求处理。11.压疮监控小组负责对疑难压疮会诊；对院外带入和院内发生的压疮给予护理指导与监控。对院内发生的压疮，必须由监控小组2名以上成员提出鉴定意见后处理。12.难免压疮，实行三级报告制度。（1）申报条件：以下第、条为必备条件，合并第条中的1项或几项，可申报难免压疮。Braden评分9分；手术患者术前评分17分。强迫体位/被动体位，如呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭、意识障碍、骨盆骨折、偏瘫/截瘫/四肢截瘫、疼痛等病情严重、医嘱严格限制翻身。大小便失禁、高度水肿、极度消瘦、血清蛋白30g/L、年龄70岁、依从性差，手术患者术中低体温、控制性降压或休克。（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部报告并提交压疮风险评估及难免压疮申报表，压疮监控小组成员到病区核实，批准后护理部备案在册。（3）跟踪处理：对批准的病例由压疮监控小组组织院内护理压疮会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。运用高危压疮监控记录表，科护士长每周2次查房、监控小组每周1次对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。（八）患者跌倒/坠床预防及报告制度1.护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒/坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 2.对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 3.及时告示患者及家属，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义，并积极配合。 4.加强巡视，随时了解患者情况做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 5.如果患者发生跌倒/坠床，应执行以下内容：本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。值班护士要立即向护士长汇报，护士长立即电话报告护理部，、级事件24小时内上交书面报告，、级事件报告单于一周内报送到护理部。周末及节假日报告护理部值班人员。护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 6.发生患者跌倒/坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 7.护理部定期进行分析与预警，制定防范措施，不断改进护理工作。（十四）围手术期评估制度1.评估原则要求真实、全面、客观、及时；通过对围手术期患者评估，掌握患者基本情况和护理服务需求，为患者围手术期护理措施落实提供依据和支持。2.评估内容包括手术患者一般情况、病史、过敏史、身体状况、实验室检查及特殊检查、手术类型与麻醉方式、术后病情、并发症评估以及心理和社会支持情况等。3.评估应由具有执业资质的护理人员完成，并记录签字。4.普通患者综合评估原则上应在入院后本班内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。5.术前责任护士、巡回护士应配合主管医师和麻醉师进行手术风险评估。6.手术室护士在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前配合手术医师、麻醉医师共同完成三方、三阶段的核查。7.手术结束后，病房监护室护士对患者术后情况及时评估并记录。8.护理部、科护士长、护士长定期督导，持续改进。（三十二）危急值报告制度 1.“危急值”报告程序（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验 ）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值电话通知记录本上逐项做好“危急值”报告登记。（2）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值电话通知记录本上做好记录，同时及时通知主管医师或值班医师。（3）主管医师或值班医师若判断该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如果认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。（4）主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。（5）各科室根据报告危急值内容，结合患者病情进行必要的讨论，并将讨论内容记录在科室疑难病历讨论记录本上。 2.各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。