神经外科患者的病情观察.ppt

神经外科患者的病情观察所涉及的问题很多 重点是连续的 动态的 严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变 为脑疝的早期发现和预防提供依据 从而使患者得到及时 良好的治疗和护理 提高治愈率 降低死亡率 病情观察是临床工作重要手段 在众多观察项目中 以生命体征 意识瞳孔观察最为重要 科内应配备紧急处理设备 气管切开或气管插管 脑 腰穿 呼吸机应用设施 心电除颤仪抢救包等 神经外科危重病人包括重度颅脑损伤 颅内肿瘤 脑血管疾病 脊髓肿瘤手术后病人 尤其是术后48 72小时 由于全麻创伤 肿瘤所在部位的影响易并发脑水肿 脑出血 感染 中枢性高热 尿崩症 消化道出血 死亡率高 常需观察神志 瞳孔 心电 脉膊 呼吸 血压 血氧 血气和其它生化指标 积极抢救 精心护理 以提高治愈率 降低死亡率 急性期病人生命垂危 家属十分着急 这时应主动关心病人和家属 详细介绍病情及愈后 并告知我们在尽力救治 消除其紧张焦虑心理 并告知合理按排陪护与探视 保持病室环境安静 整洁 空气新鲜 减少一切不良刺激 积极配合抢救和治疗 脑损伤病人最容易出现的变化是意识的改变 表现为嗜睡 朦胧 浅昏迷和昏迷 在观察中如出现 1 由昏迷状态转入燥动 想抓伤口 拔尿管等动作系病情好转 2 从燥动不安转入昏迷状态 对周围反应迟钝 强刺激可能唤醒 表示病情加重 意识障碍的分级 意识障碍程度可以分级表达 临床常用两种方法 意识障碍是指患者对周围环境及其自身状态的识别和觉察能力出现障碍 严重者表现为昏迷 根据意识障碍的严重程度和表现形式不同将意识障碍分为以下几种类型 一 意识模糊 是最轻的意识障碍 最需关注和掌握 患者在此阶段对外界反应能力降低 表现为对自己和周围环境漠不关心 答话简短迟钝 语言错乱 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 还有一部分病人极度躁动不安 注意观察意识变化并保证病人的安全 保持休息环境的安静 供给足够的营养及水分 二 昏睡是接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态 不易被唤醒 虽在强刺激下可以被唤醒 但醒时回答问题含糊不清或答非所问 停止刺激很快入睡 注意血压 脉搏 呼吸及意识的变化 防坠床 跌伤 三 昏迷是最严重的意识障碍 表现为意识完全丧失 任何刺激均不能把患者唤醒 具体还可分为 1 浅昏迷自主运动丧失 对周围事物及声光刺激均无反应 但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情及肢体的退缩等防御反应 角膜 瞳孔 吞咽 咳嗽等反射均存在 呼吸 血压 脉搏等一般无明显改变 二便潴留或失禁 注意观察意识状态 监测生命体征 保持呼吸道通畅 维持营养 保持二便通畅 2 深昏迷意识完全丧失 对任何强烈刺激均无反应 腱反射 吞咽 咳嗽 瞳孔等反射均丧失 四肢肌肉松软 大小便失禁 生命体征亦出现不同程度的障碍 呼吸不规则 有暂停或叹息样呼吸 血压下降 注意生命体征的观察监护 对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅 纠正酸碱和水电解质紊乱 防止各种并发症发生 维持热量供应 鼻饲流质食物 睁眼反应语言反应运动反应自行睁眼4对答正确5吩咐动作6呼之睁眼3能对答定向有误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3刺痛回缩4不能睁眼1仅能发音无语言2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2刺痛不动1定向 指对时间 地点 人物的辨别 最高15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低3分 正常瞳孔等大等园直径3 4毫米对光反应灵敏 观察中如出现 1 伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现 如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤 2 双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征 3 伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪 意识障碍提示脑受压或脑疝 4 双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态 5 眼球若能外展伴复视为展神经损伤 6 眼球振颤为小脑或脑干损伤 7 双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干伤损害 蛛网膜下腔出血 也可能因使用冬眠药物 大剂量镇静药及吗啡等所致 24小时连续监测血压 脉搏 呼吸 体温等项目并记录 保持血压在140 60mmHg 脉搏70 80次 分 呼吸10 20次 分 体温38 5 以下 若人工冬眠及 亚 低温治疗 体温要求控制在31 35 1 伤后血压上升脉膊有力呼吸深而慢提示颅内压升高 应警惕颅内血肿或脑疝早期 这是应立即报告医生作脱水降颅压 2 脑出血的病人应每15 30 分钟测一次血压 一般血压维持在平时高度或稍高水平 如果不知平常血压则维持在150 160 90 100毫米汞柱之间 3 当血压下降脉搏增快心跳减弱呼吸减慢不规则提示脑干功能衰竭 4 枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示枕骨大孔疝的可能 5 中枢性高热的护理1 体温大于39度多出现在伤后或术后48小时内 2 采用温水或酒精擦浴 头置冰帽 降温毯持续降温 必要时加用药物降温 3 降温30分钟测体温并记录 如仍未降 加用冬眠疗法 降低体温 用冬眠药前注意观察病人生命体征 如有脉搏过快 呼吸减慢 血压偏低 应及时报告医生 更换药物 4 病人出现寒颤 鸡皮疙瘩 肌紧张时 应暂时停用物理降温 待加用镇静剂后再用 5 停冬眠治疗时应先停物理降温 6 降温过程应注意酒精擦浴时 禁擦前胸 后颈 腹部 足心 以免反射性的心跳减慢 酒精过敏者不可酒精浴 婴儿禁用酒精浴 另外加强口腔护理保持床单位的清洁干燥 1 头疼 呕吐 视神经乳头水肿为三主征 2 病人出现剧烈头疼或烦躁不安症状可能为颅内压增高或脑疝先兆 颅内压增高时呕吐呈喷射性 视神经乳头水肿为颅内压增高的重要体征 脑疝的预防 1 脱水降颅压 2 密切观察病情发展的动向 3 抬高床头15 30度 4 吸氧改善脑缺氧降低脑血流量 5 控制液体入量 6 避免引起颅内压增高的因素 1 保持呼吸道通畅 呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导致肺部感染 2 深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌后坠阻碍呼吸 3 翻身叩背防止肺部感染 4 深昏迷者或呼吸不畅做气管切开 1 病室环境要求 保持清洁 湿式清扫 室温在18 20度 湿度在50 60 限制探视人员 定时通风 每日用紫外线消毒2次 每次三十分钟 2 观察呼吸频率和方式 注意观察切口有无渗血和出血如有少量渗血及分泌物 要及时吸出 观察有无皮下气肿及血肿 有无气胸患者取平卧或头高脚低位 3 吸痰方法 1 吸痰前后均应洗手 评估病人痰鸣音的位置和性质 决定吸痰管插入深度 压力成人一般在40千帕左右 小儿应小于40千帕 2 一次吸痰不超过十五秒 连续吸痰不超过三分钟 吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退 吸痰前后视病情加大氧流量 如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续2 3分钟 预防缺氧和低氧血症 3 吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生 4 气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1 2 5 一根吸痰管只限用一次保持无菌操作 6 痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入定时气管内滴药凡是叩背 4 气管切口护理 1 及时清洁气管周围的皮肤避免使用刺激性消毒液 2 每天更换气管垫两次分泌物增多或出血多时应急时更换并保持干燥 5 气管套管的护理 1 内套管定时取出清洗消毒时间不超过四十分钟防止细菌污染和痰液阻塞 2 消毒方法先用热水浸泡清洗再用0 3 的双氧水浸泡20分钟或煮沸15分钟后用生理盐水彻底冲洗后重新放回 1 术后病人 立即接引流袋于床头 2 保持引流通畅 引流管不可受压扭曲折叠 3 适当制动头部 翻身及护理操作避免牵拉引流管 4 每天更换引流管袋 准确记录引流量色 5 引流管一般放置3 14天即拔管 6 留置引流管期间 加强引流管的护理 密切观察引流速度 量 颜色血肿腔引流时 引流管开口低于血肿腔 脑室引流时引流管开口要距侧脑室平面10 15厘米 以维持正常颅内压 脓腔引流引流袋低于脓腔30厘米以上 硬膜下或外引流时引流袋应低于创腔30厘米 术后不使用脱水剂 不限制水分摄入 病人采用平卧或头低脚高位 7 拔管的护理 拔管应在病情稳定 无呼吸困难 吞咽反射及呼吸肌功能恢复 肺炎控制 呼吸平稳 血氧饱和度在90 以上 才能进行堵管试验 第一天堵1 3 第二天堵1 2 第三天完全堵塞 此时应观察病人有无呼吸急促 面色发干 出汗等 如有及时报告医生 如堵管24 48小时无呼吸困难 能入睡 进食 可拔管 拔管后漏口用2 的典伏消毒皮肤 再用无菌纱布及蝶形胶布牵拉固定2 3天可痊愈 1 严格记录24小时尿量 每半小时测一次尿糖 尿比重 尿量 2 密切观察神志瞳孔 生命体征 3 遵医嘱应用抗利尿及胰岛素并观察用药效果 4 指导并鼓励病人喝盐开水以补充丢失的水分和盐 5 禁止使用含糖食物 药物以免血糖升高 产生渗透性利尿 6 监测血糖每2 8小时一次 7 遵医嘱抽血查电解质并及时追查化验结果 以指导治疗 8 随时更换尿湿渗湿的衣被 1 神外的病人大都有应急性溃疡 及早留置胃管 回收胃液作潜血检查 根据医嘱给予冰盐水或正肾盐水洗胃 4 6小时一次 洗胃后给予云南白药胃内注入 4 6小时一次 严格观察血压 如血压下降 胃内出血量大 及时报告医生 另外及时清洗胃内残留血液以免引起腹胀 腹泻 2 每次洗胃前应回抽胃液 1 卧床病人使用气垫床 2 每两小时翻身叩背一次 避免推 拉 拖 按摩骨凸处 3 保持床单位的平整无屑干燥 4 对兴奋 幻觉 躁动的病人 约束四肢时应内垫毛巾 松紧以能容纳一个手指为宜 防止造成肢端血液回流障碍 肢体远端缺血坏死 5 抽搐时正确使用牙垫 勿强行按压肢体以免造成舌咬伤 骨折 6 严格掌握热水袋 冰袋使用指征 使用方法正确 避免烫伤和冻伤 7 及时更换汗湿 尿湿 渗透衣被并及时擦洗局部 8 每日两次为病人擦澡 水温在50度左右 不要用力擦搓 受压部位扑爽身粉 另外每日三次按摩四肢以防静脉血栓的形成 1 急性期保持患肢的功能位 2 病情平稳后根据病人自我照顾能力给予协助功能锻炼 3 提供必要的辅助工具指导其进行适当的活动预防废用综合症 4 给予充分的时间适时的鼓励活动 5 教育病人和家属康复的知识 并能在行为上体现 用大爱心 做小事情 凌峰教授