分化型甲状腺癌的131I治疗规范及流程.doc

分化型甲状腺癌的131I治疗规范及流程甘肃省肿瘤医院核医学科一、适应症1、131I去除分化型甲状腺癌（DTC）（1）所有DTC患者术后有残留甲状腺组织，其摄取131I率大于1%，甲状腺显像时甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I去除残留甲状腺组织。（2）DTC患者没有经手术切除原发灶，原发癌灶直径1.5cm，有淋巴、血管或包膜侵犯，甲状腺内有多发癌灶。（3）DTC患者选择131I治疗，一般要求年龄大于40岁。2、131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）转移灶（1）DTC患者经手术切除原发灶后复发或残余肿瘤。（2）DTC患者因故不能手术切除的局部病灶，经131I显像显示病灶有131I浓聚，一般情况良好的患者。（3）DTC患者经手术切除原发灶，临床确诊已经存在远处转移如肺、骨转移等，经131I显像显示病灶有131I浓聚，患者一般状况良好，能够耐受治疗者。二、禁忌症1、妊娠和哺乳期患者；2、DTC近期术后创口未愈者；3、WBC3.0109/l以下的患者，肝肾功能严重损害的患者。三、治疗前的准备及规程1、病人的准备（1）所有患者忌碘及含碘食物、药物四周，目的是提高残留甲状腺组织对131I的摄取。如果是最近手术的患者，待手术创伤痊愈后行131I去除治疗。（2）患者停止服用甲状腺片或左旋甲状腺片2周，目的是使TSH水平升高，提高摄碘率。2、治疗前的检查：（1）血常规、肝肾功检查；心电图、胸片等常规检查。（2）甲功全项（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb，目的在于了解甲状腺激素替代治疗状态下机体的激素水平。Tg水平检测在DTC患者来说很重要，对于行甲状腺全切术或者131I去除甲状腺治疗后的患者，如果TG水平升高，意味着DTC复发或体内存在DTC转移灶（血清中TgAb的存在，可影响Tg的检测结果，所以在评价Tg水平时，一定要考虑TgAb的影响。）（3）甲状腺显像（掌握术后甲状腺组织有无残留及残留多少情况，确定治疗剂量。）（4）全身骨骼显像（第一次必须做，排除是否存在骨骼转移，因为部分DTC患者早期就发生骨骼转移，如果有骨骼转移，治疗剂量就应增加。以后视病情选择。）（5）131I全身显像（了解患者全身有无远处转移病灶，如纵膈、双肺、盆腔等，如果发生远处转移，则应增加治疗剂量。）（6）血清肿瘤标志物（尤其与呼吸系统相关的肿瘤标志物）就作为DTC治疗后复发转移的监测指标。T细胞亚群的检测（131I治疗2次以上，应行T细胞亚群的检测，尤其是全身状况差的患者，了解机体的免疫状况。）四、治疗剂量的确定根据DTC患者残余甲状腺组织的多少及病灶转移部位确定131I 剂量。131I去除甲状腺剂量一般为3.7GBq（100mCi），如果在131I去除甲状腺治疗前已经发现有功能的转移灶，则131I的剂量为（150-200mCi）：一般甲状腺床复发或颈部转移可给予3.75.55GBq （100150mCI）；肺转移给予5.557.4GBq（150200mCI）；骨转移给予7.49.25GBq（200250mCI ）。如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48 小时后体内滞留131I小于2.96GBq（80mCi）。五、治疗反应及处理1、部分患者在口服131I后12天感乏力、纳差、腹胀、恶心，个别患者可发生呕吐、腹泻和头痛，术后用131I去除残留甲状腺组织的DTC患者，特别是残留的甲状腺组织较多者，常发生颈前区肿胀、疼痛，甚至可累及胸部的上部，一般只需对症处理。2、喉头水肿可给予口服强的松预防和治疗。喉头水肿致呼吸困难者少见，严重者地塞米松静滴可迅速缓解。唾液腺也可表现有轻度肿痛，注意口腔卫生，可采用咀嚼Vit C片或口香糖促进唾液分泌，预防或减轻辐射对唾液腺的损害。以上的局部反应多数在1周左右自行缓解消失。3、弥散性肺转移的DTC患者，反复131I治疗可能会导致放射性肺炎或肺纤维化，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48 小时后体内滞留131I小于2.96GBq（80mCi）。4、骨髓抑制极为少见，可观察到白细胞和血小板的一过性降低，可不予治疗，如降低明显，可给予对症处理。六、疗效评价及重复治疗1、131I去除DTC术后残留甲状腺组织当患者血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平的情况下，甲状腺床摄131I率小于1%，诊断剂量的131I甲状腺显像无甲状腺组织显影，满足这两个条件者为去除完全。否则为去除不完全。随访应在131I去除治疗后36个月进行，如发现残留甲状腺去除不完全或发现有功能性转移灶，则应用131I进一步治疗。2、131I治疗DTC转移灶一般应在131I治疗后36个月之间进行复查。131I全身显像如发现转移灶摄取131I功能明显降低或完全消失，或发现的转移灶数目比治疗前减少，为治疗有效。与治疗前比较有新的转移灶被显示，或转移灶数目增加，或原来的转移灶增大或摄131I功能增强，则为无效或加重。Tg和TgA的水平降低或消失，是治疗有效的标志；反之，如Tg和TgA的水平增高，则是病情恶化的信号。如果复查131I全身显像发现有异常的浓聚灶，则应进行再次131I治疗，直到转移灶完全消失为止。两次治疗间隔时间的长短决定于有足够的时间既要使前一次治疗达到最大疗效，又要给予患者有足够的恢复时间。重复治疗的原则和131I剂量确定与首次治疗相同，重复治疗次数和接受131I治疗的总剂量没有明确限制，但一般不超过29.6GBq（800mCi）。七、DTC患者131I治疗后甲状腺激素替代治疗的补充说明131I治疗DTC，其疗效达到手术清除甲状腺之目的。为了保证维持DTC患者机体正常功能所必需的甲状腺激素水平，同时抑制肿瘤复发， DTC患者必须足量长期服用甲状腺激素类药物。八、DTC131I诊疗流程图 DTC手 术DTC术后创口愈合 131I治疗前准备血常规、生化、肝肾功 甲功激素 肿瘤标志物 心电图，胸片等 了解术后甲状腺残留 二次以上治疗者增加淋巴亚群检测甲状腺显像排除是否骨转移或骨代谢疾病 代谢四天 全身骨显像了解有无远处转移病灶 代谢四天 131I全身显像制定131I治疗计划 第二天签订治疗知情同意书 131I治疗评价131I药物体内分布 治疗第五天 131I治疗结束 长期服用甲状腺片（左旋甲状腺片）