膀胱损伤的护理常规.doc

膀胱损伤护理常规（一） 定义 膀胱空虚时位于盆腔深处，不易受损伤，膀胱充盈时壁薄，延伸至下腹部，在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性 破坏、血尿外渗。（二） 临床表现1、休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛。2、腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张，压痛，反跳痛等腹膜炎体征。3、排尿困难，血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。4、尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。（三） 护理诊断/护理问题1、焦虑与恐惧与外伤打击、害怕手术和担心预后不良有关。2、组织灌注量改变与膀胱破裂、骨盆骨折损伤血管出血；尿外渗或腹膜炎有关。3、潜在并发症与感染有关。4、排尿异常与膀胱破裂不能贮存尿液有关。（四） 观察要点1、生命体征2、排尿情况3、腹部反应4、造瘘口皮肤情况（五） 护理措施1、非手术及术前护理（1）减轻焦虑和恐惧：心理护理：主动关心、帮助病人了解伤情，解释目前采用的治疗方法的可行性，消除病人及家属的顾虑，以取得配合。加强入院宣教和沟通：通过认真细致的工作态度、娴熟的技术取得病人及家属的信任，与病人及时沟通，尽量满足病人的合理要求，使病人的恐惧心理减轻甚至消失。 （2）病情观察： 严密观察潜在性损伤，了解受伤经过，评估有无合并其他脏器损伤。严密观察病人症状及体征的变化，做好抢救准备，配合医生作好各项实验室检查及B 超、X线、CT等检查。密切观察生命体征变化，注意皮肤色泽及肢体温度。若有休克发生在抗休克治疗的同时作好术前准备。 观察排尿异常情况，尿液量、色、质变化。必要时留置导尿管。密切观察下腹部疼痛、压痛、肌紧张，血尿及排尿困难及尿外渗情况。 （3）应急处理。 合并骨盆等损伤而致失血性休克时应积极抗休克治疗如输血、输液，镇痛等，并尽早使用广谱抗菌药及预防感染。 （4）留置导尿管、持续引流导尿 膀胱轻度损伤，如挫伤和膀胱造影仅见少量尿液外渗、症状较轻者，尤其是腹膜外膀胱破裂时，可从尿道插入导尿管，持续引流尿液1-2周，保持尿管通畅。腹膜内膀胱破裂者，若经留置尿管后症状缓解不明显甚至持续加重，应转为手术治疗。 （5）合理使用抗菌药预防感染。2、术后护理（1）密切观察病人生命体征：定时测呼吸、脉搏、血压，准确记录尿量，了解病人的病情变化。 （2）输液护理：根据病人内环境变化情况给予合理输液，必要时输血，维持有效循环血量，同时注意保持水、电解质及酸碱平衡。 （3）并发症的预防与护理 观察病人体温变化； 及时了解血、尿常规检查结果； 保持伤口清洁、干燥，注意观察引流物的量、色、性状及气味； 保持各引流管引流通畅。 若发现病人体温升高、伤口疼痛、引流管内容物及伤口渗出物为脓性、血白细胞计数和中性粒细胞比例上升，常提示有继发感染，应及时通知医师并遵医嘱应用抗菌类药物。 （4）排尿异常的护理 病人因膀胱破裂行手术修补后1周内不能自行排尿，需留置导尿或膀胱造瘘，对此类病人应加强导尿或膀胱造瘘的护理。 留置导尿管：定时观察，保持引流管通畅，防止逆行感染；定时清洁、消毒尿道外口；鼓励病人多饮水；遵医嘱8-10天后拔除导尿管。 膀胱造瘘管：定时观察，保持引流通畅；造瘘口周围定期换药；拔管时间一般为10天左右，但拔管前需先夹闭此管，观察病人排尿情况良好后再拔除膀胱造瘘管，拔管后造瘘口适当堵塞纱布并覆盖。 （六） 健康教育1、 心理指导 膀胱损伤患者由于对腹腔镜膀胱全切缺乏了解，过分注重手术预期效果的不确定性，对术后尿控功能的恢复缺乏信心，损伤后病人恐惧、焦虑，担心预后。针对这些心理特点，运用沟通技巧，从腹腔镜手术的微创优势入手，从生活上关心、照顾病人，满足基本生活护理，使其感到舒适。整理向患者做好安慰解释工作，争取患者的主动配合以及增强战胜疾病的信心。2、健康指导（1）膀胱全切患者应教会病人及家嘱护理造瘘口的方法。尿兜的保养：每日清水洗净（必要时可用煮沸法消毒， 水开后再将尿兜放入煮沸5分钟。）晾干备用。5个月10个月每周更换2次尿袋，10个月以后每周更换一次。造口周围皮肤可用清水或生理盐水干净软布擦洗，涂氧化锌软膏，保护皮肤防止皮炎及擦伤。（2）按医嘱定时、定量服用抗生素及化疗药。（3）腺性膀胱炎行电切的患者，嘱患者按时医嘱定时进行膀胱灌注，多饮水，不要经常憋尿。尿急、尿频等及症状须过一段较长时间才能恢复。3、出院指导（1）对患者进行生活指导，告诉患者要在心理上接受尿袋这一事实，不要心理上给自己增加压力，在生活上适应再从心理上培养自信心，带尿袋只是一种排尿方式的改变。（2）注意休息，适当锻炼，劳逸结合，保持生活规律，戒烟、少饮酒，多加强营养，每日进食足够的热量、蛋白质、维生素多吃肉类、蔬菜、水果。4、健康促进（1）三个月门诊复查，定期作检查，尤其注意有无血尿，若出现血尿，应及时到医院就诊。（2）行经尿道膀胱肿瘤电切的患者按时到门诊接受化疗。