内分泌科学版《内科护理学》.ppt

内科护理学 夏泉源刘士生主编 全国高职高专医药院校课程改革规划教材 供护理 涉外护理 助产等专业使用 第7章内分泌与代谢疾病患者的护理 内分泌系统是由内分泌腺 包括垂体 甲状腺 甲状旁腺 肾上腺 性腺和胰岛 和分布在心血管 胃肠 肾 脂肪组织 脑 尤其是下丘脑 的内分泌组织和细胞组成 内分泌系统主要功能是通过分泌各种激素 参与调节人体生理活动 与神经系统密切配合调节机体对环境的适应等 内分泌系统的功能调节是由下丘脑直接调控的 在中枢神经系统的调控下 下丘脑分泌各种垂体激素作用于腺垂体 腺垂体分泌各种促激素调节各靶腺激素的合成和分泌 靶腺激素又对垂体 下丘脑具有反馈调节作用 形成了一个保持动态平衡的神经 内分泌 免疫系统调节环路 新陈代谢是人体生命活动的基础 包括物质的合成代谢和分解代谢2个过程 营养物质不足 过多或比例不当 可引起营养病 体内营养物质中间代谢某一环节障碍 则引起代谢病 第1节常见症状的护理 一 身体外形的改变 一 概述身体外形的改变 specialappearance 是指包括面容 体形和身高 体态 毛发 皮肤黏膜色素等的异常变化 是影响患者生理和心理状态的临床征象 二 护理评估1 病因主要是内分泌和代谢性疾病 也可因长期服用糖皮质激素等引起 2 临床表现 1 面貌异常 肢端肥大症患者为粗陋容貌 甲状腺功能减退症患者出现黏液性水肿面容呈 假面具样 甲状腺功能亢进症患者呈 甲亢面容 Cushing综合征患者呈满月脸等 2 身高和体型异常 身高异常 男性身高 200cm 女性 185cm时为过高 称巨人症 成人男性身高 145cm 女性身高 135cm时为过矮 见于垂体性侏儒症 呆小症 体型异常 Cushing综合征患者 呈现向心性肥胖 水牛背 腹大似球形 四肢相对细瘦等特殊体态 3 毛发和皮肤黏膜的改变 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者 皮肤黏膜色素沉着 毛发稀疏和脱落 发质干燥变细 Cushing综合征患者 多毛 面红 痤疮等 甲状腺功能减退症患者 头发干枯稀疏 脆弱 睫毛和眉毛脱落 尤以眉梢为甚 男性胡须生长缓慢 4 心理状态 焦虑 自卑 抑郁 自我形象紊乱等 三 主要护理诊断及合作性问题自我形象紊乱 四 护理措施1 心理护理关心 理解患者 与患者交谈时应语气温和 耐心倾听 给予真挚的心理支持 2 指导修饰技巧指导患者采取适当的方法改善自身形象 合适的衣着 恰当的修饰以增加心理舒适度和美感 提升自信心 3 促进社交活动鼓励患者参加社团活动 争取良好的社会支持 二 消瘦 一 概述消瘦 emaciation 是指由于营养摄人不足 吸收减少或消耗过多 不能满足机体的需要 表现为体重减轻 低于理想体重的10 以上 严重消瘦者呈恶病质状态 根据病因分为单纯性消瘦和症状性消瘦 单纯性消瘦是指临床上无明显疾病原因所致的消瘦 症状性消瘦也称继发性消瘦 是由各类疾病所引起的消瘦 二 护理评估1 病因 单纯性消瘦 摄入的热量和营养不足 相对运动量过度使机体所需能量增加而饮食未能满足机体消耗需要 节食过度或与遗传有关 有家族性体形瘦小特征 症状性消瘦 内分泌疾病 胃肠道疾病 慢性消耗性疾病及神经性厌食 寄生虫病 药物所致消瘦等 2 临床表现 一般表现 体重减轻 皮下脂肪减少 皮肤弹性差 皮下静脉显露 肩胛骨和髂骨突出等 轻度消瘦 疲乏无力 食欲不振 贫血等 重度消瘦 皮肤干燥 皮下脂肪消失 内脏下垂 抵抗力下降 直立性晕厥 甚至低血糖昏迷 单纯性消瘦 始于婴儿期者多属于营养不良性消瘦 神经性厌食 多见于青年女性 多数体力 精力异常旺盛 症状性消瘦 有原发病相应表现 心理状态 反应迟钝 淡漠寡言 三 主要护理诊断及合作性问题营养失调 低于机体需要量 四 护理措施1 心理护理解释消瘦的原因和对健康的影响 纠正对消瘦的错误认识 建立正确的进食行为 2 饮食护理给予高热量 高蛋白 易消化的饮食 同时增加新鲜水果 蔬菜的摄人 以增加维生素的来源 开始时宜少量多餐 以后逐渐增加进食量并减少进食次数 最终过渡到正常饮食 不能经口进食者 采用管饲饮食 消化功能差者 采用要素饮食 极度消瘦者 静脉补充营养 如脂肪乳剂 氨基酸等 3 皮肤护理注意皮肤护理 避免骨骼突出部位碰伤或引起压疮 4 原发病的护理 三 肥胖 一 概述肥胖 obesity 是指体内脂肪堆积过多和 或 分布异常 体重指数 BMI 25或体重超过理想体重的20 根据病因分为单纯性肥胖 临床上无明显内分泌及代谢性疾病所致的肥胖 继发性肥胖 以某种疾病为原发病的症状性肥胖 二 护理评估1 病因遗传因素和环境因素共同作用的结果 2 临床表现 1 脂肪分布特点 体质性肥胖 脂肪分布均匀 继发性肥胖 库欣综合征 向心性肥胖 以面部 肩背部 腰部最显著 下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能综合征 大量脂肪积聚在面部 腹部 臀部及大腿 性器官及第2性征发育不全 中心型肥胖 主要分布于腹腔和腰部 多见于男性 易发生代谢综合征 周围型肥胖 主要分布于下腹部 大腿和臀部 多见于女性 2 一般症状 重度肥胖常有气促 易疲劳 怕热多汗 腹部膨隆 关节疼痛 皮肤紫纹及嗜睡 下肢浮肿 易发生皮炎或真菌感染等 3 伴发表现 4 肥胖检测指标 体重指数 腰围 腰臀比 5 心理状态 焦虑 自卑 抑郁等 三 主要护理诊断及合作性问题营养失调 高于机体需要量 四 护理措施1 心理护理解释肥胖的危害性 同制定减肥计划 指导利用服饰修饰外表的技巧 提高自信心 2 饮食调整改变饮食结构 避免高热量饮食 以低糖 低脂 低盐 高纤维素 适量蛋白质为宜 定量进食 细嚼慢咽 定时进食 不吃零食 使用小容量餐具 餐前饮水等 3 运动疗法少食多动 增加热量消耗 选择合适的有氧运动方式 逐渐增加运动量 注意循序渐进 长期坚持 4 遵医嘱使用减肥药 重点提示 1 身体外形的改变是指包括面容 体形和身高 体态 毛发 皮肤黏膜色素等的异常变化 是一组影响患者生理和心理状态的临床征象 主要是由内分泌和代谢性疾病引起 护理重点是给予心理支持 2 消瘦是指由于营养摄人不足 吸收减少或消耗过多 不能满足机体的需要 表现为体重减轻 低于理想体重的10 以上 严重消瘦者呈恶病质状态 分为单纯性消瘦和症状性消瘦 饮食指导是护理的重点 3 肥胖是指体内脂肪堆积过多和 或 分布异常 体重指数 BMI 25或体重超过理想体重的20 肥胖与遗传 疾病 饮食和生活方式有关 分为单纯性肥胖和继发性肥胖 护理的重点是饮食指导和运动指导 第2节腺垂体功能减退症患者的护理 一 概述腺垂体功能减退症 hypopituitarism 是指多种病因引起的一种或多种腺垂体激素分泌减少或缺乏所引起的一组临床综合征 病因 垂体瘤 最常见的原因 下丘脑病变 垂体缺血性坏死 感染和炎症 其他 医源性腺垂体功能低下 自体免疫性垂体炎 空泡蝶鞍 海绵窦处颈内动脉瘤等压迫垂体 先天遗传性缺陷 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 性腺 卵巢 睾丸 功能减退症状群 最早出现 女性 发生在产后大出血或休克后 希恩综合征 出现产后无乳 最早表现 月经不再来潮 性欲减退或消失 阴道分泌物减少 外生殖器和子宫萎缩 乳房萎缩 毛发脱落 尤以阴毛 腋毛为甚 男性 性欲减退 阳痿 睾丸松软缩小 胡须稀少 前列腺萎缩 2 甲状腺功能减退症状群 表情淡漠 智力减退 动作迟缓 食欲减退 畏寒 少汗 皮肤干燥 面部虚肿苍黄 甚至出现黏液性水肿等 3 肾上腺功能减退症状群 虚弱无力 体重减轻 易感染 低血糖 低血压 晕厥甚至休克 昏迷等 但皮肤色素减退 面色苍白 乳晕色素浅淡 4 生长减少缺乏症状群 成人为胰岛素敏感和低血糖 儿童可引起垂体性侏儒 5 垂体肿瘤占位病变压迫症状 最常见的表现是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损 6 垂体危象 有高热型 40 低温型 30 低血糖型 低血压 循环虚脱型 水中毒型和混合型 突出表现为高热 循环衰竭 休克 恶心 呕吐 疼痛 神志不清 谵妄 抽搐 昏迷等 7 心理状态 焦虑 自卑和抑郁等 3 辅助检查 低血糖 血浆中腺垂体激素呈低水平 继发性腺 甲状腺 肾上腺皮质功能减退 影像学检查 CT 核素显像 视野检查 头颅X线平片 MRI及B超等 可能发现病变 三 治疗要点1 病因治疗2 激素替代治疗改善全身代谢和性功能 防治骨质疏松 提高生活质量 但需要长期 甚至终身维持治疗 治疗过程中 首先使用糖皮质激素 再补充甲状腺激素 以防止发生肾上腺危象 3 垂体危象抢救 抢救低血糖 解除急性肾上腺功能危象 抗休克 抗感染 纠正水电解质紊乱 纠正低体温等 禁用或慎用麻醉剂 镇静药 催眠药 降糖药等 四 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 性功能障碍3 营养失调 低于机体需要量4 焦虑5 潜在并发症 垂体危象 五 护理措施1 一般护理注意休息 保暖 防止受凉 给予高热量 高蛋白 多种维生素食物 适当补充电解质 尽量避免感染 过度劳累与精神激动等应激状态 2 心理护理3 用药护理定量 定时服药 慎用或禁用巴比妥类安眠药 氯丙嗪等中枢神经抑制药以及胰岛素 降糖药 吗啡等麻醉剂 4 垂体危象护理 安置于重症监护室 密切观察生命体证 意识状态 准确记录24h液体出入量 检查有无皮肤黏膜感染灶 保持呼吸道通畅 必要时予以吸痰 持续吸氧 遵医嘱补液和给予氢化可的松 抗生素治疗 50 葡萄糖液 低温者加强保暖 高温以物理降温为主 避免使用退热药 六 健康教育阐明腺垂体功能减退症为终身性疾病 需长期药物替代治疗 注意预防感染 定期门诊复诊 随身携带疾病卡 重点提示 腺垂体功能减退症是指多种病因引起的一种或多种腺垂体激素分泌减少或缺乏所引起的一组临床综合征 最常见的病因是垂体瘤 最早出现的表现是促性腺激素 生长激素和催乳素缺乏症状 其次为促甲状腺激素缺乏 然后出现促肾上腺皮质激素缺乏表现 主要治疗是激素替代疗法 需要长期 甚至终身维持治疗 首先使用糖皮质激素 再补充甲状腺激素 护理重点是一般护理和垂体危象的抢救配合 第3节甲状腺功能亢进症患者的护理 案例7 1女性 25岁 双侧甲状腺肿大1年 有乏力 失眠 食欲亢进 消瘦 心悸 怕热和性情急躁 查 明显突眼 双侧甲状腺弥漫性 度肿大 质软 甲状腺上下极血管杂音明显 双手有细震颤 心率120次 min 血压138 80mmHg 诊断为Graves病 拟进行131 治疗 问题 判断甲亢程度 主要护理问题 饮食指导 突眼护理 一 概述甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素 TH 过多而引起的以神经 循环 消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 简称GD 临床特征性表现为甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿和 或 突眼 目前公认Graves病 GD 的发生与自身免疫有关 属器官特异性自身免疫病 有明显的遗传倾向 家族中发生自身免疫性疾病者常见 精神刺激 细菌感染 性激素 应激等因素都可能对Graves病的发生和发展产生重要影响 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 甲状腺毒症表现 高代谢综合征 神经过敏 多言好动 紧张焦虑 焦躁易怒 失眠不安 手和眼睑有细震颤等 心悸气短 心动过速 静息或睡眠时心率增快是其特征性表现 第1心音亢进 收缩压升高 舒张压降低 出现周围血管征 心律失常 心脏增大 甚至心力衰竭 最常见的心律失常是心房颤动 稀便 排便次数增加 肝大 肝功能异常 黄疸 甲亢性周期性瘫痪 女性有月经减少或闭经 男性有阳痿 乳腺发育 白细胞减低 淋巴细胞 单核细胞增加 贫血 血小板减少 3 眼征 单纯性突眼 浸润性眼征 2 甲状腺肿 多数患者有程度不等的弥漫性 对称性甲状腺肿大 质地不等 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤和闻及血管杂音 浸润性突眼 球结膜充血水肿和角膜溃疡 单纯性突眼 双侧眼球对称性突出和上睑挛缩 5 特殊临床表现及类型 甲状腺危象 淡漠型甲亢 胫前黏液性水肿 T3型甲状腺毒症 亚临床甲亢 妊娠期甲状腺功能亢进症等 后期 皮肤粗厚呈橘皮样下肢粗大如象皮腿 胫前黏液性水肿 早期 胫骨前对称性棕红色大小不等的皮损 3 辅助检查 1 基础代谢率 BMR 测定 正常参考值为 10 15 轻度 20 30 中度 30 60 重度 60 以上 2 血清甲状腺激素测定 T3 T4浓度均升高 FT3 FT4直接反映甲状腺功能状态 是诊断甲亢的首选指标 3 促甲状腺激素 TSH 测定 TSH明显降低 4 甲状腺摄131I率 摄131I率增高 高峰前移 妊娠期和哺乳期妇女禁忌采用此项检查 5 TSH受体刺激抗体 TRAb 测定 85 100 的新患者TRAb阳性 6 甲状腺影像学检查 超声 放射性核素扫描 CT MRI等 有助于GD的诊断 三 治疗要点1 抗甲状腺药物治疗常用药物有硫脲类 丙硫氧嘧啶PTU和甲硫氧嘧啶MTU 和咪唑类 甲巯咪唑MMI 他巴唑和卡比马唑CMZ 甲亢平 等 作用机制是抑制甲状腺过氧化酶 阻断甲状腺激素的合成 PTU和MMI较为常用 2 131I治疗131I被甲状腺摄取后释放出 射线 破坏甲状腺组织细胞 减少甲状腺激素的合成与释放 是一种安全简便 费用低廉 疗效较高 总有效率达95 临床治愈率达85 以上 复发率小于1 的治疗方法 主要并发症是甲状腺功能减退 妊娠和哺乳期妇禁忌女 3 其他药物治疗碘剂 受体阻滞剂 甲状腺素片 4 手术治疗5 甲状腺危象的治疗 积极治疗诱因 抑制甲状腺激素合成 首选PTU 抑制甲状腺激素释放 口服复方碘溶液 普萘洛尔 氢化可的松 血液透析 腹膜透析或血浆置换等 对症处理 四 主要护理诊断1 焦虑2 营养失调 低于机体需要量3 活动无耐力4 自我形象紊乱5 有组织完整性受损的危险6 潜在并发症 甲状腺危象 五 护理措施1 一般护理安置患者于安静 凉爽的环境中 室温保持在20 左右 避免强光和噪音的刺激 关爱 理解患者 交谈时语气温和 鼓励患者表达看待自我的感受 指导外形修饰技巧 帮助患者改善自身形象 给予高热量 高蛋白 高维生素及富含矿物质的饮食 每日饮水2000 3000ml 多摄入新鲜蔬菜和水果 避免摄入含碘丰富的食物和辛辣刺激性食物 戒烟戒酒 避免进食高纤维食物 以免导致肠蠕动加快加重腹泻 2 突眼护理 外出时戴茶色眼镜 复视者戴单侧眼罩 保持眼睛湿润 睡前涂抗生素眼膏 用无菌生理盐水纱布覆盖双眼 睡眠时抬高头部 使用利尿剂 限制钠盐摄入 避免加重眼损害 3 用药护理 1 抗甲状腺药物 告知患者用药4周才开始显效 以免因见效慢而加重心理负担 不能随便中断治疗或自行变更药物剂量 总疗程需1 5 2年以上 治疗开始1 2个月内 血白细胞计数和分类计数每周检查1次 以后每2 4周检查1次 白细胞计数低于3 109 L或中性粒细胞计数低于1 5 109 L 为停药指征 注意检测肝功能和药疹 2 普萘洛尔 观察心率 防心动过缓 有哮喘病史者禁用 3 甲状腺片 观察心率有无明显增快和心绞痛发作 4 放射性131I 治疗前 后各1个月内避免服用含碘的药物和食物 空腹服药 服药后2h内不吃固体食物 服药后24h内避免咳嗽咳痰 防止131I的丢失 服药后2 3d饮水量应达到2000 3000ml d 以加速甲状腺组织外的131I的排出 服药后第1周避免用手按压甲状腺 防止污染环境和自身伤害 加强病情观察 4 病情观察观察生命体征 尤其是脉率和脉压变化 以动态观察甲亢治疗效果和病情变化 注意有无甲状腺危象的迹象 5 甲状腺危象的抢救配合 安置于安静 室温偏低的病室中 绝对卧床休息 烦躁不安者 使用镇静剂 呼吸困难时取半卧位 立即给予持续低流量吸氧 营养支持 病情监测 正确给药 对症护理 六 健康教育 合理地安排工作和休息 保持身心愉快 避免过度劳累和精神刺激 告知眼睛的保护方法和自我护理方法 上衣领宜宽松 避免压迫甲状腺 严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多 加重病情 坚持长期服药 不可随意减量和停药 服药期间定时检测血常规和甲状腺功能 自我观察病情变化 警惕甲状腺危象的可能 妊娠期甲亢妇女 应用抗甲状腺药物力争在对母亲及胎儿无影响的条件下 使甲状腺功能恢复正常 禁用131I治疗 慎用普萘洛尔 产后如需继续服药 则不宜哺乳 重点提示 甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的以神经 循环 消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 属器官特异性自身免疫病 主要临床表现为甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿和突眼 治疗包括抗甲状腺药物治疗 放射性131I治疗及手术治疗3种 其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗 护理重点是饮食护理 突眼护理 用药护理 甲状腺危象抢救配合和健康教育 案例7 1分析1 甲亢程度 基础代谢率 67 属重度甲亢 2 主要护理问题 营养失调 低于机体需要量 自我形象紊乱 有组织完整性受损的危险 3 饮食指导 给予高热量 高蛋白 高维生素及富含矿物质的饮食 多饮水 避免摄入含碘丰富的食物 辛辣刺激性食物 高纤维食物 戒烟戒酒 禁饮兴奋 刺激性饮料 4 突眼护理 外出时戴茶色眼镜 复视者戴单侧眼罩 经常用眼药水滴眼 睡前涂抗生素眼膏 用无菌生理盐水纱布覆盖双眼 睡眠时抬高头部 限制钠盐摄入 眼睛有异物感 刺痛或流泪时 勿用手直接揉搓眼睛 第4节库欣综合征患者的护理 一 概述库欣综合征 Cushing ssyndrome 是指各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素 主要是皮质醇 所致病症的总称 最常见的是垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进引起 称库欣病 Cushing sdisease 病因 依赖ACTH的Cushing综合征 包括Cushing病 常见于垂体腺瘤 异位ACTH综合征 最常见的恶性肿瘤是肺癌 不依赖ACTH的Cushing综合征 包括肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌等 医源性Cushing综合征是指长期大剂量皮质激素治疗类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 支气管哮喘等疾病时 引起的类似库欣病的症状 停药后可缓解 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 向心性肥胖 满月脸 多血质 Cushing综合征的特征性体态 2 皮肤表现 皮肤菲薄 微血管脆性增加 轻微损伤即引起瘀斑 下腹两侧 大腿外侧等处出现对称性分布的紫红色条纹 2 皮肤表现 皮肤菲薄 微血管脆性增加 轻微损伤即引起瘀斑 下腹两侧 大腿外侧等处出现对称性分布的紫红色条纹 3 心血管表现 高血压 伴动脉硬化 4 神经系统表现 不同程度的精神 情绪变化 严重者精神变态 甚至发生类偏狂 5 对感染抵抗力减弱 6 肌肉萎缩无力 腰酸背痛 骨质疏松 身材变矮 7 女性月经稀少 不规则 伴不孕 男性性欲减退 8 代谢障碍 类固醇性糖尿病 电解质紊乱 9 心理状态 情绪不稳 定向障碍 自卑 孤独和抑郁 甚至出现精神障碍或精神变态 3 辅助检查 1 血液检查 低血钾 血糖增高 葡萄糖耐量减低 血气分析及酸碱平衡异常 2 糖皮质激素分泌异常 3 病因诊断检查 大剂量地塞米松试验 ACTH兴奋试验 4 影像学检查 肾上腺超声检查 蝶鞍区断层摄片 CT MRI等 可显示病变部位 三 治疗要点1 垂体性Cushing病 经蝶窦切除垂体微腺瘤为治疗本病的首选方法 一侧肾上腺全切术 另一侧肾上腺大部分或全切除手术 术后用激素替代治疗 同时术后垂体放疗 垂体大腺瘤 尽可能开颅手术切除肿瘤 2 肾上腺肿瘤手术切除可根治 肾上腺腺癌应尽早手术治疗 不能手术者药物治疗以减少肾上腺皮质激素的产量 3 不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术 术后用激素替代治疗 4 异位ACTH综合征治疗原发性恶性肿瘤 采用手术 放疗和化疗 不能根治 应用肾上腺皮质激素合成阻滞药 四 主要护理诊断及合作性问题1 自我形象紊乱2 有感染的危险3 有受伤的危险4 活动无能力6 性功能障碍7 焦虑8 潜在并发症 心力衰竭 脑血管意外 类固醇性糖尿病 五 护理措施1 一般护理重者卧床休息 尽量取平卧位 抬高双下肢 以利于静脉回流 减轻水肿 给予高蛋白 高维生素 低脂 低热量 低碳水化合物 低钠 高钾 高钙饮食 定时 定量进餐 避免刺激性食物 戒烟酒 加强心理护理 对有明显精神症状者 应多与关心照顾 情绪由兴奋转为抑郁者 应加强保护设施 2 感染和外伤的防护保持皮肤清洁 减少安全隐患 3 用药护理注意肾上腺皮质激素阻滞药的疗效和副作用 4 病情观察注意血压变化 有无低钾血症 糖尿病表现 重点提示 Cushing综合征是指各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素 主要是皮质醇 所致病症的总称 最常见的是垂体促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌亢进所引起的临床类型 称库欣病 向心性肥胖 满月脸 多血质是本病的特征性体态 垂体性Cushing病的首选治疗方法是经蝶窦切除垂体微腺瘤 护理的重点是饮食护理 感染和外伤的防护 第5节糖尿病患者的护理 案例7 2男性 52岁 多尿 口渴 多饮已半年 现每日饮水量达3000ml 食量明显增加 米饭每餐需300g 仍有饥饿感 体检 体温38 血压160 96mmHg 下肢水肿 左脚趾皮肤破溃 血糖10 0mmol L 尿检蛋白 心电图提示 心肌缺血 身高160cm 体重75kg 喜食油腻甜食 吸烟30年 常饮酒 每次饮酒量为500克左右 问题 主要护理问题 主要护理措施 健康教育内容 一 概述糖尿病 diabetesmellitus 是一组由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷所引起的 以慢性血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢疾病群 除糖代谢异常外 尚有蛋白质 脂肪代谢异常 久病引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性病变 功能减退及衰竭 病情严重或应激时发生急性严重代谢紊乱 如酮症酸中毒 高血糖高渗状态等 糖尿病分为4型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 糖尿病的病因及发病机制尚未完全阐明 目前认为是遗传因素和环境因素共同参与的结果 1型糖尿病 T1DM 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病 当某些环境因素如病毒感染 化学毒性物质和饮食因素等 作用于有遗传易感性的个体后 可激活一系列自身免疫反应 当患者体内胰岛细胞持续损伤达到仅残存10 的 细胞时 胰岛素分泌不足 出现临床糖尿病 需应用胰岛素治疗 当胰岛 细胞几乎完全消失时 需依赖胰岛素维持生命 2型糖尿病 T2DM 是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病 多基因异常形成遗传易感性 环境因素包括人口老龄化 现代生活方式 营养过剩 体力活动不足 子宫内环境以及应激 化学毒物等 导致的胰岛素抵抗和胰岛 细胞功能缺陷是T2DM发病的2个要素 胰岛素抵抗 胰岛素降血糖的主要机制是抑制肝脏葡萄糖的产生 刺激内脏组织 肝脏和胃肠道 对葡萄糖的摄取和促进外周组织 骨骼肌和脂肪 对葡萄糖的利用 胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官 主要是肝脏 肌肉和脂肪组织 对胰岛素作用的敏感性降低 而达不到降低血糖的目的 一 护理评估1 健康史2 临床表现 1 代谢紊乱症候群 典型表现为 三多一少 即多尿 多饮 多食 体重减轻 此外 高血糖刺激常使皮肤和外阴瘙痒 可伴腹泻 四肢酸痛 麻木 疼痛 性欲减退 阳痿不育 月经失调等 以及视力模糊 2 T1DM和T2DM的临床特点 3 急性严重代谢紊乱 糖尿病酮症酸中毒 最常见的糖尿病急症 多发生于T1DM和T2DM的严重阶段 高血糖高渗状态 多见于老年2型糖尿病患者 4 感染性并发症 皮肤疖 痈 足癣 甲癣 体癣 白色念珠菌性阴道炎和巴氏腺炎 尿路感染 常并发肺结核 易形成空洞 5 慢性并发症 心 脑血管动脉硬化或糖尿病肾病是最常见 最突出的慢性并发症 也是最常见的死亡原因 大血管病变 高血压 脂代谢异常 冠心病 缺血性或出血性脑血管病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化等 微血管病变 包括糖尿病性肾病 是T1EM的主要死亡原因 最早期的表现是微量蛋白尿 糖尿病性视网膜病变 是糖尿病患者失明的主要原因之一 还可引起白内障 青光眼等 6 糖尿病足 轻者表现为足部畸形 皮肤干燥和发凉 重者出现足部溃疡 坏疽 不易愈合 是导致截肢 致残的主要原因 7 神经系统并发症 最常见的是周围神经病变 自主神经病变也较常见 8 心理状态 焦虑 内疚 情绪低落 悲伤 绝望等 糖尿病视网膜病变 糖尿病白内障 糖尿病足 坏疽 糖尿病足 溃疡 4 辅助检查 1 尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索 2 血糖测定和OGTT 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据和判断糖尿病病情及控制情况的主要指标 诊断标准 糖尿病症状加空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或任意时间血糖 11 1mmol L 200mg dl 或OGTT2小时血糖 11 1mmol L 200mg dl 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 75g葡萄糖溶水后口服 1 2h 1h 2h查血糖 适用于空腹血糖高出正常范围 但未达到诊断糖尿病标准者 4 糖化血红蛋白A1 GHbA1 和糖化血浆白蛋白 FA 测定 糖尿病病情监测的指标 GHbA1测定反应糖尿病患者前4 12周血糖的总水平 FA测定反映最近2 3周内血糖的总水平 5 血浆胰岛素和C 肽水平测定 反应 细胞的分泌功能 包括储备功能 1型糖尿病常降低 6 其他 甘油三酯和胆固醇增高 高密度脂蛋白降低 并发肾脏病变者可有肾功能改变 三 治疗要点治疗原则 早期 长期 积极 理性和治疗措施个体化 治疗目标 纠正代谢紊乱 消除症状 防止和延缓并发症发生 维持良好健康和学习 劳动能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低死亡率 提高生活质量 治疗5要点 医学营养治疗 运动疗法 血糖监测 药物治疗和糖尿病教育 1 医学营养治疗重要的基础治疗措施 2 运动疗法有利于较轻体重 提高胰岛素敏感性 改善代谢紊乱和降低血糖 3 血糖监测自我检测血糖可提供动态数据 配合每3 6个月定期检测糖化血红蛋白 GHbA1C A1C 有助于了解血糖控制情况 及时调整治疗方案 1 促胰岛素分泌剂1 磺脲类 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 降低血糖 降糖作用的前提是机体保存有30 以上的有功能的胰岛 细胞 不良反应以低血糖最常见 第2代磺脲类药剂量和作用时间 2 格列奈类 降糖作用快而短 主要用于控制餐后高血糖 常用药物 瑞格列奈 那格列奈 餐前或进餐时口服 可单独或与二甲双胍 胰岛素增敏剂等联合使用 2 双胍类 抑制肝葡萄糖输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 达到降血糖作用 适用于无明显消瘦 或肥胖 及伴有血脂异常 高血压或高胰岛素血症的T2DM患者 常用药物是二甲双胍 不良反应有消化道反应 皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒 最严重的副作用 等 3 噻唑烷二酮类 格列酮类 胰岛素增敏剂 明显减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织的葡萄糖代谢 降低血糖 对心血管系统和肾脏有潜在的器官保护作用 适用于肥胖 有明显胰岛素抵抗的T2DM患者 常用药物有罗格列酮 吡格列酮 不良反应为水肿 体重增加 4 葡萄糖苷酶抑制剂 延迟小肠黏膜对碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者 常用药物阿卡波糖 伏格列波糖 不良反应为腹胀等 5 胰岛素治疗适用于T1DM 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术 妊娠和分娩 T2DM胰岛 细胞功能明显减退 某些特殊类型糖尿病 胰岛素分为短 速 效 中效和长 慢 效3类 使用原则是小量开始和用量严格个体化 不良反应以低血糖反应最常见 其他有过敏反应和注射部位皮下脂肪萎缩或增生 常用胰岛素制剂类型及特点 6 其他治疗人工胰及胰腺移植和胰岛细胞移植 7 糖尿病合并妊娠的治疗在饮食控制的基础上选用短效和中效胰岛素 禁用口服降糖药 8 急性严重代谢紊乱治疗 1 糖尿病酮症酸中毒治疗 尽快补液以恢复血容量 纠正失水状态 开始在1 2h内输入0 9 氯化钠1000 2000ml 24h输入4000 8000ml 血糖下降至13 9mmol L时 液体可改用5 葡萄糖液 应用小剂量胰岛素持续静脉滴注降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡失调 给予等渗碳酸氢钠溶液补碱 注意补充钾盐 积极处理诱发病和防治并发症 2 高血糖高渗状态治疗 24h补液量可达到6000 10000ml 开始输入等渗氯化钠溶液 血浆渗透压升高后给予低渗溶液 同时胃肠道补液 血糖降至16 7mmol L时输入5 葡萄糖液 每2 4g葡萄糖加入1U胰岛素 注意补钾 一般不补碱 四 主要护理诊断及合作性问题1 营养失调 高于 或 低于机体需要量2 有感染的危险3 有皮肤完整性受损的危险4 潜在并发症 酮症酸中毒 药物副作用 糖尿病足等 5 知识缺乏 缺乏的糖尿病预防保健知识和用药 测血尿糖等知识 五 护理措施1 心理护理2 饮食护理 计算出理想体重 再计算每日所需总热量 使患者体重恢复至理想体重的 5 左右 分配营养物质量 按总热量糖类占50 60 蛋白质不超过15 脂肪约占30 饮食中纤维素的摄入量不少于40g d 按需要每日三餐分配为1 3 1 3 1 3或1 5 1 5 2 5供给 注意事项 严格限制各种甜食 忌食葡萄糖 蔗糖及其制品 提倡 二高 高碳水化合物 高粗纤维 四低 低糖 低盐 低脂 低胆固醇 一平 蛋白质平衡 饮食 3 运动护理选择适当的运动方式 运动时间以早餐或晚餐后0 5 1小时后为宜 运动时患者心率应达到 心率 次 min 220 年龄 60 85 开始时 运动时间为30min左右 随后逐步延长 运动前后应做准备和整理活动 运动中出现不适时应立即停止活动 随身携带糖果供出现低血糖症状时及时食用 运动要避开恶劣天气 随身携带糖尿病联系卡 4 用药护理 1 口服降糖药 按时 按剂量服用 不可随意增减 正确使用降糖药 磺脲类应在早餐前半小时一次口服 或早 晚餐前各一次服用 格列奈类应于餐前或进餐时服用 双胍类应在餐中或餐后口服 葡萄糖苷酶抑制剂必须在进食第1口糖类食物后服用 注意降糖药物的不良反应 2 胰岛素 剂量应准确 使用专用注射器并准确抽吸 注射时间应适当 正规胰岛素必须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素宜在早饭前1小时皮下注射 注意注射部位的选择与轮换 常用部位是上臂外侧 腹部 股外侧等 腹部注射应避开脐和脐周 2周内不要使用同一位点 2次注射点至少相隔2cm 注射局部使用乙醇消毒以防感染 不可用含碘消毒剂 长 短效胰岛素混合使用时 先抽短效胰岛素 后抽长效制剂 不可相反 以免影响短效胰岛素的速效性 胰岛素的贮存温度不可 2 或 30 更不能冰冻 使用期间宜放在室温20 以下 避免日光照射 注意观察用药后的疗效和不良反应 低血糖反应的防治 低血糖反应立足于预防 一旦发生应及时给予含糖食品或立即静脉注射50 葡萄糖40 100ml 胰岛素注射部位的选择与轮换 4 糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的护理 绝对卧床 保暖 预防压疮 观察生命体征 意识 瞳孔 记液体出入量 按时留取标本 建立2条静脉通路 准确执行医嘱迅速补充血容量 使用胰岛素和纠正电解质及酸碱平衡紊乱 配合去除诱因和处理并发症 5 预防感染和外伤注意个人卫生 保持全身和局部清洁 穿着质地柔软 宽松的衣服 避免使用各种约束带 注射时局部皮肤严格消毒 皮肤有外伤或感染时 应在医生指导下用药 6 糖尿病足护理 每日观察足部颜色 温度 动脉搏动 及时发现和治疗足部疾病 保持足部清洁 每日用温水 40 洗足 每次不超过10min 用柔软而吸水性强的毛巾擦干 保护足部 勤换鞋袜 保持脚趾间干燥 趾甲修剪不要过短以免伤及甲沟 注意足部保暖 按摩足部 戒烟 六 健康教育讲述糖尿病的基础知识和治疗控制要求 强调坚持医学营养疗法和运动疗法对控制高血糖的重要意义 让患者充分认识到生活规律 合理饮食 经常运动 防止肥胖 戒除烟酒和预防感染的重要性 阐明降糖药的服用方法和注意事项 教会患者自己注射胰岛素的技术 使用便携式血糖测定仪和尿糖检测的方法 以及自我观察病情 自我护理的方法 特别是足部护理 和应对低血糖的措施 叮嘱患者出门应携带糖尿病急救卡 以便发生病情变化时能得到及时有效的帮助 重点提示 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和 或 胰岛素作用缺陷所引起的慢性血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢疾病群 目前认为是遗传因素和环境因素共同参与的结果 分为4型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 典型临床表现为多尿 多饮 多食和体重减轻 酮症酸中毒是最常见的糖尿病急症 心 脑血管动脉粥样硬化或糖尿病肾病是最常见 最突出的慢性并发症 也是最常见的死亡原因 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据和判断糖尿病病情及控制情况的主要指标 糖尿病治疗的要点是医学营养治疗 运动疗法 血糖监测 药物治疗和糖尿病教育 降血糖药物最常见的副作用是低血糖反应 护理重点包括 饮食疗法 降糖药和胰岛素的使用 低血糖反应和酮症酸中毒的观察及护理 糖尿病足的防治和护理 以及糖尿病健康教育 案例7 2分析1 主要护理问题 营养失调 高于机体需要量 组织完整性受损 有感染的危险 知识缺乏 缺乏糖尿病防治知识 潜在并发症 糖尿病足 糖尿病肾病 高血压 冠心病 2 主要护理措施 控制饮食 按医嘱准确使用胰岛素和降糖药物 注意副作用 按医嘱给予降压药和治疗冠心病 糖尿病肾病的药物 防治感染和糖尿病足的护理 3 健康教育内容 指导控制饮食 合理运动 戒除烟酒和自我检测血糖 尿糖 观察病情的方法 指导口服降血糖药物和自己注射胰岛素的方法 以及降压药等药物应用注意事项 阐明低血糖反应的表现和指导自我应对的方法 教会糖尿病足及皮肤感染等并发症的家庭护理方法