消化科病例分析.doc

1、患者，男 45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。既往有乙肝病史。PE:一般情况差，贫血貌，精神紧张恐惧，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性，血液检查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 胆红素33.5mmol/L 尿常规无异常。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.该病人可能的护理诊断？3.请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？1.该病人诊断：（1）、急性上消化道出血 （2）、病毒性肝炎 （3）、中度贫血（急性失血性）2.病人的护理诊断（1）循环血容量不足：脉搏116次/分，血压85/60mmHg与呕血有关。（2）活动无耐力：与体质虚弱，大量失血后贫血有关。（3）恐惧与呕血有关。3.治疗原则：（1）立即采取抢救措施（2）积极补充血容量（3）选择有效的止血措施（4）手术治疗上消化道大出血的护理要点有哪些？（1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。（2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物。（3）注意心理护理：消除患者紧张恐惧情绪。（4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。出血活动期应禁食，出血停止后48-72小时给予流质饮食。出血愈合期可适量饮食，少量多餐，给高热量、高维生素、低脂、适量蛋白质饮食，逐渐由流质改为半流质。出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物，逐渐过渡到普食，戒烟戒酒、忌浓茶、咖啡等。（5）积极补充血容量，调节输液速度，避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再次出血。（6）密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心静脉压。（7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃；血管收缩药可胃内给药；气囊压迫止血；内镜下止血。（8）做好健康教育：了解病因和诱因及预防、治疗和护理;饮食指导;休息和活动;正确用药。2.患者男，60岁，一年前无明显诱因下出现进行性腹胀，尿量减少，双下肢浮肿伴食欲减退，体重减轻，全身乏力，近一周症状加重即来院就诊。既往有乙肝史。：面色萎黄，巩膜黄染，颈部见蜘蛛痣，腹部膨隆。BP12076mmhg,P80次分，R20次分。心肺(-),腹平软，无压痛，肝轻度增大质地偏硬，脾中部增大，移动性浊音阳性。血液检查，HB80g/L，WBC3.5*109/L胆红素40.1 mmol/L。肝功能白蛋白25.6g/L，谷丙转氨酶105u/L，谷草转氨酶85u/L。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.请写出可能的护理诊断？3.请写出护理措施。1.医疗诊断：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水、脾肿大。2.护理诊断是（1）体液过多：腹水、双下肢浮肿与门静脉高压低蛋白血症有关（2）活动无耐力：与体质虚弱有关。（3）营养失调：低于机体需要量与肝脏代谢障碍有关。（4）PC：消化道出血。护理措施（1） 一般护理休息与体位：代偿期病人注意劳逸结合，失代偿期病人宜卧床休息。饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富和易消化的食物为宜，严禁饮酒。肝硬化晚期给予适量蛋白质，肝功能显著损害、血氮偏高或有肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质，食管胃底静脉曲张者以软食为主。 口腔护理：去除口腔异味，增强食欲。 皮肤护理：保持皮肤清洁，在易受压部位下垫用气圈，海绵垫或贴水凝胶敷贴，使用气垫床，剪短病人指甲，谨慎使用胶布。() 症状护理腹水：a.取半卧位休息，减少活动；b.给予足量的蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、水摄入；c.观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；d.遵医嘱执行利尿治疗，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，防止病人自行停药而引起腹水反跳；应用利尿剂期间，注意防止电解质紊乱；e.做好输注血液制品的护理；f.做好特殊治疗的护理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。() 药物治疗的护理：以少用药、用必要药为原则，以免增加肝脏负担；禁用损害肝脏的药物。() 心理护理：满足病人的心理需求，保持情绪稳定。() 健康教育：指导病人了解内、外科治疗方案，掌握合理用药和观察药物疗效及不良反 应，积极配合治疗，预防并发症。