《胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术》ppt.ppt

胰腺外科手术中胰腺断端的吻合 缝合技术 History 1889年 Codivilla首次为1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术 1907年 Desjardins在人尸上首先尝试胰肠吻合 History 1935 Whipple 主胰管闭合 缝扎残端理由 吻合后胰酶会被肠液激活 并且即使没有胰液人也能生存 而即使实行胰肠吻合 胰管迟早会被堵塞 1881 1963 ColumbiaUniversityinNewYorkCity 胰漏 50 History 1941年 Child开始尝试套入式胰肠吻合 1943年 Cattell首次施行端侧胰管对粘膜吻合1946年 Waugh等人首次采用了胰胃吻合作为处理胰腺断端的吻合方式 1946年 Whipple进行首例I期PD术即目前Whipple手术原形 应用了胰腺残端空肠吻合 并在胰管内部放置短的橡胶管 另一端置入空肠内 History rstperformedbyBillrothin1884 History 远端胰腺残端的闭合 胰腺断端的处理 胰头切除节段切除胰体尾切除处理方式 吻合 闭合 术后胰漏 pancreatic stula PF 胰腺手术最为重要和常见的并发症 胰十二指肠切除术 PD 2 20 远端胰腺切除术 DP 5 40 术后胰漏 pancreatic stula PF 定义目前临床使用的定义 术后3d胰肠吻合口后引流量 50ml d 引流液测淀粉酶超过血清值3倍 国际研究组定义 Outputviaanoperativelyplaceddrainofanymeasurablevolumeofdrainfluidonorafterpostoperativeday3 withanamylasecontentgreaterthan3timestheuppernormalserumvalue Surgery 2005Jul 138 1 8 13 术后胰瘘 pancreatic stula PF Surgery 2005Jul 138 1 8 13 影响胰漏发生的因素 与手术相关的三个重要因素 吻合技术 胰腺断端的质地胰管直径 目前 在Cattell Child等人所确立的经典术式基础上衍生出了不下30余种吻合方式 WorldJ Surg 26 99 104 2002 套入式吻合法 将胰腺断端 游离2厘米左右 完全套入空肠腔 胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层 现代观念 套入式吻合法 优点 主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管 操作相对简单而容易推广 缺点 容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血 端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血 当胰腺断端体积过大而套入困难时 端侧套入 套入式吻合法 多数观点 在胰腺质地软而脆 胰管细的病人中 端端套入式吻合更为安全BartoliFG总结了2644例行胰肠吻合的病例 其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5 在胰腺癌为12 壶腹癌为15 胆管癌则为33 吻合时 在线结收紧过程中产生的剪切力 使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏 套入式吻合法的改良 JanM等采用了一种新的褥式缝合的技术 以4 0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层 行端侧套入吻合 套入式吻合法的改良 以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照 RCT研究 两者的并发症发生率 包括胰漏发生率 没有显著的差别 这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏 有利于年轻外科医师的培训 WorldJ Surg 29 1111 1119 2005 套入式吻合法的改良 a 将约1cm宽的聚丙烯补片缠绕在距离胰腺切缘1cm的胰腺断端上b 以3 0Prolene缝线连续缝合空肠 补片 胰腺断端 行端端套入式吻合 浙江医科大学王先法等 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 行端侧胰管与空肠粘膜的吻合 再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 优点 由于粘膜对粘膜的吻合 吻合口愈合较快 由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面 起到保护创面的作用 缺点 胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔 导致断端引流胰液的潴留 严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁薄的病例 胰管粘膜吻合操作困难 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 较早的研究 更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合 动物模型 胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合 Bartoli总结了1991年以前的文献 胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16 而端侧套入式吻合的发生率为26 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 两项RCT研究发现 是否行 胰管对粘膜 的吻合于患者的胰漏发生率 死亡率 各种并发症发生率等无关 目前 对于胰腺纤维化 胰管扩张较明显的病例 更多的作者建议采用这一吻合方式 Surgery134 766 771 2003 WorldJSurg2005 29 1111 1119 技术关键 避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供 尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密的贴紧而不留死腔并尽可能的覆盖断端表面 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 胰肠端侧粘膜吻合 duct mucosa 日本学者的改良 减少了缝合操作对断端血供可能的影响 并使断面同空肠壁能够紧贴 而且易于操作 其胰漏发生率为1 2 2 162 JHepatobiliaryPancreatSurg 2001 8 230 237 捆绑式吻合法 理论依据 有针眼就会有漏 理论上 吻合口潜在的间隙过大 包括针距间隙和线周间隙 是一个导致胰漏的重要因素 可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏 捆绑式吻合法 将空肠断端翻起3cm并破坏其粘膜 套入胰腺断端 行空肠粘膜和胰腺被膜的单层缝合 翻转空肠后 在距离空肠切缘1cm处 以2 0Vicryl缝线环绕结扎吻合口 捆绑式吻合法 优点 浆膜面没有针眼 空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴 再加上捆绑 有效的预防了肠内积液渗出 其报道的胰漏发生率为0 缺点如遇胰腺残端过大时 则套入困难 捆绑的松紧度不易把握 一旦捆绑处发生坏死将导致严重胰漏 胰肠吻合存在着这样几个核心问题 套入 还是 胰管对粘膜 端端吻合 还是 端侧吻合 胰腺断面的覆盖和保护如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何消除潜在的吻合口间隙 其他吻合方式 针对这些问题的不同解决方案 衍生出各种吻合方式 胰管空肠吻合 胰残端套入法 在距离空肠切缘2 3cm处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合 在空肠后壁戳孔行胰管粘膜吻合 以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁 而覆盖胰腺断面 空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合 胰漏发生率仅为2 5 北京协和医院的吻合方法 胰胃吻合 Pancreaticogastrostomy 胰胃吻合 Pancreaticogastrostomy 胰胃吻合具有以下优势 良好的血供 操作简便 为术后内镜处理并发症提供了通道 胃内环境不能使胰酶原激活 而避免了胰液对吻合口的腐蚀 部分文献 胰漏发生率低于胰肠吻合 LangenbecksArchSurg 2008Apr1 胰胃吻合 Pancreaticogastrostomy 日本作者总结了3109例胰头切除术后病例 发现两者在胰漏发生率 出血 腹腔脓肿 术后死亡率等方面没有显著差别 JHepatobiliaryPancreatSurg2004 11 25 33 胰管支撑引流 作用保证胰液引流的通畅有利于术中对胰管的定位和保护 胰液引流的通畅是预防胰漏洞关键因素 胰管支撑引流 内引流 可以避免胰液的大量丢失外引流 有利于术后的观察 Roder等前瞻性非随机对照研究 术中行胰管支撑引流可以使得胰漏发生率明显下降 并缩短了病人的平均住院天数 AnnSurg1999 229 41 48 其他技术及材料的应用 超声刀 Yasuyuki等采用CUSA横断胰腺进而设计了一种新的吻合方式 WorldJ Surg 26 162 165 2002 优点 由于将小胰管骨骼化后逐一结扎 并使用纤维蛋白胶闭合 整个操作过程避免了对胰腺实质的缝合结扎 最大程度的降低了缝线对质脆实质的剪切 该组14例 均为正常质地胰腺 主胰管均小于3mm 术后出现1例胰漏 这一术式体现了新的手术器械和材料对吻合方式的影响 其他技术及材料的应用 超声刀 其他技术及材料的应用 纤维蛋白胶 纤维蛋白胶等材料的应用有文献表明其在胰腺断端的闭合中可以防止胰漏发生 目前更多的是作为一种术中辅助的手段 胰腺断端的闭合技术 可能的影响因素闭合技术恶性肿瘤创伤年龄合并脾脏切除 胰体尾切除的胰漏发生率 5 40 WorldJGastroenterol 闭合技术 手工缝合 闭合器闭合