瘙痒：诊断与治疗指南.ppt

瘙痒 诊断与治疗指南 关于作者GilYosipovitch是美国北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆维克森林大学 WakeForestUniversity 医学院的皮肤病学教授 他是瘙痒研究国际论坛的创始人以及前任主席 这是一个多学科的国际协会 致力于改善对瘙痒的理解和治疗 SonjaSt nder是德国明斯特大学的皮肤病学教授 是瘙痒研究国际论坛的现任主席 我们为何要撰写本单元 瘙痒是常见却很难治疗的问题 它是皮肤科最常见的症状 也是全身疾病的常见症状 显著影响患者的生活质量 在瘙痒的病理生理学方面已经取得了许多进展 这有助于学者们研发出新的治疗方法 我们编写本单元的目的是改善对瘙痒患者的诊断和治疗 学习的效果完成本单元的学习后 您应该可以 定义并诊断不同类型的慢性瘙痒制定瘙痒患者的评估计划识别慢性瘙痒的临床体征制定瘙痒患者治疗流程图 要点瘙痒是一种复杂的症状 可由皮肤疾病 全身疾病 神经损害和精神疾病引起瘙痒最常见的原因是昆虫叮咬 皮肤干燥 接触性皮炎和异位性皮炎慢性瘙痒会产生情绪和认知的影响 降低患者的生活质量以瘙痒为特征的继发性皮肤损害包括擦伤 苔藓样变 痒疹结节和色素沉着 或深色皮肤色素减退 多种中枢和外周神经介质参与瘙痒的发生 您的治疗应解决这些问题 临床提示记录详细的病史 包括准确的瘙痒性质 时间和分布 然后您可以开始针对性的治疗良好的皮肤护理可以缓解瘙痒 包括充分保护患者远离恶劣的环境 例如极端寒冷或者不能保持皮肤干燥的清洁工作 除了良好的皮肤护理 为了治疗瘙痒还必须局部使用或者口服药物具有镇静作用的抗组胺药 抗抑郁药 阿片类拮抗剂和 受体激动剂 以及与神经传递有关的药物 例如加巴喷丁和普瑞巴林 对部分传统治疗无效的患者有效1 什么是瘙痒 瘙痒是一种症状而不是疾病 可以引起瘙痒的组织仅有皮肤 粘膜和角膜 瘙痒是多种皮肤疾病的主要症状 也见于多种全身疾病 经常引起瘙痒的皮肤疾病包括 皮肤干燥昆虫叮咬反应接触性皮炎异位性湿疹银屑病脂溢性皮炎 经常引起瘙痒的皮肤疾病包括 疥疮荨麻疹扁平苔癣瘢痕表浅的真菌感染性疾病慢性单纯性苔藓 可以引起瘙痒的全身疾病包括 慢性肾脏疾病胆汁淤积甲状腺功能亢进血液学疾病和淋巴网状内皮系统恶性肿瘤霍奇金病真性红细胞增多症髓性和淋巴细胞性白血病 可以引起瘙痒的全身疾病包括 脊髓发育不良系统性肥大细胞增多症实体恶性肿瘤 副癌综合征的临床表现 HIV感染水源性瘙痒皮肌炎硬皮病药物 例如阿片类 氯喹和别嘌呤醇 羟乙基淀粉 心因性瘙痒见于下列疾病的妄想状态 寄生虫妄想症强迫症抑郁症 也见于神经性厌食的患者 与瘙痒有关的神经病变性瘙痒包括周围神经病变 疱疹后的神经病变神经卡压包括手臂桡侧瘙痒症 糖尿病 神经病变性瘙痒与脱髓鞘性疾病有关 例如 多发性硬化脑肿瘤脑血管事件 流行病学由于瘙痒是症状而不是诊断 所以流行病学的数据很少 然而 瘙痒是各年龄组常见的皮肤症状 3在挪威的成年人中 瘙痒的患病率约是8 465岁以上人群中 瘙痒的患病率很高 至少50 的70岁及以上老年人长期发作令人烦扰的瘙痒症 老年人的特发性瘙痒较常见 这是诊断和治疗的难题 定义在讨论瘙痒时 有几个定义很重要 慢性瘙痒慢性瘙痒指的是持续6周以上的瘙痒 停止治疗后慢性瘙痒可以持续存在 具体取决于症状的起源和状态 瘙痒可对生活质量产生显著影响 可能彻底破坏患者的社会生活 严重病例甚至导致自杀 和慢性疼痛的患者一样 由于慢性瘙痒的症状没有缓解 应激 感情因素 和环境因素 例如热和干燥 都会与原发的组织损害叠加 导致瘙痒的严重程度和持续时间增加 难治性瘙痒症另一种类型的慢性瘙痒症是难治性瘙痒症 难治性瘙痒症的定义是不能去除病因或者被治愈的慢性瘙痒状态 使用普遍采用的药物治疗疗程 在经过适当的治疗后 不能缓解或者治愈 您应该将受累的患者转诊给专科医生 重要的是要告知患者每周至皮肤科门诊就诊 患者非常痛苦 这些患者需要由多学科小组提供更具整体观的治疗方法 要求患者和家属参与做出决定 治疗应结合药物和非药物的方法 临床特征如果患者长期搔抓 会出现继发性皮肤损害 搔抓诱发的继发性皮肤损害包括 擦伤苔藓样变痒疹结节色素沉着 或深色皮肤色素减退 6挫伤 擦伤机械作用导致皮肤侵蚀形成擦伤 外观呈抓伤或者擦伤样 图1 图1异位性湿疹患者的擦伤 苔藓样变 单纯性苔藓 单纯性苔藓是分化良好的增厚的斑块 由于持续的磨擦和搔抓 皮纹显著加深 图2 出现炎症后色素沉着或者色素减退 苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位 颈后 肘和膝下 臀部和外阴部 图2 患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块 痒疹结节痒疹结节是擦伤的丘疹 慢性瘙痒容易导致结节形成 图3 通常分布于四肢的伸侧和背部的上方 痒疹结节通常与情绪应激和强迫症有关 6但也可能是慢性肾衰患者瘙痒的表现 图3 痒疹结节 光亮的指甲由于长期磨擦 指甲光亮 图4 图4 由于反复搔抓 指甲光亮 蝶形体征患者不能触及的后背中央皮肤正常或相对的色素减退区域 与可以经常搔抓的区域出现色素沉着的区域形成对比 导致出现蝶形图案 诊断记录详细的病史很重要 7您应该明确患者是患有全身性还是局限性瘙痒症 局限性瘙痒症可能与局部病变局限性压迫神经结构有关 例如前列腺癌时的外生殖器和肛门区瘙痒症 有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关 例如颈神经受损导致手臂桡侧瘙痒症 详细的病史还应包括完整的过敏史和药物史 这是因为药物 例如阿片类 阿斯匹林 青霉素和抗疟药 也会诱发瘙痒 简单的问题 例如其他家庭成员是否出现瘙痒 可以提示疥疮的可能性 并避免不必要的实验室和辅助检查 积极的系统回顾 尤其是关于一般健康状况 例如体重减轻 夜汗和震颤 的系统回顾 可能有助于找出全身性的病因 关于瘙痒症患者您应该了解的最重要的方面是 病程 几年 几周或者几天位置 全身性 局限性 具体的位置严重程度对睡眠的影响和其发生身体接触的个体的瘙痒病史特点 烧灼 刺痛和蚁走感 频率 阵发性 持续性 短期发作 夜间发作使瘙痒恶化的因素 热 潮湿和干燥缓解瘙痒的因素 药物或者清凉洗剂药物 阿片类 阿斯匹林 青霉素和抗疟药异位性湿疹的病史旅游史 体格检查您应该进行全面的体格检查 尤其注意 淋巴结 淋巴网状内皮系统恶性肿瘤 肝和脾肿大 淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征的临床表现 细震颤 甲状腺功能亢进症 黄疸和贫血的体征外生殖区 指蹼 手掌的尺侧 手腕 肘 腋窝和乳头 疥疮的典型表现 部分瘙痒状态具有特异性的临床类型 尽管瘙痒严重 慢性荨蔴疹通常不会出现与搔抓有关的继发性皮损 某些疾病 例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症 的患者出现神经病变性瘙痒 瘙痒通常累及相关神经的分布区域 实验室和辅助检查大部分瘙痒症伴皮疹的患者不需要进一步的检查 详细的病史和体格检查就可以发现病因 皮肤瘙痒伴皮疹的患者的实验室和辅助检查包括皮肤活检和实验室检查 瘙痒部位的皮肤基本正常 无炎症反应的患者 需要根据病史和先前患有的疾病进行实验室和放射学检查 图6 瘙痒患者诊断和检查的流程图 FBC 全血细胞计数 LSC 慢性单纯性苔藓 SebDerm 脂溢性皮炎 治疗没有通用的特异性抗瘙痒药物 无论是全身性还是皮肤性瘙痒症 其治疗都取决于发现并清除病因 如果不可能治疗病因 还有多种预防和治疗方法 其中包括 润肤剂和湿润剂护肤霜燕麦浴 碳酸氢钠和焦油浴温和的低pH清洁剂皮质类固醇 局部使用或者口服 免疫调节剂 局部或者全身使用 抗组胺药 局部使用或者口服 清凉洗剂和抗刺激剂辣椒碱局部麻醉 EMLA Lauromacrogols 聚桂醇 局部使用水杨酸盐局部使用N 棕榈酰乙醇胺 这是一种药效较弱的大麻素激动剂阿片剂拮抗剂和激动剂选择性五羟色胺重吸收抑制剂 加巴喷丁普瑞巴林沙利度胺光疗法补充治疗 例如针灸行为疗法 减轻皮疹的预防措施经常使用的局部治疗药物包括润肤剂和湿润剂 可以恢复并保护皮肤的屏障功能 8润肤剂和屏障修复霜不是瘙痒的特异性治疗方法 但是通过改善皮肤的屏障功能可以减轻瘙痒 护肤霜有助于角质层保留水分 通常是皮肤干燥和异位性皮炎相关的瘙痒的有效治疗方法 角质层酸化也可以减轻瘙痒 高pH溶液和肥皂会损害皮肤的屏障功能 酸性溶液的损害较小 如果皮肤受热 痒感增强 因此患者应采取措施降低皮肤的温度 包括使用微温的水沐浴 穿着轻薄的衣物以及必要时使用空调 清凉洗剂 例如炉甘石洗剂或者高达3 的薄荷醇 可能会有帮助 您应该向患者推荐其它减轻瘙痒的预防性措施 包括 使用温水而不是热水或者冷水洗浴 热水和冷水可能让皮肤变得干燥 限制沐浴或者盆浴的时间洗浴后立即使用湿润剂屋内使用加湿器 尤其是冬天的时候穿着可以吸汗的轻薄 宽松的衣物 避免穿着羊毛或者紧身衣避免使用含酒精的清洁剂使用清凉洗剂 例如炉甘石洗剂或者3 的薄荷醇避免快速变换环境湿度避免热或者辛辣的食物避免饮酒 下列哪些局部治疗是有效的 可以缓解瘙痒的局部治疗方法对因皮肤炎症和角质层损害引起的瘙痒特别有帮助 虽然可以缓解炎性皮肤病变引起的瘙痒 但是皮质类固醇在本质上不具有抗瘙痒的作用 仅在组胺引起瘙痒的情况下 抗组胺药才有抗瘙痒的作用 例如荨蔴疹或者昆虫叮咬反应 还有许多抗瘙痒的局部药物 但是大部分都没有开展对照试验 最常见的是9 霜剂洗剂软膏凝胶 局部类固醇制剂局部类固醇制剂可以缓解与炎性皮肤病变 如接触性皮炎和异位性皮炎 有关的瘙痒 其药效从弱到强不等 您不应该使用局部皮质类固醇制剂治疗没有皮疹的全身性慢性瘙痒症 局部类固醇制剂与润肤剂 和角质软化剂一样 联合使用 对治疗异位性湿疹特别有效 随着您逐渐增加药物的剂量 药物治疗有效的可能性增大 但是副作用的危险也增大 例如皮肤萎缩 擦伤 毛细管扩张和裂纹 局部免疫调节剂可以抑制T淋巴细胞活化的局部免疫调节剂 例如他克莫司和吡美莫司 主要用于治疗轻度至中度的异位性皮炎 但是对其它的炎症性瘙痒性病变而言 这些药物是很有前景的抗瘙痒药 例如 接触性皮炎扁平苔癣 面部脂溢性皮炎 此类药物对外生殖器和肛门区瘙痒症疗效良好 例如 硬化性苔藓外生殖器银屑病阴囊湿疹不明来源的外生殖器和肛门区瘙痒症 这些药物常见的副作用是烧灼感和刺痛感 局部抗组胺药局部抗组胺药常用于昆虫叮咬反应和局限性瘙痒症 但是对慢性瘙痒症无效 多虑平是一种三环类抗抑郁药 具有强效的抗H1和H2受体作用和阿托品样作用 抗胆碱能 是最有效的治疗药物 观察发现其可以缓解下列患者的瘙痒12 异位性皮炎局限性瘙痒症目前可以使用的剂型是5 霜剂 该药不适用于儿童 多虑平经皮吸收会引起嗜睡 约见于25 的患者 这限制了药物的使用 过敏性接触性皮炎和皮肤烧灼感是其它相对较常见的副作用 清凉洗剂和抗刺激剂薄荷醇 樟脑和石碳酸可以刺激传递冷觉的神经纤维 因此可以掩盖痒感 这种方法已经使用了数个世纪 这些药物可以与水性霜剂混合 制成1 2 的霜剂 皮肤瘙痒的患者经常使用1 3 的薄荷醇霜剂 更高浓度可能诱发皮肤刺激症状 所有的这些化合物都可能引起皮肤刺激症状 辣椒碱局部使用辣椒碱 红辣椒中的活性成分 可以刺激C纤维释放神经肽 包括P物质 长期使用可以诱导C纤维敏感性降低 遗憾的是 由于首次使用时会引起给药部位强烈的一过性烧灼感 药物的依从性很差 这种感觉通常在用药数天或者使用局部麻醉药后缓解 局部麻醉药局部麻醉药 包括1 普莫卡因霜剂和2 5 利多卡因和丙胺卡因共熔混合物霜剂 EMLA 具有明确的抗瘙痒效应 含有3 利多卡因的酸性覆盖霜和洗剂也有抗瘙痒的作用 局部麻醉药可以有效缓解神经病变性瘙痒 例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症 聚多卡醇是非离子型表面活性剂 具有局部麻醉和湿润的双重效应 观察发现该药可以显著缓解下列患者的瘙痒16 异位性皮炎接触性皮炎银屑病 局部使用水杨酸盐局部使用乙酰水杨酸可以显著缓解慢性单纯性苔藓患者的瘙痒 17局部使用的水杨酸溶液是角质软化剂 可能也会增加水合作用并通过降低pH值软化角质层 急性炎性皮肤病变患者和年幼儿童不可以使用局部水杨酸盐制剂 局部使用弱效的大麻素激动剂 N 棕榈酰乙醇胺 关于皮肤神经纤维上大麻素受体的最新研究证据支持将大麻素受体激动剂作为局部抗瘙痒药物 局部使用大麻素受体激动剂激活受体可以显著抑制痛感 痒感和红斑 含大麻素受体激动剂棕榈酸乙醇胺的霜剂在治疗下列疾病相关的瘙痒症的初步试验中显示出具有前景的治疗结果18 异位性皮炎尿毒症性瘙痒结节性痒疹 可以缓解炎性皮肤病变相关全身性瘙痒的其它的局部措施对于严重的全身性异位性湿疹患者 采用含湿润剂和弱效的局部皮质类固醇的潮湿封闭敷料包裹一周 潮湿的睡衣疗法 具有良好的抗瘙痒作用 19洗浴时水中的介质 例如燕麦浴 碳酸氢钠浴和焦油浴 也可以缓解痒感 温和的低pH清洁剂和湿润剂可以缓解瘙痒 口服抗组胺药第一代H1受体拮抗剂具有显著的镇静和抗胆碱能作用 第二代 弱镇静作用 抗组胺药疏水性降低 因此降低了嗜睡和其它有害的副作用 镇静性 第一代 抗组胺药对伴或者不伴血管性水肿的严重的慢性荨蔴疹有效 这是因为药物抑制瘙痒并减轻相关的焦虑 在这种情况下25 50mg的羟嗪特别有效 这些药物应在睡前服用 第二代抗组胺药 例如氯雷他定 地氯雷他定和西替利嗪 适用于白天服用 可以缓解荨蔴疹引起的瘙痒 这些非镇静性抗组胺药在其它的瘙痒性疾病中作用有限 阿片剂拮抗剂和激动剂 阿片受体激动剂 例如纳洛酮和纳曲酮 已经用于治疗下列疾病相关的瘙痒 胆汁淤积慢性肾衰竭淋巴增生性疾病皮肤疾病例如异位性皮炎 纳曲酮对治疗严重的难治性瘙痒症有效 但是这些 受体激动剂具有显著的副作用 包括恶心和呕吐 肝毒性 睡眠困难和镇痛效果出现逆转 布托啡诺是已经上市销售的阿片受体激动剂 拮抗剂 具有针对 激动剂和 拮抗剂活性的镇痛作用 先前的研究发现 硬膜外注入布托啡诺可以有效缓解硬膜外注射吗啡导致的瘙痒 根据无对照的病例分析和我们的个人经验 已经使用布托啡诺治疗慢性肾衰竭 胆汁淤积 淋巴瘤和特发性全身性瘙痒症引起的瘙痒 经鼻内吸入布托啡诺可以有效地治疗因全身性疾病或者炎症性皮肤疾病引起的慢性 严重和难治性瘙痒症 Nalfurafinehydrocholoride是一种 阿片受体激动剂 已在日本上市销售 用于治疗慢性肾衰竭引起的瘙痒 选择性五羟色胺重吸收抑制剂观察发现口服抗抑郁药米氮平可以缓解部分患者的瘙痒 米氮平是一种作用于中枢的突触前 2去甲肾上腺素受体抑制剂和特异性的五羟色胺能性抗抑郁药 观察发现在治疗下列疾病时 每晚使用低剂量 15mg 有效 全身性瘙痒症皮肤炎症反应性瘙痒症夜间瘙痒症 在病例报告中证明 选择性五羟色胺重吸收抑制剂帕罗西汀对下列疾病相关的严重瘙痒具有疗效 真性红细胞增多症副癌综合征性瘙痒心因性瘙痒 其它的选择性五羟色胺重吸收抑制剂没有表现出减轻瘙痒的作用 加巴喷丁 普瑞巴林研究显示加巴喷丁对治疗瘙痒有效 尤其是 尿毒症性瘙痒手臂桡侧瘙痒症多发性硬化诱发的瘙痒其它类型的神经病变性瘙痒 普瑞巴林是一种新的治疗神经病变性疼痛的药物 结构和功能与加巴喷丁类似 但是副作用更少 可以减轻神经病变性瘙痒或者改变全身性疾病时的痒感 光疗法光疗法治疗不同类型的瘙痒已有十几年的历史 不同波长的光疗法和技术包括UVB UVA UVA UVB联合 长波 窄波UVB以及全身 局部或者浴疗时使用的补骨酯素光化学疗法 PUVA 光疗法对下列疾病相关的瘙痒有益 异位性皮炎银屑病慢性肾衰竭 缓解期可能长达18个月 最近的报告提示 在治疗瘙痒时 窄波UVB可能与宽波UVB或者PUVA一样有效 30 行为疗法最近几年学者们越来越清楚地认识到应激和其它精神因素对瘙痒具有重要影响 31多项研究显示行为调整疗法可以降低瘙痒的严重程度和知觉 其它可能有效的行为干预措施包括减轻压力和生物反馈 这些治疗方法对精神性联合因素相关的慢性瘙痒症特别有效 补充治疗慢性瘙痒症患者的补充治疗与慢性疼痛患者相似 最近的研究提议针灸可能能够缓解异位性湿疹的瘙痒 推荐的特异性治疗表1列出了特异性皮肤和全身疾病相关瘙痒以及治疗方法的详细信息 根据病例序列 无对照的试验和专家的观点来确定这些治疗方法的证据等级 证据等级以括号中的下列字母表示 A表示双盲试验B表示包括20名及以上患者参与的临床试验C表示少于20名患者参与的临床试验 病例分析和专家观点 并发症慢性瘙痒症的患者通常患有 睡眠困难注意力不集中性欲和性功能减退躁狂抑郁症 另外 搔抓引起的湿疹样病灶可能继发感染 尤其是对于异位性皮炎的患者