《腰椎间盘突出症》ppt.ppt

腰椎间盘突出症 定义腰椎间盘的纤维环破裂 髓核突出 压迫神经根 产生放射性腿痛或坐骨神经痛症状 应用解剖 图 椎间盘与前后纵韧带的关系1 前纵韧带2 椎间盘3 后纵韧带 病因 一 腰椎间盘退变 基本病因 二 损伤 三 职业 四 妊娠 五 遗传易感因素 六 腰骶先天异常 病理生理 椎间盘由髓核 纤维环和软骨终板构成 由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量 在日常生活及劳动中 劳损较其他的组织为重 又因椎间盘纤维环仅有少量血液供应 营养依靠软骨终板渗透甚为有限 从而极易退变 椎间盘生化成份主要为蛋白多糖 胶原 弹性硬蛋白与水 椎间盘干重的50 为胶原 髓核的中央部蛋白多糖为50 外周部为10 髓核中水分出生时占90 30岁时占70 并以后保持较稳定至老年 随着年龄的增加和椎间盘退变 椎间盘中蛋白多糖的含量明显下降 其中硫酸软骨素含量下降而硫酸角质素增加 髓核区蛋白多糖的下降大于纤维环的含量 椎间盘中I型胶原增加而II型胶原减少 有关突出椎间盘压迫神经根引起疼痛的机制目前主要的理论有 机械压迫学说 机械压迫神经根是引起腰背痛 坐骨神经痛的主要原因 化学性神经根炎学说 椎间盘自身免疫学说 脊髓受压 病理分型 椎间盘膨出 纤维环附着于相邻椎体骺环之间 膨出时纤维环完整 无撕裂 纤维环成环状凸起 由于均匀性膨出至椎管内 可引起神经根受压 椎间盘凸出 椎间盘局限性隆起 内层纤维环断裂 髓核向内层纤维环薄弱处突出 但外层纤维环仍然完整 产生临床症状 切开外层纤维环髓核并不自行突出 椎间盘突出 突出的髓核为很薄的外层纤维环所约束 产生严重的临床症状 切开外层纤维环后髓核自行突出 椎间盘脱出 突出的髓核穿过完全破裂的纤维环 位于后纵韧带下 髓核可位于椎管内神经根的外侧 内侧或椎管前方正中处 游离型椎间盘 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带 游离于椎管内甚至位于硬膜内蛛网膜下腔 压迫马尾神经或神经根 病理分型 椎间盘脱出 临床表现 1 症状 腰痛和坐骨神经痛 约95 的腰椎间盘突出症发生在L4 5或L5 S1椎间盘 故病人多有腰痛和坐骨神经痛 坐骨神经痛多为逐渐发生 疼痛多为放射性神经根性痛 部位为腰骶部 臀后部 大腿后外侧 小腿外侧至足跟部或足背部 为了减轻坐骨神经受压所承受的张力而取弯腰 屈髋 屈膝位 以减轻疼痛 因此 病人主诉站立疼痛重而坐位时轻 多数病人不能长距离步行 但骑自行车远行无明显困难 因为取此位置时 可使神经根松弛 缓解疼痛 有关的实验结果证实 在腰椎前屈时 椎管内容积增大 当咳嗽 喷嚏 排便等腹压增高时 则可诱发或加重坐骨神经痛 少数病人可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛 此系交感神经受刺激引起的牵涉痛 腰椎间盘突出症的病人 在后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛 下腹部痛或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出 L1 4神经根受累 可刺激这些神经根与神经根之间的交通支及窦椎神经中的交感神经纤维出现下腹部 腹股沟区或大腿前内侧疼痛 麻木 当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维 引起肢体麻木而不出现下肢疼痛 麻木感觉区按受累神经区域皮节分布 腰部疼痛 临床表现 1 症状 间歇性跛行 病人行走时 随着距离增加而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重 取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解 再行走症状又复出现 称为间歇性跛行 这是因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小 使神经根充血 水肿及炎性反应 当行走时 椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张 加重了对神经根的压迫 引起缺氧而出现症状 老年人腰椎间盘突出症多伴有不同程度腰椎管狭窄 故易引起间歇性跛行且症状明显 马尾综合症 此出现于中央型腰椎间盘突出症 病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感 有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法 复位 后 突然出现剧烈的腰骶部疼痛 双侧大腿后侧疼痛 会阴区麻木 排便和排尿无力或不能控制 出现严重的马尾神经受损的症状 以后疼痛消失出现双下肢不全瘫 括约肌功能障碍 大 小便困难 男性出现阳痿 女性出现尿潴留和假性尿失禁 肌肉瘫痪 神经根严重受压时使神经麻痹 肌肉瘫痪 L4 5椎间盘突出 L5神经根麻痹 胫前肌 腓骨长 短肌 踇长伸肌及趾长伸肌瘫痪 出现足下垂 其中以踇长伸肌瘫痪 表现踇趾不能背伸最常见 L5 S1椎间盘突出 S1神经根受累 腓肠肌和比目鱼肌肌力减退 但小腿三头肌瘫痪罕见 临床表现 2 体征 脊柱外形 腰椎前凸减小或消失或后凸 L4 5椎间盘突出常出现腰椎侧弯 L5 S1侧弯不明显 腰椎侧弯与腰椎间盘突出组织和相邻神经根的部位有关 突出物在神经根的内侧 腋部 腰椎凸向健侧使神经根松弛 减轻神经根所受突出椎间盘的压力 突出物在神经根外侧 肩部 腰椎凸向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳 达到减轻椎间盘对神经根的压迫 腰椎侧弯也受到骶棘肌痉挛的影响 但腰椎棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出症的特有体征 约50 的正常人有棘突偏歪 压痛点 在后侧椎旁病变间隙有深压痛 压痛点多在病变间隙的棘突旁 有时间向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射 深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛 压痛点在L4 5椎间盘突出较L5 S1椎间盘突出更为明显 但也有部分病人可仅有腰背部压痛而无放射痛 腰椎运动 在腰椎间盘突出症时 腰椎各方向的活动度都会减低 有腰椎侧弯时 腰椎向突侧侧弯受限 根据椎间盘的前屈后伸运动受限程度也不同 纤维环在未完全破裂时 腰椎后伸受限 因为腰椎前屈时 后纵韧带紧张及椎间隙后方加宽 使突出的髓核前移 从而减轻了对后方神经根的压迫 而在后伸时 后方间隙狭窄而突出物更为后凸 加重了对神经根的刺激与压迫 纤维环完全破裂时腰椎前屈受限 因为腰椎前屈时 促使更多的髓核物质从破裂的纤维环向后方突出 加重了神经根的压迫 脊柱侧弯与神经根受压的关系 临床表现 2 体征 肌肉萎缩与肌力改变 受累神经根所支配的肌肉 如胫前肌 腓骨长肌 腓骨短肌 踇长伸肌及趾长伸肌 腓肠肌等 皆可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退 L4 5椎间盘突出症 踇趾背伸肌力明显减弱 严重时胫前肌瘫痪表现踝关节背伸无力 足下垂 L5 S1椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛 肌力亦可改变但不明显 感觉减退 感觉障碍可表现为主观麻木与客观麻木 神经感觉障碍按受累神经根支配区分布 其中以固有神经支配区尤为明显 L4神经根受损大腿内侧和膝内侧感觉障碍 L5神经根受损 足背前内方 踇趾和第二趾间感觉障碍 S1神经根受损 足外侧及小趾感觉障碍 减反射改变 L3 4椎间盘突出膝反射减弱或消失 L5 S1椎间盘突出跟腱反射改变 常见部位的腰椎间盘突出症的症状和体征 中央型腰椎间盘突出症的临床表现 临床表现 3 特殊体征 直腿抬高试验 检查时 检查者将患肢置于轻度内收 内旋位 保持膝关节完全伸直位 一手扶住足跟抬高患肢 当出现坐骨神经痛时为阳性 并记录下肢抬高的度数 健肢抬高试验 直腿抬高健侧肢体时 健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动 从而使患侧的神经根也随之向下移动 当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时 神经根向远端移动受到限制则引起疼痛 如突出的椎间盘在肩部时则为阴性 检查时病人仰卧 当健侧直腿抬高时 患侧出现坐骨神经痛者为阳性 直腿抬高加强试验 病人仰卧 将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛 然后将抬高的患肢略降低 以使坐骨神经痛消失 此时将踝关节被动背屈 当又出现坐骨神经痛时为阳性 图1 15直腿抬高试验 Laseque stest 将病人置于仰卧位 伸展一侧膝部 检查者用手缓慢上举下肢 正常人可抬到90 坐骨神经痛时 在抬举途中出现大腿后面的牵引样疼痛 因而只能抬举到某种程度 须记角度 阳性 坐骨神经痛 临床表现 3 特殊体征 仰卧挺腹试验 病人仰卧 作挺腹抬臀的动作 使臀部和背部离开床面 出现患肢坐骨神经痛者为阳性 股神经牵拉试验 病人取俯卧位 患肢膝关节完全伸直 检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位 当过伸到一定程度时 出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性 此用于检查L2 3和L3 4椎间盘突出的病人 屈颈试验 病人取坐位或半坐位 两下肢伸直 此时坐骨神经已处于一定的紧张状态 然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验 屈颈试验 影像学检查 腰椎X线平片 正位 侧位 双斜位 CT检查 表现为椎间盘组织在椎管内前方压迫硬膜囊 硬膜囊向一侧推移 或前外侧压迫神经根 神经根向侧后方向移位 CTM可提高诊断的准确性 MRI检查 鉴别诊断 纤维组织炎 腰椎关节突关节综合征 腰椎结核 腰椎肿瘤 治疗 1 非手术治疗 腰椎间盘突出症80 90 的病人可经非手术治疗而愈 适应症 初次发作病程较短者以及经休息后症状明显缓解 影像学检查无严重突出 方法 卧床休息 甚重要 一般卧床3 4周症状大多能缓解 牵引 推拿 按摩 硬膜外类固醇注射疗法 常用硬膜外腔注射药物为复方倍他米松10mg 2 利多卡因4 6mL 维生素B6100 200mg 维生素B12500 1000 g或用地塞米松8mg替代复方倍他米松 注射1次 周 共注射3 4次 治疗 手术治疗 10 20 的病人需经手术治疗 手术指征 腰椎间盘突出症病史超过3个月至半年 经过严格保守治疗无效 或保守治疗有效 经常复发且疼痛较重者 首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈 尤以下肢症状为著者 病人因疼痛难以行动及入眠 被迫处于屈髋屈膝侧卧位 甚至跪位 出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征 病人中年 病史较长 影响工作和 或 生活 病史虽不典型 但是经影像学检查 CT MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫 腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄 方法 化学髓核溶解疗法手术治疗 经典手术为后路经椎板间开窗髓核切除术 对于腰椎间盘突出症并有腰椎不稳定或退行性滑脱者可并行腰椎内固定植骨融合术 椎间盘镜 椎间盘镜 椎间盘镜 前路手术 前路手术 后路手术 后路手术 后路手术 术后正侧位