DN-糖尿病肾病PPT课件.ppt

1 糖尿病肾病 DN 2 DN是糖尿病 DM 慢性微血管病变的一种重要表现 是DM致残 致死的重要原因1型DM约有40 死于DN尿毒症 2型DM中DN发生率约20 其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家 因DN已导致慢性肾功能不全 而需血液透析或肾移植的患者 占透析及肾移植的1 3 在我国 人数也占相当大的比例 3 DN的发病机理 一 尚未完全阐明 DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素 有DN的家族聚集性 有报告DN患者的同胞中有33 83 发生DN而无DN者的DM患者 其同胞发生DN的仅有10 17 发现DN与血管紧张素转换酶 ACE 基因多态性可能有关联 4 DN的发病机理 二 代谢紊乱A1 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增厚 尿蛋白排出增多 肾小球滤过率 GFR 下降速度快 2 DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管病变少 3 也有证据表明 用醛糖还原酶抑制剂可防止DM发生DN 5 DN的发病机理 三 代谢紊乱B脂代谢紊乱高胆固醇 TC 可促进GFR的下降速度和肾小球硬化的发展 有证据显示 降低血TC后可使尿蛋白的排泄率减低C高血压促进肾小球硬化的发生与发展 有原发性高血压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响 夜间血压不降可使GFR下降速率加快 6 DN的发病机理 四 肾脏血液动力学改变在DN发展上起重要作用在DM一开始就可以有肾脏增生肥大 但组织结构尚无异常 此时已有肾血浆流量增多 肾小球毛细血管内压增高 肾小球滤过率增高20 40 肾小球高滤过与DN的形成和发展显著相关 9 DN的发病机理 七 细胞生长因子由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部细胞生长因子的改变 而在DN发生发展中起一定作用 例如 转化生长因子 TGF 胰岛素样生长因子 IGF 血小板源性生长因子 PDGF Ang ET 内皮素 和前列腺素等可影响肾脏血流动力学改变 并促进肾小球系膜细胞增殖 肥大和胶原合成 最终导致肾小球硬化 10 DN分期 一 第一期肾增生肥大高滤过已诊断DMGFR 肾体积增大 B超 GFR 130ml min第二期肾组织有改变DM2 5年GFR肾增大 基底膜增临床无症状 20 40 厚 系膜区扩大 尿白蛋白的排汇正常 第三期隐匿期 早期 DNDM5 10年微量白蛋白1 5患高血压 微量白蛋白尿 20 200 g 视网膜病变 分 或30 300mg 24h 尿蛋白0 15 0 5g 24hGFR or 正常 11 DN分期 二 第四期症状性DNDM10 25年尿白蛋白 300mg 日60 70 人有 大量蛋白尿 尿蛋白 0 5g 日 高血压 水肿GFR 当UAER 100mg 24h时开始下降 下降速率1ml 分 月 视网膜病变 第五期终末期DNDM15 30蛋白尿氮质血症 尿GFR 正常值1 3毒症 12 早期诊断指标 一 微量白蛋白尿的诊断晨尿 6ml 白蛋白 20mg L 或晨尿 6ml 白蛋白 肌酐 2 5mg mmolCr 进一步测24h尿白蛋白排泄率 UAER 排出量有变异 应在1 6月内收集3次24h尿 若二次为20 200 g 分或30 300mg 日 或3次平均值为30 300mg 日可诊断影响因素 酮症 原发性高血压 血糖控制差 心衰泌尿系统感染 其他肾病 13 早期诊断指标 二 血肌肝清除率 ml min 140 年龄 x体重 kg 72x血肌酐 mg dl 为常数 男 1 23女 1 05 或 140 年龄 x体重 kg xu血肌酐 mol L 14 早期诊断指标 三 尿N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶 NAG 活性增高 尿NAG Cr比值增高 可先于尿白蛋白排泄率增高 尿转铁蛋白 TRF 其分子量与白蛋白相似 但TRF所带负电荷明显比白蛋白少 当肾小球滤过膜负电荷减少而裂孔尚无增大时 TRF可以从肾小球滤过 TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感 尿内皮素 1 ET1 升高可反映早期肾小管损伤 血ET 1升高反映早期肾小球的病变 15 治疗 一 控制血糖水平 使空腹血糖达5 6 7 0mmol L 餐后血糖达8 0mmol L HbA1c20ml分者可加5g 日 5ml分者仅能用约20g 日蛋白质 限制脂肪摄入限钠 16 治疗 二 控制血压水平 血压 140 90mmHg时就应开始降压治疗 控制在 135 85mmHg 以ACEI或ACE受体阻断剂最好 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI 治疗高血脂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机理A 阻滞A 形成 使缓激肽增加 降低肾小球毛细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态 减少蛋白尿 目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛细血管的选择滤过作用 B 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用 从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化 17 治疗 三 C 促进基质金属蛋白酶降解 使已形成的细胞外基质部分得以降解 D 抑制A 诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制物PAI 1生成的能力 使PAI 1减少 E 抑制肾小管对钠重吸收作用 F 抑制去甲肾上腺素的释放 降低交感神经兴奋性 G 增加胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 18 治疗 四 H 以上作用不依赖其降压作用 即使不伴有高血压者也可用此药效果也好 I 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽 不能用于伴有低肾素低醛固酮者或 型肾小管酸中毒者 因为可以加重高血钾 血管紧张素受体拮抗剂 AT1Ra 能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A 的生物效应 作用与ACEI相似 因为对激肽无影响 可以无咳嗽副作用 腹膜透析与血液透性 肾移植 19 预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关 蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系 1型DM蛋白尿与肾病 肾功能衰竭关系最密切 而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切 1型DM出现蛋白尿 45 在55岁以前死于尿毒症 其次是冠心病 而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因 其次是癌肿 尿毒症等 因此在DM早期 防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施