【口腔医学总结】备牙的那些事儿（一）严谨的起步 安徽小牙（秦菲）原创

备牙的那些事儿（一）严谨的起步 安徽小牙（秦菲）原创 发有了前面写作“纤维桩修复之 你该了解的精细操作”和“锥度下的侧方加压和垂直加压”的稍许经验。小牙这次把目标看向牙体制备的方向。备牙的那些事儿自己总结了很久，准备了很多的同时，也从很多方面查阅了大量资料。备牙的那些事儿（一），是牙体制备这一系列的第一篇，想到此题目，小牙激情澎湃的去写时还是有很多压力和踌躇，KQ88和口腔网站上精妙绝伦的牙体制备文章不甚其多，想写好并不是易事。牙体制备的方面提起很多，各期杂志中专家和学者，以及KQ88前辈、老师从理论上提出的各种指标、要求；当然还有很多医生牙体制备案例展示中经验的诉说与注意事项的告示等等在各阶层临床医生在牙体制备前后，都从步骤和制备完成的效果显露出一些问题，各种操作误区和细节漏洞的病例也比比皆是。和根管一样，牙体预备的精彩并不逊色。它是修复的基底，也是操作的艺术体现，同样是百花齐放，群雄逐鹿。（其实王海鹏老师，以及周锐、王义勇老师牙体制备的培训，都有想去参加，等时间及基础打牢后小牙定要去学习，精进）跟着备牙那些事儿，踏上又一章的精彩。(周锐医生两张精彩的牙体制备石膏标准模型，赏析悦目) 牙体预备前，因沟通的双向性，与你面对的患者需要建立良好的沟通是必须，综合因素（印象、交流的自信、充分的分析患者患牙的情况）、患者自述意见和实际情况（上篇“纤维桩修复”中提起的1:1:1相对概念，也适合此意）、患者所能接受的修复形式及方案、你所推荐的最佳方案、要实施的方案、修复效果预见和告知、治疗前后修复效果的记录（X线片、口内、口外实照）、治疗项目的同意书（不可预见的治疗期间如产生医患纠纷，医生可以此规避医疗风险，也是患者以此保护切身利益的良好措施）。术者当严谨的从以下五方面入手修复进行制备：术者和患者沟通方面患者的接受与诉求患者病史（全身、局部）患者软硬组织条件患者综合条件（接受理念、经费、时间等） 牙体预备：牙体缺损后的修复是一个有损伤的治疗过程，使用高速涡轮手机，配合各种金刚砂或钨钢等材质车针对牙体硬组织进行必要的磨除，加以制备达到所需修复形式和要求（抗力、固位、粘结等考虑），称为牙体预备。 常规的制备主要涉及充填修复和修复体冠修复两方面。充填修复中六种窝洞类型的牙体制备和修复体中嵌体、瓷贴面、烤瓷冠修复的牙体制备。备牙那些事主要说常规各个阶层都着手在做的修复体烤瓷冠方面的牙体制备。 预备前心里的基准：1.为防止修复后再继发龋的长远、良好效果，去除的腐质是否到健康组织？（条件允许下配合口腔内窥镜，显微镜检查是否预备恰当） 2.预备的一定厚度及范围的是否考虑全面？能否满足修复体的咬合间隙？这与后期烤瓷冠戴入的操作有关联（后期的粘结系统材料的适应选用、粘结材料的比例调拌及可操作工作时间等应严格要求，就聚羧酸锌、玻璃离子、3M玻璃离子、3M聚羧酸锌的适应与性能也是各有差异）。宋哥一直告诫多看说明说，小牙深受其利。 3.是否满足了修复体就位？轴壁的倒凹有没有去尽？牙体制备中合方内聚的因素考虑？ 4.牙体制备中一定的形态要求下，是否考虑进了固位和抗力？ 5.异常对颌牙及邻牙、不良的邻接关系、修复体的戴入困难，已调磨并预防了合紊乱？ 6. 牙体预备预防性扩展达到了自洁区范围或易清洁的区域？为防止继发性的龋坏是否做了预防性扩展？（近年来，两种观念相激进，一部分论证应当做预防性扩展，一部分临床实践认为因保留自身牙体组织。爱牙仕王海鹏 老师一直强调“牙吾牙以及人之牙尽可能减少无谓的牙齿损伤爱牙人士。” 个人予以赞同，在做修复时，看到的不仅是患牙要制备及修复的成果，更要看到你所做的在往后的时间患者的受用性及持续性。）操作医生当结合口内实情，理性的判断操作。 这么多问题，是否有些不耐烦，我们医生给病人定下方案治疗后，开始进行修复不是拿上手机，插上吸唾管就开始牙齿制备，以求进度、效率和利益。修复前有与患者沟通过牙齿制备过程大致时间了吗？有沟通过有制备中可能对牙体刺激酸痛的问题么？预备时间可能过长，进行沟通后病人的耐心与理解，以配合医生，这将会是操作流畅的基础。提出一些预见性的问题告示患者，将使你的操作更为流畅，即使操作中个别情况的出现，术者也能与患者在沟通中得到缓冲，降低患者的消极情绪和言语不悦。 接下来将是我们操作医生个人对牙齿制备的操作过程中，所需达到的牙齿预备要求及常规问题：1. 牙齿预备形态的良好掌握，牙齿制备前对所制备牙齿清晰的了解，心中的大致形态和制备方案、步骤，尤为重要。这里小牙拙见的提起一个概念，“可视性角度下的有限预备”，口腔是个局限性的复杂环境，术者在口腔内的操作有限，上下颌切牙、磨牙的操作性各部不相同，有时制备因视线角度而碍手碍脚，许多医生怨言道不方便操作。而且可视性下的有限预备必然影响到所制备90与135等肩台预备质量、牙体预备量、聚合度、共同就位道.可视性角度下的有限预备可通过一些方法规避：病人的体位调整与操作者的视角范围的控制、手法的熟练和稳定性、细心准确的判断、间断性的预备效果检查等；同时，患者牙体制备中对局部临近软硬组织的保护措施显得很重要，阻挡舌、软硬组织制备中的损伤、误伤。“可视性角度下的有限预备”是个值得深究的话题，小牙正在努力收集论证资料、临床操作实例，、精简图文，在以后会具体写上文章说这一点。 2. 制备中车针的精准轴向控制，这点对牙体制备完成后的聚合度、倒凹有重要意义。实习工作的单位及小牙去的一些综合医院，有部分医生牙体制备后，有一个共同的特点，牙体预备量过多，聚合度过大，直接影响的便是固位性。之所以肯定这样的结论主要来源于临时冠的制作。临时冠的制作的要求性高、精细程度高，越接近逼真于修复体烤瓷冠，便更容易反映预备牙体存在的问题。实习工作期间在医生完成牙体制备后，小牙常接手临时冠的制作较多（有段时间一直奢侈于用DMG Luxatemp制作，牙体制备结束后用上先期取模的藻酸盐初始印模，、30s内调和材料及导入印模内勿有气泡形成，套模制取临时冠（注意口内固化取出时间），固化速度快、操作性高、简单美观；唯一不足DMG Luxatemp价格偏高），常规的调磨、修整、雕刻、抛光后戴入口内预备牙体，检查冠与肩台边缘密合、连续、无悬突处，调整咬合及患者口内试戴舒适度良好，唯独让小牙感觉固位方面不尽人意，就位后易脱落，以上、下颌磨牙居多。取出临时冠查看，基牙预备量与聚合度过多，这点势必在烤瓷冠戴入患者口中后也同样会显现出来。后期大部分操作医生通过粘结材料的粘结效力进行弥补。作为临床医务工作人员，这样的弥补性措施算不算是一种失败？舌侧观颊侧观咬合面观这是患者来戴烤瓷牙时，小牙拿摘下的临时冠试戴石膏模型检查边缘密合及邻接关系，找到不足，下次注意改进。 3.车针的正确选择与制备时恰当正确的应用，使得临床操作者必然要对每天运用的手中利器车针有一定深刻了解。临床常用的有这么几种：康特威尔登特金霸王系列车针松风常规用系列车针马尼常规用系列车针每个车针系列都有自己产商标有的标号，但同时也都配有国际通用的ISO编码。ISO完整编码所相匹配的编码分别代表一定的类型和含义：车针的材质；手机的标准长度；工作端形态（决定肩台制备形态）；工作端的形态（宽窄锥度与粗细、形态）；工作端最大直径（即工作端最大预备宽度，与肩台密切相关）详细可查阅KQ88网站资料。这里不作过多讲述。只是提醒牙医朋友在应用前，必要的了解怎样才是真正的临床使用，是对自己，对患者的一份职业责任心。 4. 了解车针应用于临床，这里提一个容易被忽视的问题：车针的宽度对肩台的影响，以及预备时与肩台的宽度比例。车针的粗与细、平直与锥度，所应用制备的步骤与手法都有不同。小到引导沟的深度，大到预备的固有牙体量，都受其制备应用的影响。就像操作中不会用较粗的车针打开邻接面，都知道可能会损伤邻牙，也影响牙体近远中的预备量和整体预备效果等。 5.医生与患者的配合。因制备牙齿的位置直接决定了操作时医生的体位调节，医生对患者要求在制备过程中处于松弛平静状态，以配合医生操作；患者同样需要医生在操作过程中手法稳重流畅，精心尽责，尽可能操作下无疼痛。 6.牙体制备中辅助工具的应用。这里提起几点：无痛理念： 牙齿制备的操作,活髓牙及需排龈（包括双线排龈）的牙齿，需麻醉后无痛的情况下制备，减轻患者痛苦，不让患者去忍耐牙齿制备所受的负面影响。近几年调查中，人们普遍生活畏惧的几件事调查中，去看牙医占了相当大的比重。无痛理念、器材、手法与技术在口腔学科中不是没有推广，却仍然是让大多数人畏惧看牙，从口腔保健意识的宣传与口腔预防诊治的普及上，的确引人深思。卡尺：利用临时冠估测牙体预备是否充分，制作和调磨好临时冠的功能和外形后，应用卡尺可以测量它的厚度来检查牙体预备是否标准准确、充分到位。以此作调整。并且应当在取工作模型前制作完成临时冠。 也可测量预备体各区域后，预估大致冠修复体各区域瓷层及内冠需达到的厚度以满足强度需求头戴式放大镜：用于牙体制备方面，很大程度上精细了每一步操作。让你的视角更专注，看的更仔细。三枪喷水式手机；三孔喷水（西诺德）单孔喷水（NSK）避免了单孔喷水手机在某些方面的不足。三个喷水孔三角立体式更全面的弥补了单孔手机预备上的喷水降温的盲区和不足。常规夏用蜡； 判断咬合间距和对修复体肩台、倒凹、悬凸的检查。 7.肩台要求光滑、连续，在语言上很难给以清晰的概念，石膏模型、离体牙、防真头模上进行大量训练，制备、精修，光滑修整，车针随预备步骤交替配合的运用，按标准严格进行，以增强手法的稳定性和准确性，渐渐提高。牙的外形相形各异，自己对预备成型的形态把握，标准操作步骤的制备，以得到理想的预备体。查看周锐医生的博客中曾提到过临床操作医生牙体制备上心态认知的几个阶段，有独特见解，有空牙医朋友们可以去看看。 8.头戴式放大镜下的预备与训练，可以更高效率的提高牙体预备精细水平和预备质量。同时在检查方面也更清晰看到不足之处以作修整。宋哥（牙医宋文博）复述强调很多次放大镜下操作的重要性，详细请见KQ88其博客及636635493空间查阅。一方面对临床术者长期的健康是一种保护（因使用需一定的操作距离，对术者不当坐姿进行调整，改善颈椎，临床医生操作不适三五天四五月，职业生涯以年计算，保护自己很重要），它一方面可以作为根管显微镜前的适应性过度工具，树脂修复，牙体制备，根管治疗等等头戴式放大镜的应用范围很广，待医生朋友自己去适应、运用，有时宋哥一天临床辛苦的工作下班玩笑的说道：“自从用了放大镜，腰不酸了，颈椎也不胀疼了，人有精神腿脚也有劲了，一口气再上个5楼，没问题。”可见此非神物，却有着神奇功效。 目前主流的牙体制备后修复形式大体为：嵌体（金属、瓷嵌体）贴面（树脂、瓷）桩冠（金属、树脂、全瓷）全冠（全瓷、金属）以临床烤瓷类修复所制备为多（核桩冠修复制备、单科牙、 单端固位桥、马里兰桥、半口、全口及二次修复），不同的修复烤瓷预备所应对的处理、沟通方案不同。 个人见解： 对话为开始的第一印象，沟通交流，咨询与解答，自信，分析讲解修复的形式及处理方法。1.方案的涉及内容的简要讲述、患者的反应（承受理念与Monery） 2.X影像资料的记录（X线片、口内、口外实照），因环境条件去做。虽然每个患者都做到位会很繁琐，但有其大益处。3.签订一个有统一性、法律效益的同意修复协议书，口头协议远远没有一笔一字实用，原因不多说了。 4.治疗时间的安排和告知，把一些细节都诉说给患者，让其知道医生在精心尽责的给他做每一步。建立相互信任机制。 5.修复制备数量过多、时间过久可分次进行，（综合性医院及口腔门诊患者较多，可分次预约患者，可以增长治疗修复时间次数，不可为了赶时间进度“毛躁预备”）。 6.牙体制备中辅助工具的应用。 无痛理念；头戴式放大镜；三枪喷水式手机；游标卡尺；常规咬合蜡；前面文章中都有提起。 7.依据制备龈上肩台、龈下肩台的形式，进行排龈或双线排龈，充分暴露肩台；依据前后牙修复形式高标准、功能性和美观性，进行适应的常规藻酸盐取模或硅橡胶二次印模。 8.医生技工之间的沟通合作。每个烤瓷冠是你涉取的利润，那技工便是你的朋友，为你努力搏以利润的朋友。 完整的填写加工单，对加工单细节的要求可通过清晰的语言文字，直接与技工的电话交流，图片的共享参考。都将是牙体预备前后流程顺利的保障。 通常的比色用26色比色板(VITA Toothguide 3DMASTER)参照选取修复体烤瓷冠颜色，而临床大多医生在牙齿制备后完成这一步。小牙建议比色时注意以下两点： （1）两个人及以上参与颜色的对比、选取。因人对色差的辨别不一，有些人灵敏，有些人较迟钝，为防止在颜色方面患者不满意所造成的返工当考虑患者在内的2个人以上参与颜色选取过程。（2）两次比色。牙体制备前基牙没有严重缺损及缺失，考虑参照其固有牙体组织（颊侧与唇侧为重）、邻近软硬组织、对合牙齿等的第一次比色，有参照性的比色可靠性更高。制备修复后可再参照所确定比色。颜色要得到患者自己确认，从而规避试戴烤瓷冠等修复体时患者对颜色效果的挑剔。 9.修复后口内试戴完全就位的检查。 （1）试戴入口内制备基牙上后，检查与邻牙形态比例，邻接面、色泽等问题。 （2）用探针勾勒烤瓷冠修复体与肩台之间的密闭性，连续性。肩台颈缘与冠边缘密合无明显缝隙。 （3）修复体烤瓷冠对周围软硬组织有无刺激和干扰压迫。 10.咬合调整，抛光，粘结 （1）咬合的调整不是咬咬合纸后磨除颜色着色点，是遵循由粗至细的沙石磨头修整咬合高点，咬合印纸（蓝色）辅助下的调磨，在此基础上，再加用咬合印纸（薄，红色）再次检查咬合高点，继续调磨蓝印与红印相汇聚的一点。谨记势必保持咬合、轻接触。 烤瓷内冠的调磨，辅助用藻酸盐印模材、蜡、蓝印纸（薄）检查后调磨。 （2）抛光磨头（金属与全瓷的适用磨头不一样）抛光，常用含碳化硅、氧化铝及金刚砂的橡胶磨头，操作原则由粗至细，先平后光。 （3）粘结材料有很多种，也同样是修复完成，后续长久应用的关键一步，严格要求内容较多，后续的备牙文章2会详细讲述。 11.告知患者戴上烤瓷冠等修复体有不适及时随诊，定期复查检查（可按季度）修复体边缘与邻牙软硬组织的相容性。 术者加强回访电话，问询其修复体的功能、适应性和满意度。从而继续在临床修复操作细节方面总结精进提高。 颊侧观舌侧观合面观这是小牙下午刚刚制备完的一个石膏模型。不足之处望各位老师、同行指教。 一星期左右时间的文章写作到这结束了。备牙的那些事儿（1）严谨的起步，只是开始，修复的涉及小牙在一点点提高自己，一点点精进。愿在各位前辈、老师、同行朋友的指导和交流下，走的更精，走的更高。瑞雪而至，兆示丰年。小牙在这里向各位口腔同行朋友拜个早年，愿2011和大家一起交流；一起进步；一起给力。也谢谢那些留言支持鼓励我的前辈、朋友，向你们致敬、学习。 安徽小牙秦菲（原创） 2011年1月19日下午