《侵权责任法》解析与医疗事故防范PPT课件.ppt

医学课件 1 侵权责任法 解析 大冶市第二人民医院医务科 医学课件 2 侵权责任法 中华人民共和国主席令第二十一号 中华人民共和国侵权责任法 已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于 年 月 日通过 现予公布 自 年 月 日起施行 中华人民共和国主席胡锦涛 年 月 日 医学课件 3 侵权责任法 中华人民共和国侵权责任法 共十二章92条 其中第七章 医疗损害责任 共十一个条款 有实际意义的十条 十一条中涉及到知情同意的有二条 涉及到病历管理的有三条 其中对赔偿原则 医方需履行的义务 病历管理 复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定 医疗损害责任 这十一个条规定相互间既有联系又有区别 虽有不尽人意之处 但是与现行的法律法规并不矛盾 是相关法律的延伸及深化 我们应当将其与相关法律法规 部门规章的规定联系起来看 正确理解 医学课件 4 侵权责任法 2010年6月29日上午卫生部召开全国卫生系统实施 侵权责任法 电话电视会议 医管司张宗久司长主持会议 马晓伟副部长作了重要指示 要求各级卫生行政部门 医疗机构充分认识到 侵权责任法 的重要意义 特别是第七章 从医疗实际出发作出了明确的规定 并从立法理念 规范医疗行为 归责原则 保护医患双方合法权益四个方面进行了阐述 医学课件 5 侵权责任法 马晓伟部长分析了当前医疗形势 要求加强诊疗规范 指南的学习 落实医院投诉管理办法 妥善处理医疗纠纷 落实医疗纠纷人民调解工作 创建平安医院 加强与媒体的监督与沟通 医疗事故技术鉴定与 侵权责任法 要紧密联系起来 要求各级医疗机构必须统一思想 加强 侵权责任法 的学习正确理解 提出七点要求 医学课件 6 侵权责任法 1 认真组织学习 侵权责任法 2 加强医疗质量控制与管理 落实医院管理的核心制度 3 加快公立医院的改革 提高医院的医疗水平 4 抓住机遇 乘势而上 全面落实医疗纠纷人民调解机制 5 加快建立健全医疗保险 医疗纠纷 制度 6 确实做好医疗事故技术鉴定工作 7 创建平安医院 建立健全医疗事故防范体系 医学课件 7 侵权责任法 第七章医疗损害责任 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 医学课件 8 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 医学课件 9 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 第五十九条因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 医学课件 10 第六十条患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 医学课件 11 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 医学课件 12 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护 干扰医疗秩序 妨害医务人员工作 生活的 应当依法承担法律责任 医学课件 13 侵权责任法 与医疗事故防范 大冶市第二人民医院医务科 医学课件 14 通过学习 侵权责任法 应明确的内容 一 明确三种情形过错原则二 明确四个方面赔偿原则三 明确三种情形不予赔偿的原则四 明确医方需履行的告知义务五 明确紧急情况下医方需履行救治义务六 药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷赔偿七 明确病历管理 复制原则八 明确医方保密义务九 明确医方不得过度检查十 再次重申了医务人员合法权益受法律保护 医学课件 15 侵权责任法 一 明确了三种情形过错原则 第58条 患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 医学课件 16 侵权责任法 医疗损害责任是侵权责任的一种类型 确定医疗损害责任的首要问题 就是确定医疗损害责任适用何种归责原则 医疗损害责任应当适用过错责任原则 其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任 在过错责任原则情况下 侵权责任构成是四个要件 损害事实 违法行为 因果关系 主观过错 总体上 四个要件的举证责任由原告人承担 即 谁主张 谁举证 医学课件 17 侵权责任法 有专家学者将医疗损害责任分为 违反告知义务适用过错推定责任原则 医疗技术损害责任适用归责原则适用有条件的过错推定原则 医院等级 医疗产品损害责任适用归责原则适用无过错责任原则 医学课件 18 侵权责任法 所谓过错 过错的基本形式是故意和过失 比较各国的司法实践 大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失 即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较 进而认定行为人有无过失 也就是说 若一个标准置身于行为人当时的环境中 不会象本行为人那样行为 则本行为人就存在过失 可见 客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性 胡晓翔 中国卫生法学会理事 医学课件 19 侵权责任法 过失 的定义 辞海 解释 应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果 因为疏忽大意而没有预见或虽已预见 但是轻信能够避免 以致发生了危害后果的 叫过失 因而构成犯罪的 是过失犯罪 过失犯罪 法律有规定的才负刑事责任 现代汉语词典 解释 因疏忽而犯的错误 医疗过失行为 即 医护人员在诊疗护理过程中应当预见自己的行为 正常医疗行为除外如 手术 有创检查治疗 合理的药物治疗 可能发生危害患者的结果 因为主观上的疏忽大意而没有预见或虽已预见 但是未采取防范措施 轻信能够避免 以致发生了不良后果 医学课件 20 侵权责任法 推定过错原则 应严格设定前提 侵权责任法 设定的前提既有原则性的 也有具体的内容 58条 一 就是原则性的 本条款涉及的范围较广 其实与 医疗事故处理条例 第二条是相同的 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 然而卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范究竟有多少 几乎无人讲清 480多部 医学课件 21 侵权责任法 其实58条 二 三 所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定 为什么单独列举出来 因为这是一个普遍存在的问题 在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实 客观上讲 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 伪造 篡改或者销毁病历资料 为的是什么 无非是掩盖事件真相 医学课件 22 例一疑肠道肿瘤作肠镜特检 主刀资格合格 术前准备充分 操作严格按标准程序 术前主刀的助手 无证 告知病情 检查目的和风险 包括穿孔并发症 防范措施等及书面同意书 但术中因病变导致肠壁变薄发生穿孔 有损害 有过错 主刀未亲自对患者告知 医学课件 23 例二某患儿住院十天 病情复杂 且危重 诊断未确定 医治无效死亡 有损害10天内没有一次科内 院内会诊讨论记录 没有一次疑难危重病讨论记录 违反核心制度 或缺主任查房 违反三级查房制度 医学课件 24 例三一患者疑颅内感染 临床上有轻中度颅压增高表现 电解质检查发现血钠115mmol l 检验科及时报告病房医师 而医师未按 应答标准 作出解释或复查或处理 没有记录能证明 报告后3小时 患者因呼吸又突然停止死亡 有违反制度 临床危急值应答制度 有 死亡 损害 有过错推定 医学课件 25 若医方举证 死亡损害与违反制度之间无必然因果关系 有颅压增高 脱水剂使用规范 按制度查房 病情尚稳定 有记录 没有严重颅压增高表现 关键是死亡抢救中 在气管插管时从气管内吸出食物残渣 吸入呕吐物窒息导致死亡 有抢救病史记录 医学课件 26 例四心肺复苏术没有打开气道之类的记录例五抢救休克中没有用氧之类的记录 医学课件 27 侵权责任法 侵权责任法 虽然在形式上没有明确举证责任倒置 但是患者有损害 医疗机构只要存在第58条所列举的三种情形 既推定医疗机构有过错 显然举证责任倒置没有被废止 那么医疗机构就要举证自己不存在过错 或者需举证存在的过错与患者 伤害后果 之间不存在因果关系 本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿 但是根据我国现行司法实践 过错赔偿原则 实际上为赔偿打下了伏笔 医学课件 28 侵权责任法 二 明确了四个方面赔偿原则 过错赔偿第54条规定 患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任 根据第54条的规定 那么第58条所列举的三种情形加第59条的规定内容就列入赔偿的范畴 除非医疗机构能够举证自己的过错与患者 损害后果 之间没有因果关系 医学课件 29 侵权责任法 然而医学上的因果关系有时是很难区分的一种因果关系 一般情况下 规范的医疗行为会有一个较好的医疗后果 具有普遍意义 但是并非所有规范的医疗行为都会有满意的效果 矛盾的特殊性 我们不仅需要研究普遍意义的因果关系 也要研究特殊意义的因果关系 医学课件 30 侵权责任法 违反医疗规范过失行为的三种后果 1 直接导致患者的损害后果 2 间接导致患者损害后果的发生 3 也可能根本就与患者的损害后果无因果关系 从而产生三种法律后果 构成医疗事故 后果须达到 分级标准 所规定的等级 可能构成医疗事故 不构成医疗事故 规范的医疗行为 但是疗效不满意则是天天都发生的 原因也是多方面的 医学课件 31 侵权责任法 在医疗事故技术鉴定实践中因误诊导致的争议 虽然没有进行统计 但占据了很大的比例 不规范的诊疗行为可能导致误诊 例如一患者上呼吸道感染 咯血 接诊医师没有进一步排查 仅凭经验认为是老慢支 进行抗感染治疗无好转 三个月后被查出系肺癌 患者认为延误了所谓 最佳 治疗时机 损害后果 应当由医疗机构承担 如果该接诊医师规范了诊疗行为 该做的检查做了 仍然不能确诊患者是肺癌 继续按照抗感染治疗 所谓的 损害后果 究竟应当谁来承担 客观上讲规范的诊疗行为也不能杜绝误诊的发生 医学课件 32 侵权责任法 误诊是否就等同于过失 误诊是否就一定导致 损害后果 的发生 不能一概而论 应当具体问题具体分析 一般来讲这种所谓的 损害后果 是患者自身存在的 只不过是早发现迟发现而已 侵权责任法 颁布后 告诫广大医务人员应当做的基本检查一定要做 有意义可选择的检查在知情同意的情况下做 不必要的检查千万别做 万万不可凭着老经验下诊断 医学课件 33 侵权责任法 三 明确了三种情形不予赔偿的原则第60条 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 一 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 二 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 三 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 医学课件 34 例二中心静脉置管时 导致动脉穿孔大出血死亡1 指征充分明确 无更为安全的替代检查方案2 操作者获该技术资格准入3 该技术有明确的操作规范 风险及防范措施4 操作时没有违反规范5 术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书6 发生损害后医方的抢救措施及时 正确7 上述医疗行为均有完整记录 证实无过错 无过错不承担责任根据这一过错责任原则 受害人应当举证证明医院有过错并且造成了其相应的损害后果 表明患方在医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加 医学课件 35 侵权责任法 医疗事故处理条例 第33条规定 下列情形之一的不属于医疗事故 1 紧急情况下抢救生命而采取紧急措施造成不良后果的 2 病情异常 体质特殊而发生的医疗意外 3 现有医学科学条件无法预料或防范的不良后果 医学课件 36 侵权责任法 4 无过错输血造成不良后果的 5 因患方延误诊疗导致不良后果的 6 因不可抗力造成不良后果的 医疗事故处理条例 第49条规定 不属于医疗事故的 医疗机构不承担赔偿责任 显然这一规定与 侵权责任法 规定相悖 当法规与法律相悖时 应当服从上位法 这是法律适用原则 医学课件 37 侵权责任法 患方不配合治疗 但是医方有过错 如何理解第60条中 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 患方不配合显然错不在医方 那么医疗机构的过错究竟在哪里 似乎很矛盾让人看不懂 其实这里又给医疗机构设了一个套 为第55条规定的实施打下伏笔 医学课件 38 侵权责任法告知与知情同意 四 明确了医方需履行的告知义务第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 本条款对实施手术 特殊检查 特殊治疗以及告知内容作出了明确规定 医学课件 39 侵权责任法告知与知情同意 知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一 其基本内容是 临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后 必须向病人提供包括诊断结论 治疗决策 病情预后及诊治费用等方面真实 充分的信息 尤其是诊疗方案的性质 作用 依据 损伤 风险 不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息 使病人或家属经深思熟虑自主作出选择 并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺 在得到患方明确承诺后 才可最终确定和实施由其确认的诊治方案 医学课件 40 侵权责任法告知与知情同意 医疗事故处理条例 第11条规定 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 医疗事故处理条例 中所述的 如实 至少包含 真实 和 完整 两层含义 医学课件 41 侵权责任法告知与知情同意 真实 的歧义不多容易做到 而如何落实告知的 完整 则是很难做到的 就必须事先明确一个范围 界限 否则 就必定会产生无谓的争端 任何手术 特殊检查 特殊治疗都具有一定的风险 不如实告知不行 一旦如实告知 患者就有可能放弃手术 检查和治疗 不可避免地对患者产生不利后果 因此告知的技巧 艺术显得极为重要 医学课件 42 侵权责任法告知与知情同意 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 医学课件 43 侵权责任法告知与知情同意 关于告知是一个非常复杂的问题 由于医患之间知识 信息不对称 明明白纸黑字写的很清楚 患方硬是说不懂 没有如实告知 告知不可能面面俱到 不面面俱到是不是就等于告知不详 这里提示我们在设计知情同意书时 文字及语言表述一定要通俗易懂 告知的时间一定要充分 必须取得其书面同意 在履行告知义务时 应当遵循保护性医疗原则 尽量避免对患者产生不利后果 医学课件 44 特别在手术 特检 特治 诊疗措施 前 医务人员应当向患者说明 替代医疗方案 这一点过去医患沟通内容中并未特别强调和指出 几个方案供病人选择 两害取其轻否则 患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机会为由提出诉讼 对医疗机构带来麻烦 医学课件 45 医患沟通的时机 患者住院期间 医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通 1 患者病情变化时 2 有创检查及有风险处置前 3 变更主要治疗方案时 4 特殊检查 贵重药品使用前 5 发生欠费且影响患者治疗时 6 危 急 重症患者疾病变化时 7 术前和术中改变术式时 8 麻醉前 应由麻醉师完成 9 输血或使用血液制品前 10 对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前 医学课件 46 侵权责任法告知与知情同意 例如 病危病重通知书特殊检查诊疗同意书术前同意书麻醉前同意书输血同意书授权委托书 医学课件 47 例一患者因冠状动脉狭窄安装支架后 医生对使用抗凝药物及定期测抗凝药物水平有关事项告知不清发生纠纷 例二骨折复位后 医生对适度运动和制动告知不清引发的纠纷 例三右乳癌 左乳包块 增厚片状结构 医师提出方案 化疗后手术切除 为防止癌细胞转移且两侧均行 腋窝淋巴结清扫 但该清扫手术并发症可能发生双臂淋巴水肿 术前该风险告知不清 尤其对左侧是否非作 淋巴清扫 使患者没有选择的机会 术后果真发生并发症 世界难题 很难治疗 结果导致双手几乎 残废 端盆水都困难 医学课件 48 侵权责任法告知与知情同意 因此 告知主体要合格 告知时间要充分 告知艺术要体现 告知记录要到位 只写 后果自负 等于没有告知 医生应写明 因为怀疑患者有可能是某某病变 建议采用某某检查或治疗 因患方拒绝 可能会影响疾病的明确诊断 延误治疗 由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果 患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果 刘三源 医学课件 49 侵权责任法告知与知情同意 我们以上仅从医疗机构及其医务人员必须履行的告知义务这个侧面来谈医患沟通问题 其实在诊疗活动中 所谓沟通不仅仅是医患沟通 还须加强医医之间 医护之间的沟通 以及科室之间 医院之间的沟通 将医患纠纷消灭在萌芽状态之中 医学课件 50 侵权责任法 五 明确了医方需履行救治义务第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 实际上赋予了医疗机构在紧急情况下 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 的权力 从另外一个侧面来讲 法律赋予了医疗具有强制力这一说 知情同意签字是必须履行的法定程序 但在紧急情况下医疗具有强制力 北京朝阳医院产妇事件 医学课件 51 2010年1月22日卫生部颁布的 病历书写基本规范 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 医学课件 52 解读 1 对 不能取得 而采取措施的根本含义是保护患者的生命权 什么是 不能取得 1 患者已不能自行决定 2 近亲属不在场又无法联系 3 患方拒绝抢救 书面签字 2 对 紧急情况 明确为 患者生命垂危 3 医方应制定采取自主医疗措施的申报程序 医学课件 53 例疑诊患儿有肠穿孔 建议剖肠探查 经沟通患方不同意 最后因肠穿孔致腹膜炎 虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻 又开第二刀 患方提出赔偿 医方认为因患方不配合导致该结果 不予赔偿 但患方指出住院一周 医方没有主任查房 未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等 这些错误也是导致延误诊断 没有充分理由说服患方配合诊疗 也应承担相应赔偿责任 医学课件 54 侵权责任法 什么为未尽应尽义务造成损害需赔偿 第57条规定 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 我们通常讲医务人员在诊疗活动中应当履行五项基本义务即 救治 检查 转移 告知 注意义务 这五项义务也是法定义务 其目的是为了确保患者的安全 医学课件 55 侵权责任法 如何界定当时的医疗水平相应的诊疗义务 在09年10月19日 侵权责任法 草案 中第57条规定 医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务 医务人员未尽到该项义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 判断医务人员注意义务时 应当适当考虑地区 医疗机构资质 医务人员资质等因素 医学课件 56 侵权责任法 就我国医疗水平而言 大体分为几个层次 北京 上海为第一层次 武汉 广州 南京 成都等中心城市为第二层次 内地省会城市为第三层次 还有第四 第五 第六等层次 医疗水平发展的不均衡 最终体现在医生的诊疗水平上 就本地区各级各类医疗机构医疗水平来讲 也是很难用一把尺子来衡量 因此在界定当时的医疗水平相应的诊疗义务时就需要根据同级 医院级别 同等 医生职称 同地区的原则来衡量 医学课件 57 侵权责任法 那么如何认定当时的医疗水平相应的诊疗义务 就本地区医疗机构而言 省人民医院 医科大学附院代表了综合性医院最高医疗水平 省 市中医 妇幼 儿童 口腔等专科医院又代表了专科医院最高医疗水平 对他们应当履行的相应的诊疗义务就应当采用中等偏上的原则 而对于基层一级医疗机构医疗水平的要求 应当采取中等偏下的原则 但是即使是一级医疗机构 发达地区与欠发达地区的设备 人员 技术相距甚远 如何判断 头痛 医学课件 58 侵权责任法 基本标准 国家卫生部颁布的 临床技术操作规范 省级卫生行政部门颁布的 三基 训练指南则是各级各类医院及医护人员在临床工作中必须遵循的原则 这就是判断当时的医疗水平相应的诊疗义务 因此加强规范学习是非常必要的 医学课件 59 侵权责任法 卫生部近年发布了系列技术准入文件 将医疗技术分为一 二 三类技术 其中二类技术必须由省级卫生行政部门批准 三类技术由国家卫生部审批 一般来讲 基层一级医疗机构只能开展一类诊疗技术 但是 经济发达地区许多乡镇卫生院 卫生服务中心 早已开展二类以上诊疗技术 开展二类技术一是要有合格的设备 二是要有相应技术职称的医师 三是要有合法的资质 如果按照卫生部部门规章的规定来讲 一级医疗机构开展二类以上技术即违反部门规章 医学课件 60 侵权责任法 根据 侵权责任法 58条规定 违反部门规定则推定医疗机构存在过错 那么我们已经开展了二类诊疗技术的单位怎么办 应当主动向省级卫生行政部门申请 要求按照老人老办法的原则 作为历史遗留问题办理 即规范未颁布前医疗机构就开展的诊疗项目 应当规范其诊疗行为 符合条件的 允许其存在 取得开展该项目的合法资质 医学课件 61 侵权责任法 我们来了解一个案例 如何正确理解医疗机构的诊疗科目 在卫生监督所执法检查时 经常给基层医疗机构发出违规的整改意见 如 某基层医院没有妇产科计划生育四项手术证书 接诊了一位因胃部不适年青女性患者 接诊医师怀疑其可能系宫外孕 开具了HCG检查 结果表明患者系早早孕 患者要求做人流 该院接诊医师将其转至具有合法资质的医院 卫监所认为该院超范围执业 要求其整改 该院不能理解也无抗辩理由 其实该院诊疗行为是符合规范流程的 卫监所执法有误 首先医疗机构不得拒诊 怀疑患者早早孕是接诊医师必须履行的注意义务 进行HCG检查 医学课件 62 侵权责任法 是进行鉴别诊断 因为宫外孕的临床症状伴有呕吐 万一是宫外孕不及时处置患者将会发生医疗意外甚至死亡 因此接诊医师开具该项检查是非常必要的 医方履行了检查义务 接诊医师及时将患者转至具有人流合法资质的医疗机构进行手术 履行了转移义务 是对患者负责的表现 因此医方不存在超范围执业的问题 特别需要提醒的是不要将看不了的病人放在自己手上 及时履行转移义务 反之该院如果对患者实施了人流手术 则系超范围执业 存在过错 告诫大家不要开展执业范围以外的诊疗科目 医学课件 63 侵权责任法 六 药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害需赔偿的 可由生产 提供者承担 第59条 因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 医学课件 64 侵权责任法 产品质量法 30条规定 销售者不能指明缺陷产品的供货者的 销售者应当承担赔偿责任 民法通则 所规定的 产品质量不合格 即为有过错 因此产品缺陷致害是一种过错归责 无论产品生产者 销售者主观上有无过错 只要产品存在缺陷致使患者伤害后果 均不能免责 刑法 145条规定对生产不合格医疗产品对人体健康造成严重危害的承担刑事责任 医学课件 65 侵权责任法 产品质量法 第四十一条因产品存在缺陷造成他人损害的 生产者应当承担侵权责任 第四十二条因销售者的过错使产品存在缺陷 造成他人损害的 销售者应当承担侵权责任 销售者不能指明缺陷产品的生产者也不能指明缺陷产品的供货者的 销售者应当承担侵权责任 第四十三条因产品存在缺陷造成损害的 被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿 也可以向产品的销售者请求赔偿 产品缺陷由生产者造成的 销售者赔偿后 有权向生产者追偿 因销售者的过错使产品存在缺陷的 生产者赔偿后 有权向销售者追偿 第四十七条明知产品存在缺陷仍然生产 销售 造成他人死亡或者健康严重损害的 被侵权人有权请求相应的惩罚性赔偿 医学课件 66 侵权责任法 纵观 侵权责任法 与 产品质量法 相互之间是不矛盾的 我国 产品质量法 对产品的生产者 销售者分别规定了不同的归责原则 对于生产者实行的是严格责任原则 而对销售者实行的是过错推定责任 这是我国司法实践中对产品责任归责原则科学的规定 医学课件 67 侵权责任法 严格责任 即仍然允许加害人提出特定的抗辩理由以求免责 严格责任保持了法律责任的惩罚 教育功能 同时也及时弥补了受害人的损失 在受害人与加害人之间合理分配损害责任 过错推定责任为客观归责 一旦被告的行为或物件致人损害 即被确定要承担责任 并且承担举证责任 医学课件 68 侵权责任法 医疗纠纷中最为常见的是患者骨折后使用钢板钉子固定 因钢板 钉子断裂 骨折不愈合 或者畸形愈合 最终伤残 我们如何厘清责任 首先钢板生产厂商应当对钢板生产资质 产品质量举证 如果因产品质量不合格 国家标准 行业标准 导致钢板断裂 生产厂商应当承担全部责任 医疗机构应当对产品来源 钢板及钉子的选择 以及是否对患者应尽的告知进行举证 医学课件 69 侵权责任法 如果产品不存在质量上的缺陷 而医方对钢板 钉子 型号 选择不当 应当告知而未告知 医疗机构应当承担主要责任 如果因产品质量存在缺陷 医疗机构选择不当 告知不全导致钢板断裂 钢板生产厂商医疗机构应当共同承担责任 医学课件 70 侵权责任法 如果因产品质量存在缺陷 医疗机构对钢板及钉子 型号 选择正确 并且告知详尽 而患者未按医嘱过早下床 负重等导致钢板断裂 生产厂商与患者应当分别承担相应的责任 医学课件 71 侵权责任法 在使用血液制品致患者感染病毒后 先推定血液制品生产销售商或者医院的过错 举证责任由血液制品生产 销售商或者医院来承担 如果生产厂商无法举出抗辩理由 应当承担全部责任 医疗机构同样如果无法举出抗辩理由 也应当承担相应的责任 医疗机构抗辩理由充分 且血液制品已经办理了保险 医疗机构可以免责 医学课件 72 侵权责任法 因产品缺陷引发的纠纷 医疗机构是否赔偿 首先医药产品的来路要合法 医疗机构不得使用来路不明的药品 消毒药剂 医疗器械以及血液 这是医疗机构先行赔偿和向生产者追溯赔偿的前提 如果产品来路不明 医疗机构将承担赔偿责任 医学课件 73 侵权责任法 至于经国家有关部门批准生产的合格的药品 消毒药剂 医疗器械存在难于避免的缺陷是否也要赔偿值得商榷 正如是药三分毒这是人所皆知的道理 药品毒副作用是否属于产品缺陷 当然不是 笔者认为 因当今科学技术不能及 经国家有关部门批准生产的合格产品存在的缺陷 产品生产者 销售者可以免责 但是违反药物配伍禁忌导致的损害后果 医疗机构是不能免责的 医学课件 74 侵权责任法 七 明确了病历管理 复制原则 涉及到三个条款病历管理禁止性规定第58条 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 医疗机构病历管理规定 第五条 医疗机构应当严格病历管理 严禁任何人涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 医学课件 75 侵权责任法 医疗事故处理条例 第九条 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 有的并非是医疗机构故意为之 而是无法提供 原因是病历资料遗失 被盗 提醒医疗机构按规定妥善保存 在鉴定实践中患方往往将涂改病历等同于伪造篡改 笔者认为不能一概而论 医学课件 76 侵权责任法 所谓 涂改 病历有下列四种情形 病历写的不好 涂改后揉成一团 扔到废纸篓内被患者捡到后作为证据使用 病历书写时写错内容 随手涂改 为了应对病历检查进行涂改 为了掩盖真相进行涂改 对于以上四种情形要有针对性处置方案 医学课件 77 侵权责任法 涂改 是指在病历书写完成以后 为掩盖原病历的真实性而违背客观事实进行的涂改 其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益 对 伪造 隐匿 销毁 病历 法院只能推定责任方有过错 承担全责 然而在医疗事故技术鉴定过程中 医疗机构涂改病历屡见不鲜 为了应付鉴定 病历造假 冒充患者签字时有发生 尤其是术后围绕已知的病况写病程记录 但是缺少针对性的检查和疑难病例讨论内容 医学课件 78 侵权责任法 2 医方保管病历 患方可以复制客观病历第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 医学课件 79 侵权责任法 医疗事故处理条例 第十条规定 患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 医疗事故处理条例 所列举的均为客观病历 医学课件 80 侵权责任法 我们将 侵权责任法 和 条例 的规定做一比较 不难发现相互之间的规定是一致的 均允许患者复印复制客观病历资料 而病程记录系主观病历 不在患方可复印复制的范围 因此 医疗机构在日后的诉讼过程中 应当理直气壮地不提交主观病历 医学课件 81 侵权责任法 执业医师法 第37条规定 医师在执业活动中 违反本法规定 有下列情形之一隐匿 伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 医学课件 82 侵权责任法 由此可见 涂改 伪造 隐匿 销毁病历资料 无论是在法律法规的层面 还是在部门规章行政管理的层面均为禁止性规定 在司法实践中各级人民法院在审理医疗纠纷案件时 由于医疗机构未按照病历书写规范的规定 随意涂改病历被判败诉的案件请问少吗 必须加强法律意识 按照规范修改病历 养成良好的病历书写习惯 医学课件 83 侵权责任法 八 明确医方保密义务 第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 执业医师法 第22条规定 医师在执业活动中履行下列义务 三 关心 爱护 尊重患者 保护患者的隐私 医学课件 84 患者刘某 男 22岁 工人 在本厂医院被确认患有乙型肝炎后 他请医生不要将诊断结果告诉别人 因为 他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视 更担心相识不久的女朋友因此而与他中断恋爱关系 这位医生考虑再三 答应患者暂时不向他人透露 但要求患者抓紧治疗 注意休养 否则后果自负 医学课件 85 侵权责任法 九 明确了医方不得过度检查第63条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 草案第六十三条 医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为 不得采取过度检查等不必要的诊疗行为 医疗机构违反前款规定 应当退回不必要诊疗的费用 造成患者其它损害的 还应当承担赔偿责任 医学课件 86 侵权责任法 何为不必要的检查 医师在执业活动中必须履行法定的检查义务 一个患者从就诊 入院到出院须进行多次的检查 有的检查须重复做 这是为了考虑患者的安全 提高医疗质量 这里不排除有 大检查 的嫌疑 但对于界定不必要的检查 应当有一个前提 就是在 临床技术操作规范 以及卫生部颁布的临床路径规定的范围内进行检查 但不是机械的执行临床路径 在路径规定的基础上进行微调 同时应当注意本市卫生行政部门规定的同城互认 医学课件 87 侵权责任法 何为规范的检查 以腰椎间盘突出症临床为例 术前准备3 5天 1 必须的检查项目 1 血常规 尿常规 大便常规 2 肝肾功能 血电解质 血糖 3 凝血功能 4 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 5 胸片 心电图 6 腰椎正侧位及伸屈侧位片 CT和MRI 2 根据患者病情可选择 1 肺功能 超声心动图 老年人或既往有相关病史者 2 对于部分诊断不明确的患者 术前可能需要肌电图 诱发电位检查 椎间盘造影 小关节封闭 神经根封闭或硬膜外封闭以确诊 3 有相关疾病者必要时请相应科室会诊 医学课件 88 侵权责任法 十 再次重申了医务人员合法权益受法律保护第64条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护 干扰医疗秩序 妨害医务人员工作 生活的 应当依法承担法律责任 执业医师法 第21条医师在执业活动中享有下列权利 五 在执业活动中 人格尊严 人身安全不受侵犯 医学课件 89 侵权责任法 侵权责任法 第64条很好看 我想大家都清楚管看不管用 刑法 第六章 妨碍社会管理秩序罪 中第291 292 293条对在公共场所聚众斗殴 起哄 闹事造成公共场所秩序严重混乱的处于有期徒刑 拘役或者管制 医学课件 90 治安管理处罚法 中华人民共和国治安管理处罚法 第二十三条有下列行为之一的 处警告或者二百元以下罚款 情节较重的 处五日以上十日以下拘留 可以并处五百元以下罚款 一 扰乱机关 团体 企业 事业单位秩序 致使工作 生产 营业 医疗 教学 科研不能正常进行 尚未造成严重损失的 聚众实施前款行为的 对首要分子处十日以上十五日以下拘留 可以并处一千元以下罚款 医学课件 91 治安管理处罚法 中华人民共和国治安管理处罚法 第四十三条殴打他人的 或者故意伤害他人身体的 处五日以上十日以下拘留 并处二百元以上五百元以下罚款 我们是多灾多难医院 医院多次被不法分子严重扰乱 医院多次无法正常开展工作 又有几个不法分子受到法律制裁 医院的团结就是力量 寻找家的感觉 医学课件 92 医学课件 93 结束语 路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 谢谢大家