重症医学科患者气管切开术后并发症的防治研究.doc

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54例。33例患者采用传统气管切开术（OT），61例采用经皮气管切开术（PDT）。对实施气管切开术后出现的最严重四大并发症：脱管、下呼吸道感染、气管食管瘘、气管大出血，结合其临床资料对其发生的原因及防治方法进行具体的分析探讨。并探讨OT患者与PDT患者气管切开术后并发症发生率。结果：94例患者中25例发生严重并发症，其中脱管1例，下呼吸道感染20例，气管食管瘘2例，气管大出血2例。气管切开术后带管时间14d的患者并发症发生率为10.0%（4/40），明显低于带管时间14d患者的37.0%（20/54），P,所有P值写法均为大写斜体P0.01。其中带管时间14d的患者下呼吸道感染的发生率也明显高于带管时间14d的患者24.0%（20/54）比10.0%（4/40），P0.05）。结论：脱管、下呼吸道感染、气管食管瘘、气管大出血、皮下气肿、声门下肉芽肿等是重症医学科危重患者气管切开术后并发症，其中前四位是较为严重的并发症。行气管切开术时，严格掌握其适应症，应选择适当的气管套管，要有娴熟的操作技术，尽量减少带管时间，及时应用有效的抗生素及保持呼吸道通畅等。在适应症允许的情况下，采用PDT可以更加迅速、微创、简易地实现重症医学科危重患者的抢救及治疗。【关键词】气管切开术；手术后并发症；防治Patients with severe medicine study the prevention and cure of complications after tracheotomyWANG Hui-qing,KANG Hong-shan, Hebei hengshui 053000,China Harrison International Peace Hospital Intensive MedicineCorresponding author: Cui Chao-bo cuichaoboyaho.com.cn【 Abstract 】 Objective to study the patients with severe medicine and its prevention and treatment of complications after tracheotomy.Methods Adopt the method of prospective, randomized, controlled, the choice in May 2012 to May 2012 intensive medicine line of the clinical data of 94 patients with tracheotomy.Press the tube time (14 d bounded) into two groups.With tube time 14 d or less 40 cases with tube time 14 d 54 cases.33 cases were treated by traditional tracheotomy (OT), 61 cases with percutaneous tracheotomy (PDT).For one of the worst four major complications after tracheotomy: take off the tube and the lower respiratory tract infection, tracheoesophageal fistula, trachea hemorrhage, combined with the clinical data in the concrete analysis, this paper discusses the cause and the prevention and treatment.And discuss OT with PDT with patients after tracheotomy in patients with complications.Result 25 cases occurred in 94 cases of patients with serious complications, including 1 pipe of cases, 20 cases of lower respiratory tract infection, tracheoesophageal fistula in 2 cases, trachea hemorrhage in 2 cases.Tracheotomy in patients with tube time 14 d or less after the incidence of complications was 10.0% (4/40), significantly lower than the 37.0% of the patients with tube time 14 d (20/54), P the incidence of patients with lower respiratory tract infection is significantly higher than patients with tube time 14 d or less than 24.0% (20/54), 10.0% (4/40), P 0.05) difference comparing.Conclusion techniques, decrease as far as possible with tube time, timely application of effective antibiotics, keep respiratory tract unobstructed, etc.Indications in the permission, the use of PDT can more quickly, minimally invasive, simple and easy to realize intensive medicine rescue and treatment of critically ill patients【 Key words 】 tracheotomy postoperative complication prevention and cure 为积极救治危重患者通常需要气管切开，指南建议若评估患者不能早期拔出气管插管，应尽早给与气管切开1 。而其常见并发症多为切口出血、切口感染、切口溢痰、切口瘢痕、套管脱落或阻塞、皮下或纵膈气肿等，且气管食管瘘、气管狭窄和气管大出血少见。重症医学科危重患者常因病情危重，气管切开术后需长期带管，往往会导致严重并发症的出现。我院选择2012年5月至2014年05月入住我科94例气管切开患者的临床资料，对实施气管切开术后出现的最严重四大并发症：脱管、下呼吸道感染、气管食管瘘、气管大出血，结合其临床资料对其发生的原因及防治方法进行具体的分析探讨。 1资料与方法1.1研究设计、病例选择和排除标准：采用前瞻性随机对照研究方案。 选择2012年5月至2014年05月入住我院重症医学科具备气管切开指征的患者94例且符合以下条件者：年龄1899岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分；APACHEII评分20分；病后生存14d以上。排除标准：GCS8分的；年龄18岁或99岁；病后生存14d以内。有严重凝血障碍者，甲状腺肿大、包块者。 本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属的知情同意。1.2分组（表1）： 94例患者中男性58例，女性36例。年龄1899岁，重度颅脑损伤30例，脑卒中后遗症23例，单纯疱疹病毒性脑炎3例，慢性阻塞性肺疾病4例，多发伤19例，颈髓损伤11例，运动神经元病4例。按带管时间（14d为界）分成两组。带管时间14d 40例，带管时间14d 54例。33例患者采用OT，61例采用PDT。1.3 临床资料的收集：患者因无清除呼吸道分泌物能力、需要长时间机械通气及颌面部创伤修复等原因而实施气管切开3。记录入选患者的临床情况，主要包括：一般情况、带管时间及脱管、下呼吸道感染、气管食管瘘、气管大出血等出现情况；OT患者与PDT患者气管切开术后并发症发生率情况。 94例患者均符合重症医学科收治患者的标准，均具备气管切开的指征，无气管切开禁忌症（如颈部血管先天畸形，切开部位急性炎症，年龄不满18周岁及颈椎功能不稳定等）。术前充分评估患者，以患者颈长度与颈周径比值为气管切开难易程度的判定标准。1.4 操作方法1.4.1 OT：在胸骨上窝与环状软骨间传统局麻后纵行切开皮肤4cm，逐层分离皮下及颈前肌群，显露气管前壁，直视下切开1-2个气管软骨环，撑开气管前壁，放入气管导管，逐层缝合切开，固定气管导管后结束手术。1.4.2 PDT：患者取仰卧位，垫高肩部，颈部过伸，以第2-4气管软骨环颈前正中为穿刺点，传统消毒、2%利多卡因局麻后，将带有1-2ml生理盐水的注射器接特制的气管穿刺针由穿刺点垂直插入气管，直到有气泡抽出，拔出枕芯，留外套管于原位，将引导钢丝弯头向下肢方向插入套管直到气管内，拔出外套管，留引导钢丝于原位，以引导钢丝为中心向两端分别进行长0.5+0.8cm横行切口，用钝性分离钳扩张皮下组织，沿引导钢丝用扩张器扩开气管前组织及气管前壁后，可将引流气囊上滞留物的气管套管沿引导钢丝送入气管内，拔出套管管芯和引导钢丝，留气管套管于原位，气囊充气并固定气管套管，气管套管气囊上引流导管接球囊引流袋。1.5 统计学处理 所有数据处理均采用SPSS11.5统计软件。计量数据以均数标准差（xs）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。以P0.05为差异有统计学意义。统计学符号均为斜体2 结果2.1 94例患者中25例发生严重并发症，发生率为26.6%。其中脱管1例，发生率为4.2%；下呼吸道感染20 例，发生率83.3%；气管大出血 1例，发生率4.2%，分别发生在气管切开术后15d、3.5个月和21个月，3例患者均抢救失败死亡；气管食管瘘2例，发生率4.2%，发生在带管19个月。叙述不清楚，请重新组织语言。气管切开术后，带管时间14d的患者并发症发生率为10.0%（4/40），带管时间14d的患者并发症发生率为37.0%（20/54），不同带管时间并发症发生率比较差异有统计学意义（P0.01）。其中带管时间14d的患者下呼吸道感染率也明显高于带管时间14d的患者（29.6%比10.0%，P0.05），但PDT患者气管大出血发生率较低。见表2。表2 94例不同气管切开手术方法并发症发生情况（例） 手术方法例数并发症正常脱管气管食管瘘下呼吸道感染气管大出血OT33105226PDT6102150473 讨论气管切开是危重症患者后续治疗的有效手段， 弥补了气管插管带来的缺点， 增加患者舒适性， 减少无效死腔， 改善通气， 利于口腔护理， 减少了患者意外拔管的风险2。本研究仅对我科患者曾出现的四种较为严重的并发症（脱管、下呼吸道感染、气管食管瘘、气管大出血）进行具体分析探讨。两种手术方法的费用不同，故我们根据患者或家属意见及经济条件不同，33例（35.1%）选择OT，61例（64.9%）选择PDT。本研究结果显示，OT患者与PDT患者气管切开术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。微创术后偶尔有皮下纵隔气肿的病例报道4 ，本研究中未发现此并发症。经统计学分析，两种术式所致的术后并发症即下呼吸道感染和气管食管瘘发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。PDT与OT相比， 具有损伤小、出血少、 时间短、 并发症少、所需物品少、 操作简便等技术优势5。而且随着医学科学的不断发展，微创术逐渐成为主流， PDT具有损伤小、操作简便、耗时短等优点6-8。该项技术作为一种新型气管切开技术得到了广泛应用于临床。 重症医学科进行气管切开的患者较多，病情较重，患者往往是长期昏迷或植物生存，气管切开术后的护理难度大，且易出现严重并发症。本研究结果表明，气管切开术后，带管时间14d的患者并发症发生率明显低于带管时间14d患者（P0.01）。其中带管时间14d的患者气管食管瘘发生率也较14d患者低。本研究中，带管时间14d患者下呼吸道感染的发生率明显高于带管时间14d的患者（P0.05）。主要原因是由于重症医学科长期带管或需辅助机械通气患者往往病情较重，甚至长期昏迷或植物生存，排痰不畅或不能自行排痰，易致坠积性肺炎或呼吸机相关性肺炎；另外，长期消耗导致营养不良及低蛋白血症，长期用广谱抗菌素可致菌群失调，出现二重感染或多重耐药菌感染，此外，长期住院患者交叉感染及吸痰时不注意无菌操作等也增加了感染的机会。具体防治方法：严格遵守气管切开术操作规程及无菌原则。定期更换并消毒套管及吸痰一次更换一个吸痰管，注意无菌操作。严格执行探视制度，减少家属探视时间。病室定期消毒，防止交叉感染。手术切口勤换药。加强雾化吸入，防止痰液粘稠。注意气囊的开放，防止误吸。最好用持续声门下吸引及气囊上滞留物冲洗，防止VAP的发生。一旦有感染征象出现感染，应立即连续行痰涂片及痰液细菌学培养，选用有效抗菌素，加强支持疗法。本组病例中1例术后出现脱管的患者经抢救及时，患者低氧呼吸困难得到及时纠正，常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。本组病例中2例术后气管大出血的患者均抢救失败，死亡。气管切开术后出血分为早期出血和迟发性出血。早期出血多因手术时误伤甲状腺动脉，止血不彻底。而术后患者长期带金属气管套管，压迫、摩擦引发无名动脉损伤导致出血是术后迟发性出血的主要原因。预防应注意以下几点：气管切开部位一般选择第2、3气管软骨环进行，最低不超过第四气管软骨环。气管切开时止血要彻底，正确使用带气囊套管，防止导管位置不当而压迫刺激气管后壁，充气时要正好能密闭气管以不漏气为宜，及时更换套管，病情改善后尽早拔管。抢救时应先止血及保持呼吸道通畅，应先插入带气囊套管后行气囊充气加压，以达到止血和呼吸道通畅目的。同时快速补充血容量，以保证有效的血液循环。长期带管者必须（或定期）更换气管套管，以减少或避免发生气管大出血此种致死性并发症。本组共发生气管食管瘘2例，分别发生在带管10、13、17个月。2例均为鼻饲饮食，发现总有食物自气管套管内溢出或喷出，并引起患者呛咳，改变体位或少量注入食物均不能缓解，后经气管镜确诊为气管食管瘘。2例患者中1例为单纯疱疹病毒性脑炎，1例为脑卒中，病程逐渐发展为植物状态，考虑原因是由于气管切开术后长期卧床或被动体位，定时翻身，使得气管下端与气管后壁翻身摩擦，造成后壁慢性损伤。同时，患者体形较胖者，由于颈部短，插管后套管容易指向后方，其尖端与气管后壁反复摩擦，引起溃疡坏死，因此，插管时，一定要选择合适的气管套管，要掌握其在气管内的位置避免对气管后壁的直接损伤。每次翻身或者平时要注意头颈部与躯干部的垂直位置。吸痰时注意正确吸痰方法，减少对气管后壁的刺激与损伤。参考文献1中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）.中国危重病急救医学，2007,19:65-722方少样，周笑芬，方振红等.气管插管改气管切开及术后并发症的观察与护理. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2011,6（10:）：3王祥瑞，于布为.重症监测与治疗技术.北京：人民卫生出版社，2011:98.4Kim W H, Kim B H. Bilateral pneumothoraces, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy-A case reportJ. Korean journal of anesthesiology, 2012, 62(5): 488-492. 5唐建国，杨春辉，徐丹.经皮扩张气管切开术65例临床应用.中国急救复苏与灾害医学杂志，2010,5（9:）：6Delaney A, Bagshaw S M, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysisJ. Critical care, 2006, 10(2): R55. 7夏凯，王新志.导丝扩张钳法PDT在神经外科危重患者中的应用.中国医师进修杂志，2009,32（23）：72-73.8李秀英，刘云兰，王明义，等.PDT在神经外科机械通气患者中的应用.中国医师进修杂志，2007,30（12C）：47-49.作者单位：053000 河北省衡水市哈励逊临床医学院重症医学科（王会青1 亢宏山2 丁方3 刘亚晶4 刘淑红5 崔朝勃6）通讯作者：亢宏山