医院护理文书规范实施细则.doc

会东华西医院护理文书规范实施细则一、护理文书书写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。 （二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。三）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。（四）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及格式（卫生部2014版） 体温单，楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各楣栏项目填写齐全，字迹清晰，数字除特殊说明外均用阿拉伯数字，不写单位。 在4042间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目，除手术不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于时分”。破折号占2小格 填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日” 手术后日数自手术次日开始计数，手术当天写0，连续填写14天，如在14天内实施第二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3 ,3/410/11，连续写至末次手术的第14天。 体温测试频率： 常规体温每日15:00测试一次。 当日手术患者7:00、19:00各加试一次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。 新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应时间栏内。 发热患者（体温37.5）每4小时测试一次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 呼吸的绘制：呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用 蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 第一次呼吸应当写在上方。 大便的记录： 应在15:00测试体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。 大便失禁以“*”表示，人工肛门用“”表示。 灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/ E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次， 出入量 ：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录： 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水如实填写24小时总量。 血压、体重： 按医嘱和护理常规测量，每周至少1次 入院当天应有血压、体重记录。 手术当日应在术前常规测试血压1次并记录。 入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 空格：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 体温曲线的绘制：体温符号：口腔温度以表示，腋下温度以表示，直肠温度以表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。物理降温半小时后，测量的体温用表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。体温低于35，在35线处用蓝笔写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2.0以上）者，应重复测试。无误者在原温度符号右上角用红笔划复试标号“”。脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏短绌时：心率以“”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。三、医嘱单护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。1长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 患者转科、手术、分娩时，转出科室、术前、分娩前的医嘱一律停止。在原长期医嘱最后一行下面齐边框划一条红线，表示以上医嘱作废，然后在红线下重新开写转入、术后、产后医嘱。（无需写“转入医嘱、术后医嘱”几个字） 重整医嘱时，应先在原长期医嘱最后一行下面齐边框划一条红线，然后在红线下面的日期、时间栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。2临时医嘱（1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行（原则上20min内），对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。（2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。（3）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，过时则在该医嘱后用红色笔写“取消”，并用红笔在其后签写全名。（2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。（3）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，过时则在该医嘱后用红色笔写“取消”，并用红笔在其后签写全名。一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录 取消了一般护理记录单 ， 使用通用的临床护理记录单 。妇产科使用专科护理记录单。住院患者当班完成病情评估并记录： （护理评估单或首次护理记录单） 高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估，并记录。（住院患者跌倒危险因素评估量表） 高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录压疮高风险患者有预防措施。（ Braden压疮风险评估量表） （高危患者指：危重、手术（产）后24h、神志不清、特殊检查后的患者、新生儿、老年患者、高危压疮患者、有自杀倾向及医疗纠纷可能者） 疼痛患者入院有疼痛评估并记录。（疼痛评估量表） 有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录 转诊/转科前对患者进行病情及风险评估 并记录。 提供患者个体需求的疾病及健康指导 提供患者个体化的出院指导 转诊、转科、出院时有护理小结 （住院病人健康教育单） 五、手术清点记录单 手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的血液、器械、敷料数量的据实记录，应当在手术结束后即时完成。 1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。4.手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 5.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 6.手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。 手术安全核查记录：WHO推广使用手术安全核对表与手术风险评估表2009年病人十大安全目标之四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误参加核查人员：有执业资质手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：由麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签名。