马尔尼菲青霉菌(马尔尼菲蓝状菌)感染.ppt

广西艾滋病临床治疗中心 马尔尼菲青霉菌 PenicilliumMarneffei 感染 概论 马尔尼菲青霉病 PenicilliosisMarneffei 是马尔 尼菲青霉菌 PenicilliumMarneffei 引起 主要侵犯单核 吞噬细胞系统的一种真菌性疾病 病原学 马尔尼菲青霉菌 PenicilliumMarneffei 是法国Capponi等1956年从越南非正常死亡的中华竹鼠 Rhizomyssinensis 肝脏中分离出的一种青霉菌 1959年被命名 马尔尼菲青霉菌可生长在甘蔗和竹笋上 竹鼠 中华竹鼠 银星竹鼠等 为病原菌的宿主或携带者 是人兽共患的疾病 第一例病人为实验室意外 是唯一具有温度双相性的青霉菌 既能像大多数真菌一样在常温 30 以下 腐物寄生 还能在37 的较高温环境中生长 因而具有深部致病力 已成为很重要的人类致病菌 口 流行及分布情况 1985年 PM感染主要在我国南方地区 主要是广西 广东 香港及台湾等 主要流行于泰国 越南 印度尼西亚 马来西亚 新加坡等东南亚国家 而欧美国家患者多有涉足远东史 广西是最早报道的PM的地区 邓卓林等进行性播散型马尔尼菲青霉菌病 J 广西医 学院万方学数据报 1984 2 1 1 3 分布特点 东南亚和我国南部地区特点为温暖 潮湿 适合竹林和甘蔗生长 有竹鼠出没 于气候有关系 通常春夏季南方雨水较多 真菌生长迅速 因此也是马尔尼菲青霉菌多发的季节 发病情况 马尔尼菲青霉病一种少见深部真菌感染性疾病 一般情况下不会发病 但机体免疫功能低下时可以致病 在香港 8 艾滋病患者会受它感染 在广西CD4 200时近30 患者被感染 感染后若得不到适当治疗 死亡率可达100 发病机制 至于病原菌何以从野生状态进入机体并引起感染的途径 目前尚不是十分明确 马尔尼菲青霉病菌感染开始于吸入或食入孢子或无荚膜酵母菌 对于正常人来说 机体抵抗力很强 孢子或无荚膜酵母菌很快被清除 在正常机体对真菌感染的免疫功能中 体液免疫起到调理作用 而细胞免疫则在清除菌丝或孢子囊中有重要作用 HIV主要侵犯CD4T淋巴细胞 艾滋病患者 尤其晚期患者 由于CD4T淋巴细胞减少 细胞免疫功能下降 深部真菌感染发病率明显增加 发病部位 马尔尼菲青霉菌是一种深部致病菌 可以侵犯全身几乎所有系统 器官 血液 神经系统 骨髓培养均发现有存在 最常见的感染部位为呼吸道感染 皮肤感染也很常见 临床表现 发病隐匿或急性 潜伏期不十分明确 很多AIDS患者痰中找到或培养出病原菌 但未见发病 说明潜伏期可能很长 因感染的部位不同而有不同的临床表现全身表现 发热 消瘦 贫血 淋巴结肿大 呼吸系统 咳嗽 咳痰 呼吸困难 皮肤 坏死性丘疹 丘疹中心坏死 修复后可见具有特征性中心部凹陷形同 小火山 或 脐窝状 软疣状的小结 消化系统 腹痛 腹泻 脓血便 肝脾肿大 骨骼 溶骨性损害 骨周围组织出现皮下脓肿 但小儿及AIDS患者少见 临床表现 1 局限性马尔尼菲青霉病病原菌进入人体后仅局限在入侵部位 以局限于肺部的感染最为常见 为病原菌孢子所致 其表现没有特征性 常易误诊为支气管炎 支气管扩张或肺结核 有些病例为陈旧性病灶的从新活跃 免疫功能低下时可以发展为播散性感染 临床表现 2 播散性马尔尼菲青霉病近年来我国报告的病例大多为这种类型 主要症状为发热 可达39 40 发热无规则 反复出现且持续时间长 贫血 血小板减少 肝脾肿大 淋巴结肿大 消化道症状 皮疹 骨损害 零嘉翟 试瞪篓叠1二 二 i 一o 1一墨冀 X线胸片 胸片表现不典型 主要以间质性或实质性病变为主 炎症性改变 肺们淋巴结钙化不常见 弋一 CT示肺内条索状高密度影 盟 CT示肺内点状高密度影及胸腔积液 X萝 k么盈 CT示肺内斑片状高密度影及肺门淋巴结肿大 叠 马尔尼菲青霉病皮疹 坏死性丘疹 丘疹中心坏死 修复后可见具有特征性中心部凹陷形同 小火山 软疣状的小结 无痒感 马尔尼菲青霉病皮疹 马尔尼菲青霉菌的实验室检查 组织病理 血清学 分子生物学 微生物培养 组织病理学检查 在单核巨噬细胞系统之外的组织中常引起化脓性反应 在单核巨噬细胞系统器官为肉芽肿性反应 反应无力和坏死性反应是进行性播散性感染常见一种反应 在巨噬细胞内外有酵母样菌体 呈圆形 椭圆形 腊肠形 有横隔 HE着色不良 过碘酸染色 PAS 和银染色良好 Herecomesyourfooter Herecomesyourfooter Page20 采用间接免疫荧光法检测马尔尼菲青霉菌抗体 采用ELISA法测定患者血清中的马尔尼菲青霉菌抗原 MPIP 和抗体 应用乳胶凝集试验检测马尔尼菲青霉菌病患者尿中马尔尼菲青霉菌抗原 通过绘制标准曲线可半定量测定马尔尼菲青霉菌抗体或抗原 目前国内应用抗原和抗体的方法少见报道 血清学试验 血清学诊断 半乳甘露聚糖 GM 试验和甘露糖蛋白 MPIP 抗原检测GM试验 GM是一种对热稳定的多糖 水溶性 青霉菌细胞壁含量高 真菌细胞壁表面菌丝生长时 GM从菌丝顶端释放 是最早释放的抗原 青霉菌在组织中侵袭生长时 GM释放入血 体液 然后分布于血清 脑脊液 尿液 肺泡灌洗液等 利用小鼠单克隆抗体检测血清中真菌的半乳甘露聚糖 优点 早期诊断 真菌定植时极少释放入血 有助于鉴别侵袭和定植 可以判断病情和预后 甘露糖蛋白 MPIP 抗原检测用双抗原夹心ELISA法检测马尔尼菲青霉菌MPIP特异性抗体 血清评价特异度为100 MPIP抗体与抗原联合检测的灵敏度93 目前主要用于科研 分子生物学法 Herecomesyourfooter 巢式PCR检测石蜡包埋组织中PM基于马尔尼菲青霉18SrRNA基因设计了两对寡核苷酸引物 高敏感性和特异性外引物 RRF1andRRH1 是真菌通用引物 内引物 Pm1andPm2 是马尔尼菲青霉特异性引物 匡 f图 微生物培养法 涂片镜检 培养鉴定 培养特征 生化指标 其它检查 PM与本菌属和双相型真菌鉴别 Herecomesyourfooter 广 确定性诊断 青霉菌病原体血液培养 或活检发现临床菌株 Courtesyofwww aids images ch J J 涂片镜检 取骨髓涂片 皮肤印片或淋巴结活体组织Gram染色后镜检 可见到典型圆形或卵形或腊肠型有明显横隔的孢子 常在巨噬细胞内 排列桑椹样孢子有横隔的腊肠型孢子 Herecomesyourfooter Herecomesyourfooter Page27 PM菌体形态 25 培养物 乳酸酚棉蓝染色 光滑透明分枝分隔菌丝典型帚状枝 双轮生 少数为单轮生 有2 10个散开不平行的梗基其上有2 10瓶梗 顶端狭窄有单链分生孢子 散乱 上图 临床诊断 流行病史 临床表现 根据CD4情况应做常规真菌培养 常规痰检 真菌培养是确定诊断最可靠的方法 且可提供敏感药物资料 病理 治疗 常用药物 抗真菌抗生素 多烯类 两性霉素B 制霉菌素 唑类抗真菌药物1 咪唑类 咪康唑 酮康唑2 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 沃尔康唑 棘白菌素类卡泊芬净 米卡芬净 5 FCSekhon等报道 酵母型比菌丝型对唑类更敏感 菌丝型对两性霉素B和5 FC更敏感 两性霉素B两性霉素B是临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物 对隐球菌 念珠菌 组织胞浆菌 毛霉菌均有良好的抗菌活性 仅有少数曲菌耐药 两性霉素B仍作为抗马尔尼菲青霉菌最主要的首选药 泰国治疗报道 两性霉素B治疗2周后改为伊曲康唑治疗6周 效果较好 比较安全 不良反应小 但发现有约30 的患者停止治疗后复发 在广西 如有条件 两性霉素B使用时间较长 4周及以上 复发率低 两性霉素B的使用方法 使用剂量 0 7 1 0mg kg d 成人剂量40 50mg 次 天 方法 开始可以用3mg小剂量 逐步加大剂量 一般5 10天可用到治疗量 轻症患者应使用治疗量达2周后改用依曲康唑口服 2 12周每日200mgBid 以后为200mgqd至CD4 200个 重急症患者注意事项 鉴于使用两性霉素B需要有自小剂量逐渐增加至治疗剂量的过程 而患者在急性期处理不及时常因菌血症死亡 因此急性期我们治疗先选可达到有效治疗浓度的伊曲康唑 200mgq12h 同时加用两性霉素B 剂量从0 02 0 1mg kg d开始 按患者耐受情况 逐渐增量直至0 5 0 75mg kg d左右 最大剂量每天不超过50mg 两性霉素B已达维持剂量可停用或继续使用伊曲康唑 加用氟胞嘧啶 100 150mg kg d 分3 4次口服 也可在治疗开始时即加用氟胞嘧啶 若患者的经济情况允许可使用伏立康唑 直至开始HAART为止 我们发现急性期选择该方案治疗可以改善患者的预后 患者常可度过危险期 降低病死率 也可及时也可静脉注射氟康唑每天800mg 或口服更大剂量替代 若伏立康唑与氟康唑均不可及时 则选用经典方法 两性霉素B自小剂量开始加用氟胞嘧啶 病情稳定后用伊曲康唑维持 谢谢