《产后出血的护理》ppt课件.ppt

2020 3 25 产后出血的护理 妇幼保健院 2020 3 25 一 定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血 是引起孕产妇死亡的首要原因 产后出血是分娩期的重要的并发症 也是导致孕妇死亡的重要原因 产后出血可发生在胎儿娩出后至胎盘娩出前 胎盘娩出后至产后2小时 产后2小时至24小时三个时期 多发生在前两期 2020 3 25 二 病因及诊断要点 一 宫缩乏力 1 临床表现1 胎盘娩出后阴道出血阵发性增多 子宫轮廓不清 软 按压宫底有大量血块排出 2 有时阴道出血不多 但血块大量积存于宫腔内 当产妇出现休克时已为时过晚 2 影响子宫收缩的因素 1 双胎 羊水过多 巨大儿 2 产程延长 滞产致孕妇衰竭 3 产程中过多使用镇静剂 麻醉剂 4 全身急慢性疾病 5 严重贫血 妊高征 子宫胎盘卒中 6 子宫发育不良 感染 畸形 肌瘤 7 膀胱过度充盈 2020 3 25 病因及诊断要点 二 胎盘因素1 胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟 已剥离的胎盘尚未娩出者 宫缩乏力 膀胱过度充盈 2 胎盘嵌顿 宫腔操作或宫缩剂使用不当 子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩 剥离的胎盘不能娩出 3 胎盘剥离不全 由于宫缩乏力 或胎儿娩出后过早过度挤压子宫 粗暴牵拉脐带 4 胎盘部分粘连 胎盘部分已剥离 部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血 常见于多次人流刮宫后 多产妇 5 胎盘部分植入 胎盘部分植入 另部分已与宫壁分离引起大出血 6 胎盘残留 胎盘娩出后多量流血 持续不止 检查胎盘有残缺 或副胎盘残留宫腔而致出血 2020 3 25 病因及诊断要点 三 软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血 子宫收缩好 胎盘胎膜完整 会阴 阴道或宫颈处有裂伤 并有活动性出血 1 产程进展过快 胎儿过大 有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血 2 宫口未开全 过早使用腹压致裂伤 3 保护会阴不当或助产手术操作不当 4 会阴切开过早致切口流血过多 会阴切口过小裂伤而出血 5 子宫破裂未及时发现而逐渐休克 2020 3 25 病因及诊断要点 五 凝血功能障碍产后出血 血不凝固可以由孕妇的出血性疾病所所致 也可由产科原因引起的凝血功能障碍 如 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎 妊娠高血压综合征等 四 剖宫产的出血问题1 除胎盘剥离出血外 尚有手术切口出血 麻醉等 产后出血危险性大 2 前置胎盘种植在子宫下段前壁 在此处切开子宫时易损伤胎盘 3 胎儿娩出后立即剥离胎盘 4 胎儿 胎盘娩出后 由于子宫下段菲薄 胎盘种植部位血管丰富 子宫缺乏有力的收缩 5 若羊水通过创面进人子宫血窦 发生急性DIC大出血 6 子宫切口损伤 7 切口位置过低或过高 切口弧度欠大 2020 3 25 三 产后出血量测量方法 一 常用的产后出血量测量方法 1 目测法 即肉眼估计法 凭经验 估计血量常是实际出血量的一半 2 面积法 浸湿两层敷料的面积来估算 如5 5cm2计血量2ml 10 10cm2计血量5ml 15 15cm2计血量10ml等 受敷料吸水量不同的影响 常常只做大概估计 3 容积法 使用弯盘 有刻度的积血器测量 较准确 4 称重法 出血量 ml 物品用后重量 物品用前重量 1 055 容积法 称重法出血量 ml 容积法测量出血量 物品用后重量 物品用前重量 1 05 二 测量出血量的注意事项 1 产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期 2 产后出血标准定为 500ml 然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚 出血量达200ml时 即应查找原因并积极处理 3 注意阴道出血的同时 注意会阴切开 剖宫产腹部切口 子宫切口出血量 纱布和敷料上吸附的血量 4 在阴道出血中 来势凶猛的出血固然危险 但小量持续不止的流血 即 细水长流 式出血的潜在危险更大 5 产后24小时内要密切观察有否宫腔积血 2020 3 25 四 预防措施 1 严密观察产程 应用产程图监测产程进展 及时发现引起产程延长的因素 及时转诊 2 严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机 并注意止血 3 正确应用宫缩剂预防产后出血 胎肩娩出后 子宫肌注射缩宫素20U 5 葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴 米索前列醇400 g嚼碎口服或肛门给药 4 胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤 缝合止血 5 掌握胎盘剥离征象 胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带 6 胎儿娩出后10 15分钟胎盘尚未娩出者 应查找原因及时处理 2020 3 25 四 预防措施 7 阴道助产常规检查软产道有无裂伤 8 胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性 可疑胎盘胎膜残留者 应及时清除 9 产后留产房观察产妇2小时 观察血压 脉搏 一般状况 阴道出血量和宫缩情况 鼓励产妇饮水 进食和排尿 新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩 10 准确收集并测量产后出血量 出血量达200ml以上时 应查找原因 及时处理 高度重视产后2小时内出血量 11 特别警惕识别失血性休克的征象 如心慌 脉搏快而细 头晕 面色苍白 皮肤湿冷等 早期发现早期处理 2020 3 25 五 处理原则 一 子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩1 宫缩剂 缩宫素10 20u肌注或加入滴管内 麦角0 2mg肌注 米索前列醇400 g嚼粹口服或肛门给药 3 按摩子宫 A 在腹部用一手至于宫体部 拇指在前壁 其余4指在后 均匀而有节律按摩子宫 B 一手在孕妇耻骨联合上缘按压下腹中部 将子宫上托 另一手握住宫体 使其高出盆腔 在子宫体部进行有节律的按摩子宫 图1 C 一手在子宫体部按摩宫体后壁 另一手握拳置阴道前穹隆挤压子宫前壁 两手相对紧压子宫并按摩 使其子宫收缩和压迫子宫内血窦 图2 1 双手子宫按摩法 2 腹部 阴道子宫按摩法 2020 3 25 五 处理原则 3 不能自解小便者 消毒导尿 4 子宫动脉结扎 髂内动脉栓塞 5 宫腔填塞纱条 或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号导尿管 起到填塞止血的作用 6出血仍不止 应行子宫次全切除 二 胎盘因素 原则是助娩胎盘1 明确胎盘是否剥离 如已剥离 可协助胎盘娩出 子宫动脉结扎图 2020 3 25 五 处理原则 2 经脐静脉推注生理盐水10 20ml 缩宫素20U 3 行手取胎盘术 人工剥离胎盘术 4 若为胎盘部分残留 可用手取出 必要时行刮宫术 防止子宫穿孔 5 若为植入性胎盘 切除植入部分 或行次全子宫切除术 切忌用手强行挖取 三 软产道裂伤缝合止血 四 凝血功能障碍原则是及时转诊 输新鲜全血 血小板及凝血因子 2020 3 25 六 产科失血性休克的急救 治疗 一 综合措施1 立即止血 2 关心 安慰 精神支持 3 体位 自体输血位 平卧位 下肢抬高20o 呼吸困难者 头肩亦抬高20o 4 呼吸支持 给氧 保证血液有足够携氧能力 5 建立2 3条静脉通道 安置尿管 二 补充血容量 疏通微循环 补充细胞外液1 原则 先多后少 先快后慢 先盐后糖 2 快速补充足够血容量 总量超过失血量2倍 A 首选平衡液 糖盐水 乳酸林格氏液 与细胞外液接近 B 血浆增容剂 右旋糖苷 706代血浆 可改善微循环 C 输血 补充失血量的1 3 2 3 2020 3 25 六 产科失血性休克的急救 治疗 全血 新鲜最好 含红细胞 白细胞 血小板 血浆 红细胞有携氧能力 血浆 FFP 扩充血容量的胶体溶液 含全部凝血因子 浓缩红细胞 只含红细胞 补充血液携氧能力输血速度 HCT 25 30 血小板 多用于凝血障碍 三 纠正酸中毒 轻度酸中毒不需处理 四 应用利尿剂 如血容量基本纠正 尿量少 25ml h 速尿 20 40mg 静滴 甘露醇 125 250ml 半小时内 静滴 2020 3 25 六 产科失血性休克的急救 治疗 五 应用心 血管活性药 严重休克 心肌缺氧 心功能不全 可用西地兰0 2 0 4mg P 120次 分 短时间应用血管收缩药物 升压 争取时间补充血容量 多巴胺 增加心排出量 减少外周阻力 微弱升压作用 扩张肾血管用法 5 20mg 静滴 麻黄碱 在估计扩容满意后使用 可以升高血压 用量半支 在血压恢复后立即停药 六 纳络酮的应用阿片肽强心 扩张冠脉 稳定细胞膜 维持血压用法 10 g 4mg kg静脉滴注效果好 安全而副作用少 休克早期应用更好 七 抗感染 2020 3 25 七 转诊 一 转诊指征1 对具有产后出血危险的孕妇 应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩 2 对产后出血产妇 积极进行紧急处理的同时尽速上转 3 产道裂伤 缝合有困难时 应用消毒纱布压迫后上转 4 如出现凝血障碍应立即上转 5 如手取胎盘困难 疑胎盘部分植入时 应填塞宫腔纱条后上转 2020 3 25 七 转诊 二 转诊过程的处理1 产妇取平卧位 注意保暖 避免剧烈振动 严密观察生命体征 2 保持输液通畅 给予宫缩剂及抗生素治疗 3 转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量 随时按摩子宫 及给予宫缩剂 4 转诊要一次到位 避免反复转诊延误抢救时机 5 医生护士全程陪同 2020 3 25 谢谢