妇科各交班记录.doc

一，新入院/手术记录“1.一般新入院交班： 自诉：发现子宫肌瘤=，无腹痛，无阴道流血，入院予完善相关检查，行入院宣教。2.新入院宫外孕： 患者，女，19岁，于上午8点30分步行入院，主诉：停经34天，不规则阴道流血4天，下腹痛2天，立即带病人到病房，嘱卧床休息，并通知医生。 医生予后穹隆穿刺抽出不凝血2ml，按医嘱予急查血，备皮，配血，浅静脉置管输液，止血治疗，行入院宣教，嘱卧床休息，勿用腹压。3.新入院破裂型宫外孕; 患者，女，19岁，于上午8点30分步行入院，主诉：停经34天，不规则阴道流血4天，加重2小时，神志清楚，可正确回答问题，面色苍白，四肢冰冷，诉下腹撕裂样痛，有少量阴道流血。立即开通两管静脉通道，予缩合葡萄糖250ml快速静滴（100滴/分），给氧，急查血，备皮，配血，医生予后穹隆穿刺抽出不凝血10ml，尿HCG (+)，按医嘱予插尿管，肌注术前针，完善术前准备，予10点送手术室手术。4.宫外孕手术当天记录： 患者于8点送手术室行+术，术毕于下午15点安返病房，麻醉清醒，腹部穿刺点包扎好，干潮，无渗血，尿管通畅，尿色淡黄，患者阴道少许阴道流血，术后心电监护，给氧，腹部压沙袋，输液，抗炎，止血治疗，嘱去枕平卧，头偏一侧，去枕平卧6小时该半卧位，暂禁食，禁饮6小时后改半流质饮食（咸汤），忌糖蛋，牛奶等产气食物，肝门排气后该半流质饮食。5.宫腔镜手术当天： 在静脉复合麻下行宫腔镜赘生物电切+子宫粘膜下肌瘤剥除术，术毕予=，阴道无流血，嘱平卧，禁食，饮4小时后进普食，予心电监护，止血治疗。患者表示明白。6.leep刀手术当天： 患者于几点送手术室在静脉复合麻醉下行leep刀病灶切除术，术毕几点安返病房，麻醉清醒，无阴道流血，无恶心呕吐不适，术后予常规治疗，交代患者家属可进食普食物，患者表示明白。7.继发不孕手术当天： 患者于几点在手术室在插管全麻下行腹腔镜下输卵管高压灌注术，术毕予几点回房，腹部穿刺点包扎好，干燥，无渗血，尿管通畅，尿色淡黄，阴道无流血，去枕平卧6小时该半卧位，禁饮食6小时改流质，忌糖蛋，牛奶等产气食物，肝门排气后该半流质饮食。8.大手术术后第一天; 患者为术后第一天，伤口敷料无渗血，锁骨下深静脉导管固定好，通畅，有回血，局部皮肤无红肿，留置腹腔皮下管通畅，引出少量淡红色血性液体，尿管通畅，尿色清，患者言语清晰，双手握拳有力，四肢活动好，书精神尚可，伤口轻微疼痛，能进食咸汤，少量多餐，无腹胀，肝门为排气，床上翻身活动需陪人协助，嘱床上多翻身活动，双下肢，预防下肢静脉血栓，以利于肠蠕动恢复，表示明白，予半卧位，遵医嘱予输液，抗炎止血，补充营养，电解质等治疗。二化疗记录1.紫杉醇化疗前一日宣教 患者诉：精神食欲好，二便正常，无不适，定于明日行紫杉醇静脉化疗，已交代化疗注意事项：注意口腔卫生，用盐水漱口，勿用硬牙刷刷牙，进食高蛋白，含铁剂，维生素丰富的易消化清淡新鲜食物，勿进食酸辣生硬刺激性食物，防感冒，注意休息，患者表示明白。2.紫杉醇化疗当天： 患者精神好，诉无不适，俺医嘱予0.9盐水250ml+雷尼替丁150mg护胃治疗，苯海拉明1mg肌注。3.卡铂化疗： 今日按医嘱予卡铂静脉化疗，书精神好，无恶心呕吐，无口腔溃疡，嘱：注意口腔卫生，用盐水漱口，勿用硬牙刷刷牙，进食高蛋白，含铁剂，维生素丰富的易消化清淡新鲜食物，勿进食酸辣生硬刺激性食物，防感冒，注意休息，患者表示明白。三.其它1.引产清宫宣教 ： 在计生产房产后行清宫术，过程顺利，术中失血约50ml，清出宫内物约30克，术中自诉无不适症状，送病房继续观察。2.妊娠呕吐宣教 患者诉精神较好，食欲差，有恶心无呕吐，按医嘱予静脉输液，补充能量，鼓励患者进食营养丰富食物，放松心情，注意预防感冒，卧床休息，表示理解。3.呕吐处理： 患者诉恶心呕吐2次，为淡黄色胃液，量约30ml，汇报医生，按医嘱予甲氧氯普胺针=mg静脉注射。