《创伤病人的护理》ppt课件.ppt

F 1 创伤病人的护理NursingofPatientswithTrauma 一 多发伤病人的护理NursingofPatientswithMultipleinjury F 3 2001年9月11日 美国纽约遭恐怖袭击 人员伤亡惨重 F 4 2004年12月26日 印尼海啸造成约30万人伤亡 F 5 2008年 我国遭遇百年不遇的罕见雪灾 F 6 2008年5月12日 汶川8 0级特大地震造成了巨大的人员伤亡 F 7 F 8 F 9 多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤 伤情重 治疗难度大 病死率也较高 急救护理工作往往 时间就是生命 必须迅速 准确 有效 及时解除威胁患者生命的症状来有效救治多发伤患者 从而降低伤后的病死率和伤残率 达到提高多发伤患者救治水平的最终结局 F 10 多发伤一体化急救模式 绿色通道 F 11 院前急救Prehospitalcare 院前急救基本原则 先抢救生命 后保护功能 先重后轻 先急后缓 F 12 院前急救PrehospitalCare 院前急救的主要内容 1脱离危险环境 2如创伤患者的呼吸心跳停止 立即行心肺复苏 3解除呼吸道梗阻 F 13 院前急救的主要内容 4处理活动性出血 5处理创伤性气胸 6抗休克 F 14 院前急救的主要内容 7伤口处理 8有效固定 9保存好离断肢体 10现场观察 F 15 预见性思维在严重多发伤患者的院前急救护理井冈山医专学报2009年3月第16卷第2期 1 在现场和途中不可一味地按急诊科常规护理程序护理 而应在到达现场中以最短的时间通过外观预见性判断病情 2 多发伤病人病情复杂 护士必须有敏锐的观察能力 保持清醒的头脑 根据评估 预见性决定建立循环或维持气道通畅或止血 根据病情而定处理程序 确保护理工作的针对性 准确性 3 多发伤病人的病情变化快 护士不能单纯被动执行医嘱 而应有预见性地提醒医生 预见病情的发展变化 预见性护理要求护理人员有扎实的理论基础及丰富的临床经验 娴熟的急救技能 果断的处事能力 敏锐的洞察力 F 16 转运途中救护TransportCare 1运送条件要求2伤员体位3搬运方法4转送过程中应注意5观察病情 F 17 急救室救护EmergencyDepartmentCare VIPCOIN计划Ventilation 维持气道通畅 加强气道管理Iufusion 快速输液抗休克Pulsation 指心泵功能监测Controlbleeding 紧急控制出血Operation 救命手术 确定性手术Intensivecareunit 加强医疗Nurse 护理 F 18 F 19 多发伤抢救易犯的错误 1 休克早期诊断及抢救中存在的问题 以血压判断休克 而不是微循环灌注 不考虑机体代偿因素和伤前血压 多发伤复杂因素 不动态观测 单以一次血压判断 休克早期补液 输血速度太慢 输液成分不妥 不补胶体补晶体 休克代偿期未及时纠正 搬动过多 检查时间太长 宜开展床边检查 F 20 2 严重颅脑损伤掩盖了其它合并伤严重颅脑损伤Cushing s反应掩盖了内出血表现 病人昏迷掩盖了腹膜炎体征或脊柱骨折 截瘫和一些骨折 3 对多发伤伴有胸外伤 血气胸处理不及时主要原因是在低氧血症基础上 同时合并胸外伤 死亡率高达71 1 应抓主要矛盾 注意抢救程序 心胸 腹 脑 泌尿 四肢损伤 F 21 4 对心脏损伤不能及时手术或不能及时发现 明显的外在穿通伤 诊断明确 宜急诊紧急开胸 闭合性或内在性穿透伤 不易确诊 病人也不好搬动 如怀疑心包填塞 宜尽早心包穿刺确诊 缓解心包填塞之患 为即刻手术作准备 由于大多数心脏损伤病人多死于院前 如能到医院 应尽全力抢救 F 22 5 多发伤的漏诊易漏诊部位 胸腔和腹膜后损伤 脑外伤 空腔脏器穿孔 膈疝 十二指肠腹膜穿孔 输尿管断裂 无移位的骨折 6 对腹穿结果判断有误主要是骨盆骨折穿入血肿腔 假阳性 空腔脏器穿孔 少量消化道液 假阴性 F 23 7 多发伤合并内脏大出血早期处理存在的问题出血量大且迅速是难以抢救的伤情 如诊断抢救稍有怠慢 很快因出血性休克死亡 8 对严重性低氧血症估计不足严重多发伤发生低氧血症高达90 尤其合并脑外伤 胸外伤伴休克者 如发生呼吸衰竭 应及早行人工辅助呼吸 纠正呼衰 临床监测动脉血氧浓度 二 腹部创伤病人的护理NursingofPatientswithAbdominalinjury F 25 腹部创伤在平时和战时都比较多见 平时发病率仅次于头 胸部而占第三位 腹部创伤的伤情轻重不等 主要取决于是否合并内脏损伤 有内脏损伤者病情严重 死亡率可高达10 以上 合并头 胸部创伤时病情更为危重 因此对腹部创伤必须尽早诊断 及时治疗 F 26 救治原则 腹部创伤应在较短时间内争取手术探查 以处理破裂的内脏出血 修补损伤的脏器 引流腹腔控制感染等 对伤后24 48小时就诊 无明显腹膜炎征象或内脏损伤症状 或原有的腹膜炎已有局限趋势者 应在严密观察下先用非手术治疗 并作好急救处理和术前准备 F 27 非手术治疗 适应证 通过检查 一时不能确定有无内脏损伤者 诊断已明确 为轻度的单纯实质性脏器损伤 生命体征稳定或仅轻度变化 对于这些病例 在进行非手术治疗的同时 应进行严密的病情观察 F 28 严密观察 每15 30分钟测定一次呼吸 脉率和血压 腹部体征检查 每半小时进行一次 注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变 每30 60分钟检查一次血常规 了解红细胞数 血红蛋白 血细胞比容和白细胞计数的变化 每30 60分钟作一次B超扫查 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 或进行CT 血管造影等检查 F 29 重要数据 腹腔积血50ml 腹腔镜检查可有阳性发现 腹腔积血 100ml 诊断性腹穿可阳性 腹腔积液 1000ml 腹部叩诊可有移动性浊音 腹腔内气体 50ml X线片可阳性 出血量 1ml min 放射性核素扫描可阳性 诊断性腹穿阳性率可达90 抽出 0 1ml不凝血即阳性 B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90 1cm液平段 腹腔积液500ml F 30 观察时做到 禁食 以防胃肠穿孔而加重腹腔污染 禁动 不随意搬动病人 以免加重病情 禁用止痛剂 以免掩盖伤情 F 31 非手术治疗措施 全身检查 判断有无腹腔内脏创伤和其他部位多发伤 并紧急处理危及生命的合并伤 维持呼吸循环功能 输血补液 防治休克 应用广谱抗生素 防治腹腔感染 禁食 胃肠减压 留置尿管 记录尿量 每15分钟测量生命体征一次 进行比较分析 诊断未明确前不能使用止痛剂 尽快完成术前准备 营养支持 F 32 手术治疗 适应征 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者 经观察仍不能排除腹内脏器损伤 F 33 救治顺序和原则 首先处理对生命威胁最大的损伤 呼吸困难 开放性气胸 明显的大出血 实质脏器损伤 空腔脏器损伤 对实质脏器损伤 失血性休克 应在抗休克的同时进行手术 在感染 空腔脏器的损伤 应最好在休克纠正以后再进行手术 F 34 术后护理 1 术后体位2 生命体征的观察3 观察出血 肠瘘 胆瘘情况4 观察肠蠕动恢复情况5 保持输液通畅 维持营养及水 电解质平衡6 引流的监护7 镇静止痛8 预防感染9 密切观察全身情况 防止并发症 F 35 对腹部创伤 应准循 发现危重情况 如窒息 大出血等 须立即抢救 不应单纯为了检查而耽误抢救时机 检查步骤尽量简捷 询问病史和体格检查可以同时进行 检查动作必须谨慎轻巧 切勿在检查中加重损伤 重视症状明显的部位 同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤 一时难以诊断清楚的损伤 应在对症处理过程中密切观察 争取及早诊断 F 36 腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用中华护理杂志2000年5月第35卷第5期 F 37 F 38 腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义 系统 增强了护理工作的主动性及时做好术前准备 为病人争取抢救时机分清轻重缓急 加强重症病人的监测指标量化 能反映质的程度变化 F 39 脾破裂splenicrupture F 40 一 病理 1 脾脏是腹部内脏最易受损的器官 其发病率占各种腹部损伤的40 50 有慢性病理改变的脾脏更易破裂 2 分型 中央型破裂 破在脾实质深部被膜下破裂 破在脾实质周边部真性破裂 脾脏被膜与实质同时破裂 85 延迟性破裂 有些假性破裂 特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下 可以突然转为真性破裂 常发生在外伤后1 2周 F 41 二 诊断 1 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史 2 内出血征象 眩晕 口渴 面色苍白 心悸 脉搏细速 呼吸急促 冷汗 血压下降 神志不清等症状 3 腹膜刺激征 4 腹胀 移动性浊音 腹穿 5 Hb Ht RBC持续下降 WBC升高 6 X线检查 可见脾区阴影增大 脾脏轮廓阴影模糊 7 B超检查 可见脾脏破裂的范围及大小 脾包膜下血肿及腹腔内有无积血 积液 8 CT 对脾实质损伤或包膜下血肿的诊断准确性很高 F 42 三 治疗 救治原则 抢救生命 抗休克 绝大多数脾破裂者一经确诊 需在抗休克同时立即手术 1 脾切除术 出血多 可以先控制出血后再进行脾切除术 2 脾部分切除术 考虑脾免疫因素 3 脾修补术 也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口4 脾切除 自体脾移植术 非手术治疗仅适用于脾裂伤较表浅 无休克 无其他腹腔脏器合并伤 输液后血流动力学及生命体征稳定者 F 43 四 急救护理措施 1 抢救生命2 抗休克3 禁食 胃肠减压 吸氧 镇静止痛等4 防治感染5 严密观察病情变化6 作好紧急手术的术前准备 F 44 肝破裂ruptureofliver hepatorrhexis F 45 一 病理 肝破裂在各种腹部损伤中约占15 20 肝硬化等慢性病变时发病率较高 右肝破裂较左肝为多 肝外伤的病理分类 肝破裂 真性破裂 肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿 实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤 易发展为继发性肝脓肿肝被膜下破裂 也有转为真性破裂的可能 F 46 二 诊断 1 同脾破裂 但受伤部位在右侧 2 内出血 失血性休克的表现 3 伴有较大肝内胆管断裂有胆汁 血液进入腹腔时 可引起剧烈腹痛和明显腹膜刺激征 4 腹胀 移动性浊音 腹穿 5 Hb Ht RBC持续下降 6 B超检查对中心型或包膜下肝破裂意义很大 7 X线检查可见右膈肌升高 活动受限 8 CT检查有助于肝破裂的诊断 F 47 三 手术治疗 原则 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅的引流 1 暂时控制出血 尽快查明伤情 2 清创彻底止血 消除胆汁溢漏 3 建立通畅的引流 F 48 四 非手术治疗 非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚 能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查 血液动力学稳定 收缩压在90mmHg以上 脉率低于100次 分 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 级 未发现其他内脏合并伤 F 49 四 非手术治疗 非手术治疗成功的标准 经输液或输血300 500ml后 血压和脉率很快恢复正常 并保持稳定 反复B超检查证明肝损伤情况稳定 腹腔内积血量未增加或逐渐减少 F 50 五 急救护理措施 救治原则 抢救生命 防治休克 1 抢救生命2 防治休克3 缓解疼痛4 防治感染5 严密观察病情6 作好紧急手术的术前准备 F 51 F 52 胰腺损伤injuryofpancreas F 53 一 胰腺损伤的病生理 占腹部损伤的1 2 损伤的原因 往往是由于车把 汽车方向盘等撞击上腹部所致 另外多发生于上腹部严重挤压伤 车祸 高空坠落 爆震 斗殴所造成 常并发大出血 胰腺脓肿 胰瘘 胰腺损伤的死亡率高达35 F 54 二 诊断 1 损伤部位 上腹部 2 内出血征象 3 急性胰腺源性腹膜炎表现 4 淀粉酶升高 腹腔穿刺液中血清淀粉酶水平升高及尿淀粉酶升高 5 腹部X线 可显示腹膜后肿块 十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位 6 B超 胰腺回声不匀和胰腺周围积血 积液 7 CT 显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血 积液 8 ERCP 内镜逆行胰管造影 确诊率可达100 9 剖腹探查是最简单的早期诊断方法 F 55 三 治疗原则 原则 彻底止血 处理合并的脏器伤 切除失活的胰腺组织和充分引流 值得指出 对合并多脏器损伤的手术步骤 胰腺损伤应放在最后处理 胰床引流乃是最重要的措施 F 56 四 急救护理措施 救治原则 抢救生命 抗休克 1 抢救生命2 抗休克3 禁食 胃肠减压 吸氧 镇静止痛等4 防治感染5 严密观察病情变化6 作好紧急手术的术前准备 F 57 小肠破裂ruptureofsmallintestine F 58 一 临床表现及诊断 各种外力作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂 临床表现主要有腹痛 腹胀 腹膜炎 可伴有休克 1 腹部外伤史2 腹膜炎症状3 气腹征但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断 当裂口不大 或穿破后被食物渣 纤维蛋白素甚至突出粘膜所堵塞者 可能无弥漫性腹膜炎的症状 F 59 二 处理 应即刻手术 1 单纯修补术 破口小时 2 小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者 小肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者 F 60 三 急救护理措施 救治原则 抗休克 防治感染 现场救治 应正确处理外露肠管 院内急救1 体位2 禁食 持续胃肠减压3 防治感染4 维持水 电解质酸碱平衡5 严密观察病情变化6 作好紧急手术的术前准备 F 61 结肠破裂ruptureofcolon F 62 一 结肠破裂的特点 外力的作用致结肠穿孔称为结肠破裂 临床上主要表现为腹痛 腹胀及细菌性腹膜炎 结肠损伤发病率较小肠为低 但预后较小肠差 结肠壁薄 血液供应差 结肠内容物液体成分少而细菌含量多 故腹膜炎出现得较晚 但较严重 一部分结肠位于腹膜后 受伤后容易漏诊 常常导致严重的腹膜后感染 F 63 二 临床表现及诊断 1 腹部外伤史 2 严重的腹膜炎症状 因结肠内容物液体成分少而细菌含量多 3 严重的腹膜后感染 4 可伴有休克表现 5 腹腔穿刺阳性 腹部 线检查可见气腹征 F 64 三 治疗 1 一期修补 裂口小 腹膜污染轻 全身情况良好 2 一期切除吻合术 同上 主要限于右半结肠 3 肠造口 肠外置或一期切除吻合或修补 近侧行造口术 3 4周后再关闭造口 F 65 四 急救护理措施 救治原则 防治休克与感染 尽早手术治疗 1 体位2 禁食 持续胃肠减压3 防治休克4 维持水 电解质和营养平衡5 防治感染6 严密观察病情变化7 作好紧急手术的术前准备 F 66 谢谢 F 67 抗休克裤 同时具有固定与控制出血的作用适应症控制下肢出血骨盆腔或下肢骨折出血性或低血容量性休克且收缩压小于80 90mmHg时