医疗质量关键环节管理标准与措施.doc

菏泽市第二人民医院标题（标题字号要求：宋体，小一号字加粗、居中）崇德 敬业 求精 图强科室（字号要求：宋体，小二号字，加粗、居中）年 月 日医疗质量关键环节管理标准与措施一、急危重患者质量安全管理标准及措施标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照山东省病历书写基本规范（2010年版）执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。(6)急危重病员抢救成功率85%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)职能部门加强质量控制、将检查和考核结果，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照山东省病历书写基本规范（2010年版）标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照手术分级管理办法标准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严格执行手术和围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格查对制定。(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。(16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术(19)职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按医疗废物管理条例实施。(二)措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行查对制度(4)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(5)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(6)及时完成相关操作记录。(7)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血与药物管理安全管理标准和措（一） 标准： （1）医务人员必须具有相应资格。 （2）输血与用药必须严格掌握适应症。 （3）患者及其家属同意，并签字。 （4）药品要严格掌握等级权限。 （5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。 （6）完善输血前各项检查。 （7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 （8）医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。 (4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。 (5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。 (7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。