急诊医学第七版-整理版.doc

急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。急诊医学的范畴：、院前急救 、院内急救 、急危重症监护 、急诊医疗体系管理学 、急性毒物学 、灾害医学。急诊病人的特点：(1)病情及临床表现多样性和复杂性 (2) 紧急性，分秒必争 (3)收集病史受限（4）了解法律问题，记录详细完整 （5）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU（6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断。 急诊诊断原则：1）要把握病人全身各系统的功能状态 2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征 3）发病机制分析 4）及时把握病情变化。 急诊诊断步骤：（1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式）（2）紧急检查 （3）进一步的病史询问及体格检查。 急诊医师注意事项：(1) 良好医患关系 (2)尊重患者 (3)社会性（4）自我防护（5）法律知识（6）服务意识（7）协调、协作（8）业务技术。 紧急度与重症度的判断：检伤分类 红：有生命危险，需立即抢救 黄：重伤但稳定，需尽快处理 绿：需要治疗，可以稍迟处理 黑：已经死亡，可以稍迟处理 白：非伤害撤退，最后处理灾害医学：应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学。呼吸停止的判定：.自主呼吸消失；.胸廓运动消失；.用耳朵贴近患者口鼻，无呼吸、声音，无呼出气流冲击感。急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。急诊医疗体系：包括院前急救、医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室。 （1）院前抢救 （2）医院急诊：生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏；有致命危险危重者510分钟内接受病情评估和急救措施；暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理；普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理；非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治（3）危重病监护使用止血带注意事项 1）扎止血带一般不超1小时，如必须延长应每隔1小时左右放松1-2分钟，且总时间不能超过3小时。 2）必须注明上止血带时间、原因等。 3）扎止血带时应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤。 4）缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3，不能缚在中下1/3处以免损伤桡神经。下肢大出血应扎在股骨中下1/3处。 5）缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止46分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人 心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。 又称心肺脑复苏/CPCR心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症。心肺脑复苏过程的三阶段九步骤 三个时期：基础生命支持，加强生命支持，复苏后生命维护。 九步骤：A airway：开放气道B breathing呼吸支持C circulation循环支持D difibrillation+drug除颤+给药E electrocardiograph心电图G gauge监测H human mentation保持和恢复人的智能活动I intensive care强化监护。心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。 心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。 心跳停止（心脏骤停）的判定 .意识突然丧失；.大动脉搏动消失；.呼吸停止；.瞳孔散大、光反射消失；.听不到心音；.心电图呈直线、室颤或室扑、电-机械分离，出现紫绀。 临床表现 突然意识丧失（常伴抽搐）；大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；呼吸短续、呈叹息样，随即停止；瞳孔散大；苍白或紫绀明显,二便失禁；心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止。急性心力衰竭的治疗 以消除诱因，环节患者紧张情绪，积极氧疗，减轻心脏负荷，增加心肌收缩为主 一般治疗：患者取坐位，双下肢下垂于床边，以减少静脉回流，必要时轮流结扎四肢 吸氧 药物治疗：镇静：吗啡。快速利尿：呋塞米。血管扩张剂：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油。增强心肌收缩能力：强心苷类，肾上腺素能受体兴奋剂。氨茶碱糖皮质激素 机械辅助循环：主动脉内囊反搏动 消除诱发因素，积极治疗原发病一般监测内容 意识状态、体温、心律与心率脉搏、呼吸频率与节律、无创血压重症监护的适应症 心搏，呼吸骤停需CPR或者复苏后生命体征不稳定，或者出现严重并发症 休克 急性呼吸衰竭需机械通气治疗 急性心血管事件 各种原因引起的大出血 严重水电解质酸碱失衡 严重创伤，多发伤 MODS.ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：由于肺外或者肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发以急性高通透性肺水肿和进行性缺氧为临床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常见类型，也是急性肺损伤（ALI）的病情发展结局。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气-血流比例失调为病理生理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。 病因：休克 严重创伤（大面积烧伤）严重感染（败血症）误吸（误吸胃内容物，淹溺）吸收有害气体（氯气，光气）急性中毒（急性药物中毒）代谢紊乱（尿毒症）过量补液（输库存血）其他（妇产科疾病，其他急性疾病） 诊断：欧美ARDS联席会议：a急性起病b氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg（不管PEEP水平为多少）c胸部X线片显示双肺浸润阴影d肺动脉楔压（PCWP）18mmhg或者没有左房压升高的临床证据 中华医学会呼吸分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症：a有发病的高危因素b急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫c低氧血症，ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）300mmhg，ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg d胸部X线片表现为两肺浸润阴影e毛细血管楔压（PCWP）18mmhg或者临床上能除外心源性肺水肿 治疗：原则：改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防止并发症，积极治疗原发病 祛除诱因，积极治疗原发病：及时有效的控制感染，是关键氧疗：纠正缺氧为抢救患者的关键措施，高浓度给氧3机械通气： PEEP或者 CPAP维持液体平衡：限制液体摄入 药物治疗：a非皮质类固醇药物b肺表面活性物质cNO d糖皮质激素监测脏器功能，防止MODS加强支持治疗，足够的热卡【休克】 休克是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。分类：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。病因：低血容量：大出血，严重烧伤，大手术等心泵功能障碍：急性心肌梗死 大量心包积液等心血管功能失常：重症肺炎，药物创伤氢化物等 诊断要点： 1)有休克的诱因；2)意识障碍；3)脉搏100次分或不能触及；4)四肢湿冷、再充盈时间2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)或无尿；5)收缩压90mmHg、脉压30mmHg6)原高血压者收缩压较基础水平下降30。符合1及234中的两项，和567中一项，即可诊断。 休克的治疗原则首先是稳定生命指征，保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。1.一般措施（镇静、吸氧、禁食、少动、仰卧头低位） 2.原发病治疗 3.补充血容量（除心源性休克） 4.纠正酸中毒（静注碳酸氢钠100250ml） 5.改善低氧血症（气管插管、机械通气） 6.应用血管活性药物（多巴酚丁胺-心源性休克，去甲肾上腺素-感染性休克、肾上腺素-过敏性休克）。 感染性休克的急救处理：1.液体复苏 2.控制感染（强效抗生素） 3.血管活性药应用（去甲肾上腺素） 4.糖皮质激素（氢化可的松200300mg/d，35日） 5.纠正水、电解质、酸碱平衡 6.改善细胞代谢（纠正低氧血症、补充能量） 7.防止并发症（预防MODS）。感染性休克在抢救休克的同时积极抗感染治疗。 抗生素的使用：尽早、足量、联合。 心源性休克在积极抗休克治疗的同时，注意针对心脏病变镇静止痛、溶栓抗凝、扩冠纠酸、抗心律失常等。有机磷农药中毒 临床表现 毒蕈碱样症状：早期即可出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多；严重者可引起肺水肿。 烟碱样症状：病情进一步发展或大剂量致中毒时，除上述症状加重外，出现全身紧束感、动作不灵活、发音含糊、胸部压迫感、肌束震颤等；中枢神经系统症状：一般表现为头昏、头痛、乏力、嗜睡或失眠，言语不清，重症病例可出现昏迷、抽搐，往往因呼吸中枢或呼吸肌麻痹而危及生命。诊断依据：根据有机磷杀虫药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味，瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动和意识障碍，一般可作出诊断，如发现全血胆碱酯酶活力活力降低，则可确诊。 急救处理：(1)将病人移离有毒环境；(2)除去有毒味衣物，并用塑料袋密封好；(3)开通静脉通道，遵医嘱给予阿托品及抗胆碱，胆碱酯酶复活剂等药物；(4)严密观察病情变化，生命体征，并作详细记录；(5)口服中毒者，应尽快彻底洗胃，以排除未吸收等毒物。 特效解毒药物：抗胆碱药物 阿托品 胆碱酯酶复活剂 双复磷。阿托品化atropinization是指（有机磷中毒）应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品的用量。阿托品化的标准：瞳孔散大、面部潮红、口干、皮肤干燥、无汗、心率加快、肺部罗音减少或消失。 阿托品中毒的表现：烦躁、幻觉、双手抓空、高热（41 ）。判断要点 阿托品化意识好转，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音小时，瞳孔较前扩大，心律较前增快等 阿托品中毒瞳孔扩大，烦躁不安，神志不清，抽搐，尿潴留甚至昏迷急性酒精中毒的治疗措施 兴奋期及共济失调期：多无需特殊处理，可给予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通畅，加强护理避免发生意外伤害 昏迷期：保持呼吸道通畅，及时请吃咽喉部分泌物，加强护理，防止发生窒息，吸氧 静脉补液维持水电解质平衡 促进乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰岛素20u静注，同事肌肉内注射维生素B1，B6以及烟酸各100mg，大剂量维生素C肝脏解毒 应用纳洛酮 对症处理 防止休克中暑的治疗措施 热痉挛和热衰竭阴凉通风处休息或者静卧，口服凉盐水，清凉含盐饮料，周围循环衰竭开通静脉通路 热射病：物理降温：4，按摩 药物治疗：氯丙嗪 观察血压 对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧；补液速度不宜过快，用量适宜；纠正水电解质紊乱和酸中毒；休克者用用升压药，心力衰竭-洋地黄制剂，脑水肿-甘露醇，急性肾衰竭-血液透析，弥散性血管内凝血-肝素，必要时加抗纤维蛋白溶解药物；糖皮质激素用量不宜过大，时间不宜过长；加强护理NSTEACS的治疗 目的与原则：即可缓解心肌缺血，预防不良后果抗血小板治疗：a阿司匹林-抑制血小板聚集 b氯吡格雷-拮抗血小板ADP受体 c血小板糖蛋白IIb,IIIa受体拮抗剂抗凝血治疗：肝素溶栓治疗：强调使用阿司匹林，低分子肝素等药物抗心肌缺血治疗：a硝酸之类药物b受体阻滞剂c钙通道阻滞剂 d ACEI调制治疗 PCI,CABG治疗再次危险度分层院前急救：事发现场的第一目击者实行的初步急救，实施急救的地点可以是家庭，公共场所，社区，野外等，施救者可以使院前急救专业人员，院前急救辅助人员，全科医生，公民或者公民本人。反应时间：接到患者呼救信息至急救力量到达现场所需要的时间，为国际上用以衡量急救系统质量的重要指标，按照国际化惯例，失去的反应时间不超过8分钟，郊区的反应时间不超过1530分钟。院内获得性感染：入院前无感染，入院后4872小时后发生的感染，常见获得性肺炎，血源性感染，泌尿系统感染，外科感染等等。生存链：早期由目击者进行CPR，早期进行电击除颤，早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。黄金时间：发生伤病后的前四分钟。心源性休克：狭义上是指心脏泵血功能衰竭引起的休克综合症，见于大面积急性心肌梗死等，广义上是指各种原因所致的心脏泵功能极度衰减退，心室充盈或者射血障碍，导致心排血量锐减，多重要脏器和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合症。精神源性休克：即神经原性休克或者中枢循环衰竭，是指由于强烈的神经刺激如创伤，剧烈疼痛等，引起某些血管活性物质如缓激肽，5羟色胺等释放增加，或者脑损伤缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓损伤交感神经传出通路被阻断，最终导致周围血管扩张，大量血瘀滞于扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。MODS（多器官功能障碍综合征）：是指机体在经受严重损害如严重疾病，外伤，手术，感染等之后，同时或者序贯性发生两个或者以上急性器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。SIRS（全身性炎性反应综合征）：当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程。PEEP（呼吸末正压通气）：为机械呼吸机在吸气相产生正压气体进入肺部，在呼吸末起到开放时，祈祷压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的临床综合症，为常见循环系统急症。高血压急症：是指原发性或者继发性高血压在其病变过程中，由于某些诱导因素导致血压突然或者短时间内升高，造成的心脑肾眼底等主要靶器官功能严重障碍的临床急症。高血压脑病：急进行或者严重的缓进行高血压病患者，尤其是伴有明显脑动脉硬化者，在其病程过程中因各种诱因导致的血压突然或者短时间内明显升高，突破脑血管自身调节机制，脑部小动脉发生持久的痉挛，继之扩张，导致急性脑循环障碍，脑水肿和颅内压增高，从而出现一系列临床表现。恶性高血压：为高血压并的严重临床类型，月1%5%的中重度高血压患者可发展为恶性高血压，发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或者治疗不当有关，常伴有心脑肾等靶器官损害，而以肾脏损害更加突出，病情进行性加重，故又称为急进型高血压病。高血压危象：高血压病程中，由于各种诱因导致循环血液中儿茶酚胺水平升高，交感神经兴奋性增加，外周血管阻力突然增加，血压迅速升高，出现神经精神症状，靶器官功能障碍及交感神经兴奋性增加表现。ACS（急性冠状动脉综合症）：是指由于冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定导致冠脉血流量急剧减少而形成的临床急性综合症。慢快综合征：（心动过缓过速综合症）：多出现于疾病晚期，在原有窦性心动过缓的基础上，发作快速性心律失常，如阵发性室上性心动过速，心烦颤动等等。出现突发心悸，气急，头晕，晕厥等临床表现，严重时导致猝死。上消化道大出血：是指在数小时内失血量超出10000ml或者循环血容量的20%，临床主要变现为呕血，和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围性循环衰竭。低血糖症：是指多种病因引起血葡萄糖下降至正常值以下，引起交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的临床综合症。糖尿病危象：指糖尿病控制不佳，在应激情况下诱发的酮症酸中毒，高渗性非酮症性昏迷，乳酸性酸中毒等急性并发症，糖尿病治疗不当或者胰岛素分泌异常而引起的低血糖也属于此类。甲状腺危象（甲状腺功能亢进症危象）：是指甲状腺功能亢进症的一种严重表现，不常见，但是病情严重，死亡率高。肾上腺危象：凡有原发性和继发性，急性或者慢性的肾上腺皮质功能不全时，在应激状态下不能相应的增加皮质醇的分泌引发的危急症。主要表现为高热，胃肠紊乱，休克和脑功能障碍。癫痫持续状态（癫痫状态）：是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或者多次发作，发作间期意识或者神经功能未恢复至正常水平。氧合指数：即PaO2/FiO2，动脉血氧分压与吸入氧浓度之比，正常值为400500mmHg.。急性中毒：一定量的毒物短时间内进入机体，产生相应的毒性损害，起病急病情重，甚至危及生命。慢性中毒：长时间反复接触小剂量毒物而引起的中毒，起病隐匿病程长，已漏诊与误诊。湿性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重赛呼吸道和肺泡发生窒息。干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者无水吸入，喉痉挛导致窒息。中暑：人体长时间暴露在高温或者强烈辐射环境中，引起以机体温度调节中暑功能障碍，汗腺功能衰竭及水电解质紊乱等对高温环境适应不全的表现为特点的一组疾病。糖尿病酮症酸中毒（DKA）：是糖尿病的常见急性并发症，也是内科急诊之一，是以高血糖高酮血症，代谢性酸中毒为主要特点的临床综合症。由胰岛素绝对和相对不足及胰岛素拮抗激素增多，引起组织细胞利用葡萄糖障碍，导致代谢紊乱，脂肪分解加重，血清酮体积聚。腹痛的分类 炎症性腹痛、脏器穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、出血性腹痛、缺血性腹痛、损伤性腹痛、功能紊乱性或其他疾病所致腹痛。脑死亡的指标 对外界刺激无任何反应；无反射活动；无自主性活动无自主呼吸；脑电图长时间静息抽搐发作的特征 突然发作；持续短暂；不被唤醒；意识改变；无目的性活动；抽搐发作后状态消化性溃疡穿孔和阑尾炎穿孔的鉴别。 前者起病急剧，开始即有腹膜炎的体征，甚至出现休克，多有溃疡病史，如X线发现膈下游离气体即可确诊；后者病情逐渐加重，即使阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎，上腹部肌紧张和压痛仍较轻，绝大多数无气腹征腹腔外脏器或全身性疾病引起的急性腹痛中，常见病因 胸部疾病：如AMI、大叶性肺炎、急性心包炎等； 中毒及代谢性疾病：如慢性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒，低钙血症等； 变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜； 胶原性疾病：如腹部脏器梗塞，血栓性脉管炎；其他：如急性溶血，腹型癫痫，带状疱疹，神经官能症等。呼吸困难 病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难。 分类 吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。 治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失调、为基础疾病以及诱发因素的治疗争取时间。脑震荡 是指头部外伤后立即出现短暂的脑功能障碍，病理解剖无确定脑器质性改变的一种轻型脑损伤。 临床表现：轻度意识障碍：伤后立即出现，多在半小时内，能迅速自行恢复，清醒后常嗜睡；逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤经过或伤前的情况；植物神经功能紊乱：如头痛头晕、恶心呕吐、面色苍白、心悸等; 神经系统检查无异常； 腰穿脑脊液压力及化验正常。脑出血和脑血栓的鉴别诊断高血压急症：原发性或继发性高血压在各种诱因作用下，血压突然升高，SBP200mmHg和/或DBP140mmHg，或者血压仅中度升高，但出现了一种或多种严重并发症，若不迅速处理，会危及患者生命。表现形式有： 急性冠脉综合征； 急性左心衰竭； 主动脉夹层动脉瘤 急性脑血管病； 急性肾功能衰竭； 子痫等。骨折的现场急救原则 首先进行意识状态及生命体征评估，优先处理危及生命的创伤及并发症； 包扎、止血； 临时妥善固定； 迅速转运。急性一氧化碳中毒的急救措施 把病人置于空气新鲜处，立即吸氧，危重病人给予高压氧仓治疗； 静脉输液，并滴注维生素C、能量合剂，改善机体代谢，促进脑功能恢复； 深昏迷者给予苏醒药，如纳络酮； 防治脑水肿、肺水肿，积极防治感染，维持内环境稳定； 危重病例可予以换血或输入新鲜血。急性中毒的治疗原则 立即脱离现场，终止与毒物继续接触、迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物、如有可能，尽早使用特效解毒药、对症支持治疗现场急救方法 维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧；维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物；维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理；急性中毒的毒物清除生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重；对症处理；多发创伤的止血、包扎、固定、搬运；急救中的对症处理如：止痉、止痛、止吐、止喘、止血等心肺脑复苏：心肺脑复苏术是抢救心跳骤停、呼吸骤停以及保护和恢复大脑功能的技术。徒手心肺复苏程序（BLS）:1)判断环境是否危险(Danger) 2)判断患者反应 (Response)3)呼救/报警(EMS系统) 4)开放气道（Airway） 5)人工呼吸（Breath） 6)人工循环（Circulation）A开放气道和检查呼吸 : 应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸。压额抬颏法 、托颌法1）看胸部起伏； 2）听出气时呼吸音； 3）感觉面颊气体拂面感B人工呼吸：口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1220次min有高级气道、双人施救时：810次min，通气时不中止按压。C人工循环: 触摸颈动脉有无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。按压部位:两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。姿势：中指食指沿肋弓向中间滑移，中指触到剑突，另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。按压与放松间隔相等。幅度及频率: 用力压：幅度至少5cm，双人按压时，每2min或5个循环（30:2）换人一次，以避免劳累。快速压：至少100次/分钟（所有患者）, 尽量不间断。 按压/通气比率：（不包括新生儿）非医务人员：30：2（无论单双）。医务人员：成人患者：30：2 （无论单双）；患者8岁，单人时：30：2、双人时：15：2 按压有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。电除颤 D电极板的安放：一个置于右锁骨与胸骨夹角，一个置于左腋前线与第五前肋间隙水平线交叉处。两个电极相距10cm以上。电量选择：成人（ 8岁）：单向波：一直使用360J；直线双向波：120J（首次）；方形双向波： 150200J（首次） 儿童（18岁）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg。 停止心肺复苏的指征: 复苏成功；较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止CPR的指征：心肺复苏已历时30分钟，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：(1) 瞳孔放大或固定； (2) 对光反射消失； (3) 呼吸仍没有恢复；(4) 深反射活动消失； (5) 心电图呈直线（确知循环及呼吸停止已超过15分钟者，不进行心肺复苏。) 多脏器功能障碍综合征（MODS）：是指一个正常人遭受某种或多种疾病发病后逐渐出现的两个或者两个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。 急诊处理： 针对病因治疗：祛除病因。针对内毒素治疗：清除或拮抗内毒素。如：中药、内毒素单克隆抗体。针对炎性介质的治疗：细菌-内毒素-炎性介质并治。如：单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素 、其他炎性介质抑制剂、凝血调节剂 、中药。糖皮质激素：抑制免疫，减轻MODS过强的炎症反应，但应注意并发症的观察处理。钙离子拮抗剂：代表药物：维拉帕米（异搏定）、怡尔心、尼莫地平、654-2等。清除活性氧：别嘌呤醇、维生素E、C、阿拓莫兰等。防治DIC：关键是抗凝治疗。支持对症治疗：加强监测。免疫治疗：应用免疫制剂阻断或抑制炎性介质的侵害。基因治疗 中医中药：中西医结合治疗。早期：清热解毒，中期：活血化淤，恢复期：补中益气。正常体温36-37，低热：37.1-38 ，中等热：38.1-39 ，高热39.1-41 ，超高热41。发热的处理原则：恢复体温，保护脑细胞，明确病因，病因治疗，预防并发症。卧床休息，营养支持。 物理降温：温水、酒精、冰袋、帽、床。 药物降温：阿司匹林、柴胡、冬非合剂。 病因治疗：全身、局部。 预防并发症，做好各项护理。呼吸困难处理原则：开放气道，针对原发病治疗。意识障碍： 轻度：谵妄、朦胧、嗜睡 中度：介于轻度和重度之间，即昏睡状态 重度：深昏迷，对外界刺激无任何反应。处理原则：先保命，同时尽快明确病因，积极对症支持治疗，有效防治并发症。咯血与呕血 咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽 呕血：上消化道的出血，多有呕吐。 呕血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成为急性就诊的重要原因。鉴别：咯血的急诊处理：体位：侧卧于患侧，镇静，镇咳 迅速有效止血，防止窒息 常用止血药物：垂体后叶素（注意副作用和禁忌），止血敏，阿托品 治疗原发病：支气管扩张，肺结核，肺癌，心血管病，血液病等。呕血的急诊处理：静卧，禁食，吸氧，监测病情 补充血容量：代血浆，NS，输血 止血抑酸药物：垂体后叶素，止血敏，奥美拉唑 手术：双气囊三腔管留置术，胃镜下止血术，开腹修补 急性腹痛： 常见病因：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、尿结石、肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、宫外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。体格检查：体格检查时注意病人的一般情况（体位、神志、皮肤颜色、体温、脉搏、呼吸、血压等） 重点是腹部检查：视诊腹式呼吸、膨隆与否、对称性、有无明显包块、手术瘢痕、损伤痕迹等。急诊处理：详细采集病史，必要的辅助检查，尽快明确诊断，稳定生命体征，病情明确以前不用解痉止痛药物。妇产科出血：是指除月经以外，各种原因引起的女性生殖系统各器官的出血。急诊处理：A迅速查找病因，针对原发病积极治疗。B请妇产科专科医生协助处理各种颅脑损伤的临床表现、诊断和急救处理（1）头皮损伤:1)头皮血肿的急诊处理： 在24hr内冷敷，24hr后热敷； 较大的血肿，需穿刺抽血，局部加压包扎。或者切开止血； 预防感染，抗炎治疗；纠正贫血； 骨膜下血肿禁忌强力加压包扎。2）头皮裂伤的急诊处理：伤口局部清创、缝合、包扎；抗破伤风治疗；抗炎治疗。3）头皮撕脱伤的急诊处理：院前对创面清创，止血包扎；院内（伤后6小时内）头皮瓣复位；伤后8小时以上，清创植皮；晚期植皮。(2)颅骨骨折：1）颅盖骨折：院前处理：主要是创面止血包扎；一般治疗：单纯线性骨折无需特别治疗，其余骨折应该严密观察，警惕颅内血肿；手术治疗：严重的颅骨骨折，可以在有条件的急诊科或神经外科进行。2）颅底骨折：特点：颅底与眼眶、鼻腔、中耳相连，所以典型表现为：“熊猫眼”、鼻衄、颅内积气、常伴外耳道流血，“七窍流血”。急救处理：院前急救时重点做好呼吸道管理，严防误吸。院内急救做好抗炎、止血、头颈部的固定。必要时紧急手术。(3)颅内脑组织、血管损伤:1)闭合性颅脑损伤:A脑震荡:a诊断依据：外伤史、伤后短暂昏迷、近事遗忘，但是神经系统体征阴性;b.急救处理：无需特殊处理，卧床休息，对症治疗。B脑挫裂伤:a临床表现：意识障碍（昏迷时间长短不等），生命体征异常，头痛、呕吐，神经系统定位体征（偏瘫、失语、感觉障碍），脑膜刺激征（颈项抵抗）。辅助检查：主要依据头部CT、MRI、X线、腰穿;b急救处理：重点是保持呼吸道通畅，脱水、利尿、降颅压，严密观察病情，发现颅内血肿、脑疝形成需要及时开颅手术。C颅内血肿:a院前急救处理：与脑挫裂伤相同;b.院内处理：多种手术方法急救效果好。2)开放性颅脑损伤:A非火器性开放性颅脑损伤的急诊处理:保持呼吸道通畅，积极抗休克同时注意止血，不轻易去除刺入颅内的致伤物，注意保护膨出的脑组织（无压力包扎）。尽早手术，术中注意清除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜，缝合头皮创伤，变开放性污染伤为闭合伤。B火器性开放性颅脑损伤急诊处理:首先将伤员救离现场，包扎伤口，保护膨出的脑组织，保持呼吸道通畅，迅速后送，抗生素使用应尽早大量，切记抗破伤风治疗，剃头发，清洁创口准备手术。如果出现大批伤员，应验伤分类、填写伤票、记录伤情。多发性肋骨骨折:有两根或两根以上的肋骨骨折。连枷胸：序列性多根多处肋骨或肋软骨骨折、骨骺分离形成局部活动性肋骨瓣和胸壁软化。胸部创伤的临床表现、诊断和急救处理：1)多发性肋骨骨折和连枷胸:A诊断：明确的外伤史，胸痛和反常呼吸运动（呼吸运动时受伤的胸壁与其他胸壁的运动不一致），局部变形、肿胀、触扣痛、骨擦音，结合X线、CT检查，可以明确。B急救处理：包括止痛、稳定胸壁等；给氧、保持呼吸道通畅；气管插管、机械通气；抗休克：疼痛性、失血性、纵隔摆动心源性休克；止痛，处理合并症。2）气胸(胸膜腔内积气):（1）张力性气胸（活瓣性气胸）：A主要表现：胸痛、胸紧闭感（气紧）、严重呼吸困难、紫绀、烦躁不安甚至休克;查体见患侧叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。B急诊处理:a紧急胸膜腔解压：大孔径穿刺针，穿刺点在锁骨中线上第2、3肋间隙。进一步采取胸腔闭式引流术;b保持呼吸道通畅、给氧;c使用广谱抗生素抗感染，同时严密观察病情变化，定期复查X线胸片。(2)开放性气胸(空气自由进出胸膜腔):A诊断：受伤史，严重呼吸困难、恐慌、烦躁、紫绀、休克，查体见胸壁上创口有空气进出，不急于X线胸片检查。B急救处理：a尽快封闭创口（在伤者深呼气末时）;b胸膜腔解压：胸腔闭式引流术;c保持呼吸道通畅、给氧;d抗炎抗休克治疗同时密切观察病情和闭式引流情况，必要时X线检查、开胸手术。3)创伤性血胸(胸膜腔积血)急救处理：(1）补充血容量、抗休克；(2）胸腔积血较多时：胸穿，开胸手术; (3）保持呼吸道通畅给氧，必要时插管; (4）密切观察病情变化，适时开胸手术。4)胸腹联合伤急救处理：（1）积极抗休克：主要针对失血性休克；（2）胸腔闭式引流；（3）胃肠减压；（4）手术治疗：在积极抗休克的同时，胸外科+普外科手术。5)心脏和大血管创伤急救要点：建立静脉通道，补充血容量，保持呼吸道通畅给氧，尽快明确诊断，适时手术。腹部创伤:1)临床表现：腹痛、休克（出血性休克和后期的感染性休克）、恶心、呕吐、腹胀、便血尿血、左右肩部放射痛、右侧大腿放射痛、睾丸痛。2）诊断：依据明确的外伤史，体检，以及X线、 CT扫描、 B超、腹腔镜检查，结合各脏器损伤的特点。3）急救处理原则：如果合并开放性气胸、颅内血肿或其它部位明显大出血危及生命时，应该优先处理；如果呼吸道受压、异物阻塞或喉、气管骨折的，应该优先处理，以保持呼吸道通畅，维持生命体征。脊髓损伤：1）急救处理：（1）重点是正确、及时、有效的现场急救，包括迅速准确的查体（重点是呼吸、循环、损伤部位），正确的搬运方法，避免受伤脊柱的弯曲、扭转和受伤的脊髓受到挤压、牵拉而加重损伤，颈部的颈托固定或专人双臂固定头颈部，确保呼吸道和静脉通道通畅，监测生命体征。（2）院内急救处理：a 检查和建立呼吸通道、静脉通道；b 脊柱制动尽量避免不必要的搬动；c 记录运动感觉评分和全面查体结果；d 留置尿管、胃管；e 早期使用激素；f 脊柱X线、CT、MRI，进一步明确；g 专科治疗。创伤：（各种物理、化学、生物等因素）机械性致伤因素直接或间接作用于机体，导致组织器官局部损伤或破坏甚至发生机体的生理病理变化、功能障碍。复合伤（combined injury）：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。临床特点a损伤机制复杂；b变化快（加重效应）；c生理紊乱严重；d诊断困难，易漏诊、误诊；e处理顺序与原则的矛盾；f容易发生并发症。 多发伤和复合伤急救处理：1)现场急救：先抢救，后治疗，关键是生命支持（呼吸道管理、心肺脑复苏、抗休克）、止血包扎、骨折固定、安全转运;2）进一步处理：针对具体伤情紧急手术或择期手术;3)抗感染、对症、支持治疗。开放性创伤：皮肤破损及下层组织也受到损伤（割伤、撕裂伤或挫裂伤、刺伤、贯通伤、擦伤）。闭合性创伤：皮肤外表完整，而内部组织受到伤害（挫伤、脑震荡、气胸）。 创伤的一般救治程序：1）强调现场急救，注意生命安全（心跳骤停、窒息、大出血、气胸等）2）初步检查顺序是ABCDE【A 气道，B 呼吸，C 循环，D 神经功能障碍（与心肺复苏不同），E 显露】。 常见创伤的处理措施:1）轻微出血的处理：A 伤口局部的清创、包扎；B 条件容许时，抗炎、抗破伤风治疗。2）严重出血的处理：立刻设法止血，抬高伤肢，保护断肢（干净纱布，胶袋，冰块4）。3）止血方法：直接加压 抬高伤肢 止血点间接加压 强曲伤肢 冷敷 止血带止血。 创伤基本操作技术:1）创伤急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远；先止血后包扎，再固定后搬运。2）止血的方法:A加压包扎止血法,B指压止血法：压住出血处的动脉血管近心脏端。C止血带止血法：注意松紧适度，1小时松开一次，观察远端出血情况，避免组织缺血坏死。3）包扎的方法：使用三角巾或绷带.4）骨折的固定：A目的：是使伤处不活动，防止在运送过程中断骨刺伤血管、神经，以免额外损伤，减轻病人痛苦。B材料：夹板、敷料、三角巾、绷带.C方法：a前臂骨折：两夹板放在掌侧和背侧,b上臂骨折：一夹板放在伤臂外侧,c小腿骨折：夹板置于小腿外侧，夹板长度过膝、踝关节,d大腿骨折：夹板置于伤肢外侧，夹板长度从腋下至足跟,e锁骨骨折：“8”字形固定,f脊柱骨折：重点是防止脊柱弯曲和扭转，不得用软担架和徒手搬运。木板、床板、铲式担架。5) 搬运：无论徒手搬运还是担架搬运，注意动作轻柔、准确、迅速，避免病人二次受伤，边搬运边观察病情。中毒(poisoning) ：指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。 分类：急性中毒、慢性中毒两大类，由接触毒物的量和时间决定。急性中毒：是指毒物的毒性较剧或大量地、在较短时间内进入人体，使机体受损并发生功能障碍，迅速引起症状甚至危及生命。 慢性中毒：指小量毒物逐渐进入人体在人体内蓄积到一定程度方出现中毒症状。 毒物的急性毒性可按LD50(半数致死量)或LC50(半数致死浓度)来分级。一般可按LD50将毒物分为剧毒、高毒、中毒、低毒、微毒等五级。 毒物的吸收途径： 呼吸道：毒物的主要形态是粉尘、烟雾、蒸气、气体。毒物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。 消化道：主要是生活中中毒吸收，吸收部位在胃与肠道，以小肠为主。胃内PH值，胃肠蠕动及胃肠道内容物对吸收有影响。 皮肤粘膜或伤口:主要是脂溶性毒物如苯胺、汞、有机磷农药，部位有头皮、腋窝、腹股沟、四肢内侧。急救处理 ：抢救原则和具体措施 （1）阻止毒物继续进入体内，立即中止接触毒物： 吸入中毒：迅速将患者搬离中毒场所至空气新鲜处，维持呼吸道畅通 ； 经皮肤中毒：立即将患者移离中毒场所，脱去污染衣服，清洗皮肤； 经口中毒：洗胃（4-6小时内洗胃最有效）、催吐、导泻或活性碳吸附。腐蚀性毒物中毒时为保护胃粘膜，可服牛奶、生蛋白、氢氧化铝液等，一般不宜洗胃； 局部灼伤：腐蚀性毒物如酸、碱等沾染皮肤及眼内，应立即用大量清水冲洗，至少5分钟。（2）已进入体内的毒物，应尽快促进其排出：、络合剂 如毒物为金属或类金属，一般应及早使用相应有效的络合剂；、腹膜透析和血液透析 （3）消除或减低毒物的毒性作用 、防止再吸收 用药使之成为不溶解物质 、中和毒物或其分解产物 、采用特效的解毒剂：a 阿托品：有机磷中毒、药物中毒。B 胆碱酯酶复能剂：有机磷中毒。c 二巯丙醇、二巯丙磺钠：金属中毒。 d 硫代硫酸钠：氰化物中毒。 e 钠洛酮：阿片类药物中毒、酒精中毒 、其他对症、支持疗法 。（4）针对毒物的作用，采取相应措施 。中毒的治疗 一般处理：边实施救治，边采集病史，留取含有毒物或者采血送检查给患者取恰当的体位，保持呼吸道通畅，及时清除口咽鼻腔内分泌物，给氧及时向患者家属交待病情及可能发生的病情变化 消除未吸收的毒物：口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），导泻，灌肠皮肤黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度无的容积彻底洗涤接触毒物部位，持续冲洗至少15分钟以上 吸入中毒：立即移离现场，吸氧注射中毒：止血带护着布条扎紧注射部位上端，注射部位放射状注射1%肾上腺素 排出吸收的毒物：利尿吸氧改变尿液酸碱度血透，血浆置换等 应用特效解毒剂：a氯磷定、解磷定、双复磷；阿托品有机磷农药 b氟马西尼苯二氮卓类 c纳洛酮阿片类 腐蚀性毒物的中毒处理：强酸中毒时服MgO乳剂300ml 强碱中毒时服橘汁300ml 严禁洗胃、导泻、催吐、灌肠 口服牛奶或豆浆100200ml，一方面稀释一方面保护胃粘膜。一氧化碳（CO）中毒 急性一氧化碳中毒的临床表现 ：1、轻度中毒表现为头痛、头晕、耳鸣、眼花、颞部压迫和搏动感，并可有恶心、呕吐、心悸和四肢无力等。2、中度中毒除上述症状外，初期尚有多汗、烦躁、步态不稳和皮肤粘膜樱桃红色，出现意识模糊，甚至进入昏迷状态。3、重度中毒除具有轻、中度中毒全部或部分症状外，患者可迅速进入昏迷状态，昏迷可持续十几个小时，甚至几天，可出现阵发性和强直性痉挛，一般伴有心肌损害（脉搏细弱）、肺炎、肺水肿（血氧饱和度降低）及水电解质紊乱等严重并发症，有时可迅速引起死亡。 急救处理立即移至新鲜空气处，保持呼吸道通畅，保暖，积极纠正脑缺氧，立即给予氧气吸入，发现心跳呼吸停止，立即CPR，尽快护送到医院，高压氧治疗，输血换血。 高压氧治疗；防治脑水肿：20甘露醇或50%葡萄糖静注，同时使用利尿剂、激素；其他治疗：恢复脑细胞，改善脑循环、解除脑血管痉挛。急性乙醇中毒 临床表现 早期呈兴奋状态，严重者进入嗜睡甚至浅昏迷，并发症有：窒息、中毒性肺水肿、脑血管意外、急性胰腺炎、急性肾衰。急救处理 1.轻症的处理：饮浓茶、咖啡、绿豆汤等；2.洗胃：不容易得到患者配合；3.促醒：纳洛酮（阿片受体拮抗剂）；4.加速乙醇排出：高渗糖、胰岛素、利尿剂、血透、激素以及对症支持。急性镇静催眠药物中毒 急救处理：1.洗胃、催吐：用1：5000高锰酸钾溶液或清水，直至洗出液清亮。2.利尿：速尿；3.特效解毒剂：氟马西尼（安易醒）4.昏迷病人：保持呼吸道通畅、给氧；维持静脉通道：补液脱水、纠酸补钾；心电监护，纠正心律失常、肺、脑水肿；保脑措施：纳洛酮、胞二磷胆碱、能量；深昏迷：美解眠可以兴奋中枢，催醒；及早用活性炭血液灌流、血透；治疗并发症，积极对症支持治疗；加强护理。狂犬病：不缝合不包扎伤口急救技术抢救异物窒息的海姆立克（Heimlich）手法主要适用于：咽喉部异物引起呼吸阻塞。1.病因：饮食不慎或吞咽失误，饮酒，意识障碍，自杀或精神失常 2.临床表现：呛咳、呕吐、呼吸急促、紫绀，心跳骤停 。3.诊断：结合病史、体格检查不难作出诊断4.鉴别诊断：咯血窒息、阿斯综合症、肺水肿、肺梗死 。5.操作方法：通过手拳冲击腹部，迫使肺内空气排出，异物上移（包括站立腹部冲击法、卧位腹部冲击法、婴幼儿）气管切开术：切开颈段气管，放入金属气管导管，解除呼吸困难，保持气道通畅。 适应症：上呼吸道梗阻、气管支气管分泌物潴留、预防性气管切开、清除气管异物、颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤、人工辅助呼吸。 操作方法：摆放体位、消毒、铺巾、局麻、切开、插管、固定。 并发症：出血、心跳呼吸停止、气胸、纵膈气肿、皮下气肿、切口感染、插管阻塞、气管套管移位等 。禁忌症：有出血倾向和切口以下阻塞者。注意事项：（1）术前不给抑制呼吸的吗啡类镇静剂。（2）术中气管保持在颈正中线。（3）避免伤及血管和甲状腺。（4）避免伤及气管后壁和食管引起气管-食管瘘。（5）保持套管通畅，定期清洗消毒。（6）室内空气清新，防止交叉感染。人工辅助呼吸包括：鼻导管吸氧、面罩通气、口对口人工呼吸、气管插管、气管切开套管通气 。目的：提高血氧含量，纠正机体缺氧。面罩通气：1.面罩要求：透明，利于观察反流物和呼吸。承受压力、密闭。 2.操作方法：安装氧流量表及湿化瓶，连接面罩，清洁口腔，供氧，固定面罩。气管插管术：适用于危重病伴有呼衰、呼吸心跳骤停者，目的是保持气道通畅、吸痰、供氧、给药。适应症 ：心跳呼吸骤停行心肺复苏者；大手术需行气管插管麻醉者；慢阻肺患者呼衰急性恶化者；中毒引起呼吸肌麻痹；脑血管和神经肌肉疾病引起的肌无力者；胸部外伤导致呼衰者；头颈部手术保持呼吸道通畅；危重病人出现呼衰或需要气管插管吸痰者。术前准备：气管插管包：喉镜、硅胶气管导管、金属导丝等；预氧合：使血氧饱和度98%；喉镜检查和气管插管检查。注意事项：无菌操作，防止感染。动作轻柔准确，防治牙齿脱落和下颌脱位；气管导管大小合适；气管导管插入不宜过深或过浅；插管时间不宜过长，必要时每周更换一次；使用呼吸机应根据病情和血气分析。禁忌症：颈椎外伤、脱位；喉部肿瘤出血或异物未清除；主动脉瘤压迫气管；喉部急性炎症、水肿、血肿、烧伤或化学灼伤。 呼吸机的临床应用 适应症：自主呼吸运动不能满足机体需氧量（呼衰）。禁忌症：大咯血或严重误吸引起的窒息；伴有肺大泡的呼衰；张力性气胸（应先行胸腔闭式引流）。呼吸机与病人的连接：常用面罩、气管插管、喉罩。 呼吸机应用的并发症：气压伤 喉损伤 气管食管瘘 气管损伤、肺不张 血管损伤人工气道阻塞和脱落 通气过度所致呼吸性碱中毒、氧中毒 继发感染 因回心血量不足所致心输出量下降，低血压、休克、心律失常，因长期卧床而深静脉血栓形成 胃肠充气，上消化道出血、肝肾功能衰竭等 注意事项：严密监测生命征，定期血气分析，及时调整呼吸及参数 心电监测和观察心功能变化 防止气管导管或套管脱落、堵塞、气囊破裂 低氧血症不能纠正者，及时调整呼吸及参数 气管切开时尽可能采用低压导管，气管导管气囊应定期放气或更换导管气囊位置，防止压迫气管壁缺血坏死 定期进行气道湿化稀释痰液，预防感染。心脏电复律术:将短时限高能量脉冲电流通过心脏，使所有心肌纤维瞬间同时去极化，从而消除折返激动，终止异位心律，使心脏自律性最高的起搏点（多为窦房结）重新恢复正常起搏功能而主导心脏节律。简单说：就是通过电击使心脏的异常心律恢复到正常窦性心律。 适应症：心室纤颤；室性心动过速；预激综合征合并室上性心动过速或合并心室率较快的房颤；急性心梗合并室上速或房扑、房颤；室上速。 禁忌症：洋地黄中毒所致心律失常、病态窦房结综合征、室上性快速性心律失常和合并完全性房室传导阻滞、快速性心律失常伴低钾血症、低氧血症高碳酸血症及酸碱平衡紊乱导致的快速性心律失常等 操作步骤：（1）电极板的安放位置：电极板阳极置于胸骨右缘第二肋间隙（或与锁骨夹角），阴极置于左腋前线第五肋间，并与皮肤紧密相贴。（2）成人（ 8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）；方形双向波： 150200J（首次） 儿童（18岁）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg开胸心脏按压术：当胸外按压因按压条件等因素疗效受限时，尽早施行开胸心脏按压术，可直接有效地按压心脏，方便注射药物，疗效明显优于胸外按压。适应症：a胸部严重创伤或胸廓畸形。b心脏创伤或胸部挤压伤导致心包填塞者。c张力性气胸。d心脏术后心跳骤停者。e经正规胸外按压10分钟无效者。禁忌症：a恶性肿瘤晚期等终末状态疾病，无复苏指征者。b慢性呼吸系统疾病、肾病尿毒症期患者。c心跳骤停20分钟以上，且未行胸外按压和人工呼吸者。操作方法：a 患者平卧，取左胸第4-5肋间前外侧切口，迅速消毒，直接快速切开皮肤、肌层、胸膜进入胸腔。b 用胸腔撑开器撑开胸腔暴露心包，暴露不满意时可切断第5肋软骨。c 沿膈神经前方2cm处纵行切开心包，术者右手拇指放在心脏前面右心室前壁，另四指并拢伸入心脏后面紧贴左心室后壁，握住心脏，拇指与其余四指对合有节律地适度用力按压-放松，频率100次/分钟。（单手按压法）；d 双手按压法：右手置于左心室后壁，左手放在右心室前壁，双手合拢按压-放松。注意事项：1）不能中断胸外按压。2）开胸后可以先在心包外按压，尽量缩短心脏按压中断时间。3）不可用拇指尖按压心脏。4）按压的同时必须人工呼吸给养。5）按压有效的指征与胸外按压相同洗胃术 适应证：清除胃内容物或毒物，常见有镇静催眠药、有机磷农药、鼠药等。禁忌证：强酸强碱等腐蚀性毒物，或煤油、汽油等；有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心肺疾患者；食管或喷门狭窄或梗阻；酒精中毒因呕吐反射亢进，洗胃易发生误吸，应慎用。三腔二囊管放置术 适应证：主要用于食管胃底部曲张静脉破裂出血。禁忌证：冠心病、高血压、心功能不全。注意事项：（1）此管放置时间一般为24-72小时，过久可能导致气囊压迫处溃烂坏死。一般每24小时放气观察一次。（2）严密观察，慎防窒息。(3)加强护理，防止发生吸入性肺炎。胃肠减压术 适应证：胃急性扩张，胃十二指肠穿孔，腹部较大型手术后，机械性及麻痹性肠梗阻，急性胰腺炎等 禁忌证：食管狭窄，严重小食管静脉曲张，心肺功能不全，支气管哮喘，食管和胃腐蚀性化学物损伤等。高血压危象：高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，它是在高血压的基础上，周围血管发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高并发心脑肾等重要器官的严重损害的一种现象。可发生在缓进型高血压病的各期(尤其是第一、二期)，亦可见于急进型高血压病。 诱发因素：1.精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调(如绝经期或经期)等 。2.突然停服降压药或用药不当。临床表现：突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。主要特征：1.血压显著增高:收缩压升高可达200mmHg以上,严重时舒张压也显著增高,可达140mmHg以上。2.植物神经功能失调征象:发热感, 多汗,口干,寒战,手足震颤,心悸等. 靶器官急性损害的表现：(1)视力模糊,视力丧失,眼底检查可见视网膜出血,渗出,视乳头水肿；(2)胸闷,心绞痛,心悸,气急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;(3)尿频,尿少,血浆肌酐和尿素氮增高;(4)过性感觉障碍,偏瘫,失语.严重者烦躁不安或嗜睡. 急救处理：原则是立即消除诱因，安全有效地降血压（血压降到安全范围应放慢速度，以免影响脏器供血），改善靶器官代谢、循环