药历书写规范.doc

药历书写规范第一章 基本要求第一条 药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。第二条 药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 药历书写应当使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用药品通用名称。第五条 药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条 药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。第二章 药历书写内容及要求第七条 书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。第八条 药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。（二）病史摘要以满足药历书写为限。（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。（八）制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题，应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项，对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育，关注用药结果；发现（或确定）潜在的或实际存在的用药问题，解决实际发生的用药问题，防止潜在的用药问题发生。第九条 药历书写要求（一）首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。（二）日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录，在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录。（三）手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况（预防性使用抗菌药物时要记录药物名称（通用名称）、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等）、用药应当特别注意观察的事项等。第十条 用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病，或消除和减轻患者症状，或阻止或延缓疾病的发展，或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容。重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等。2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例。3 患者应用治疗窗较窄的药物。4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者。5 使用新上市药品需实施药学监护的患者。6 临床药师会诊后的患者。7 其他需要重点药学监护的患者。