横纹肌溶解-综合症.ppt

横纹肌溶解综合征 横纹肌溶解症的定义 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis RM 是由于挤压 运动 高热 药物 炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解 导致肌酸激酶 肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环 引起内环境紊乱 急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征 内容 背景介绍及流行病学病因及发病机制横纹肌溶解及急性肾损伤诊断治疗 背景 最早报道的一份横纹肌溶解症案例 1881年 欧洲发生的一场战争中 5个士兵被瓦砾长久压在战壕中 获救后出现受压部位肿胀 酱油色尿 无尿等症状 不久就都死亡了 背景 第一次世界大战第二次世界大战1944年 Bywate发现引发横纹肌溶解症的原因 越南战争反恐战争汶川地震小龙虾事件 2010 7 9 南京 流行病学 国内尚缺统计数据美国国内统计RM年发病率约为2 10000人在战争或巨大灾难中 挤压综合征致RM发病率骤增约85 严重创伤者出现RM 横纹肌溶解症并不少见 流行病学 总体死亡率约5 1 由血管炎引起的RM死亡率约32 2 主要由药物和酒精引起的RM死亡率约3 4 3 ICU中RM合并AKI患者死亡率可高达50 以上 病因 横纹肌溶解病因多种多样已有超过200多种相关病因物理性和非物理性 物理性原因 非物理性原因 横纹肌溶解症的病因 物理性原因 挤压与创伤 任何原因所致的躯体 尤其是肢体受压 均可导致横纹肌溶解 地震 塌方 战争 交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征 在临床上比较常见 一氧化碳中毒 酒精中毒所致的昏睡 脑血管意外等所致的肢体长期受压 各种肌肉创伤 包括拷打和外伤 物理性原因 运动性横纹肌溶解症 剧烈运动或长时间不运动后的突然运动 如马拉松赛跑 五公里武装越野 滑雪 划艇 登山 举重 冲浪等 均可导致横纹肌溶解 称为运动性横纹肌溶解症 高温 高湿环境或高海拔地区进行剧烈运动及滥用利尿剂 会增加运动性横纹肌溶解症的发病风险 新兵训练第1周相当一部分人出现血肌红蛋白含量增高 物理性原因 肌肉过度活动 肌肉过度活动状态所致的横纹肌溶解 常见于痉挛性癫痫持续状态以及服用 摇头丸 等毒品后过度兴奋 持续运动 物理性原因 高热 劳力型热射病 高温和运动 体力劳动 叠加在一起 更容易发生横纹肌溶解 徐昌盛 等 中华急诊医学杂志 2005 14 609SucholeikiR SeminNeurol 2005 25 307 气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤 诱发横纹肌溶解 热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因 非物理性原因 药物 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 镇静催眠药巴比妥 苯二氮类 抗组胺剂苯海拉明 抗精神病药抗抑郁药奋乃静 氯丙嗪 成瘾药 降脂药他汀类贝特类 其他 如利尿剂 抗生素 免疫抑制剂等 他汀类药物引起横纹肌溶解的危险因素 大剂量给药高龄女性肾脏或肝脏功能不全 糖尿病合用贝特类 环孢素 大环内酯类抗生素 华法令 地高辛等药物 ThompsonPD etal JAMA 2003 289 1681 非物理性原因 毒物 受污染的小龙虾 从池塘餐桌 有机磷农药 重金属 昆虫的毒液以及蛇毒等常见 急性有机磷中毒后并发横纹肌溶解主要发生在重度中毒的患者 其中以1605农药最多 甲胺磷次之 非物理性原因 感染 病毒和细菌感染均可导致横纹肌溶解 病毒感染 流感病毒A和B感染 细菌感染 肺炎球菌和军团菌感染所致的细菌性肺炎 非物理性原因 电解质紊乱 低钾血症低磷血症低钠血症低钙血症 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 非物理性原因 自身免疫性疾病 多发性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有横纹肌溶解 包括皮肌炎重叠系统性硬化症 皮肌炎继发干燥综合征的患者 YenTH etal IntJClinPract 2005 59 188张改连 等 中国药物与临床 2006 6 751 非物理性原因 内分泌及遗传代谢疾病 NakajimaH etal MuscleNerve 1995 3 S28ZagerR KidneyInt 1996 49 314 内分泌疾病甲状腺危象嗜铬细胞瘤糖尿病高渗性非酮症昏迷 遗传代谢疾病 遗传性碳水化合物代谢紊乱肌肉磷酸化酶缺乏症先天性磷酸果糖激酶缺乏症磷酸甘油酸转换酶缺乏症肉毒碱棕榈酰转移酶缺乏症 横纹肌溶解症的发病机制 细胞外钙离子进入细胞内 细胞内钙离子浓度升高 细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响 激活细胞内蛋白酶 引起肌肉破坏和肌纤维坏死 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158 共同通路 横纹肌溶解症的病理生理 主要表现为血清肌酸激酶 肌红蛋白 尿酸 钾和磷增高 影响内环境的稳定 导致急性肾衰竭 严重患者可出现昏迷 弥漫性血管内凝血 DIC 肝损害 呼吸窘迫综合征 循环衰竭等多器官功能障碍 甚至死亡 SeverMS ActaClinBelgSuppl 2007 2 375 大量骨骼肌细胞破坏 肌红蛋白经肾小球滤过 肾小管内浓度升高 肌细胞内肌红蛋白入血 分解为亚铁血红素和珠蛋白 尿液酸性环境下 诱发氧自由基形成 小管上皮细胞脂质过氧化损伤 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤 横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制 急性肾衰竭 低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血 酸性尿 诱因 形成管型阻塞肾小管 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻 横纹肌溶解与急性肾损伤 RM是常见的引起急性肾损伤 AKI 因素之一RM中出现AKI的比例13 50 之间5 25 AKI患者的病因可归结为RM总体统计 RM合并AKI患者的长期生存率约80 ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高达50 以上 横纹肌溶解症的临床表现 局部表现 受累肌群疼痛 肿胀 压痛 肌无力 如昏睡所致单侧肢体受压 表现为受压肢体比对侧明显肿胀 疼痛 甚至出现急性筋膜间室综合征的表现 急性肾衰竭表现 深色尿 肌红蛋白尿 尿色素管型 少尿 无尿及氮质潴留 横纹肌溶解症的临床表现 全身表现 全身乏力 发热 心动过速 恶心 呕吐等 横纹肌溶解典型的 三联征 肌痛 乏力和深色尿 辅助检查 血肌酸激酶增高 肌酸激酶 CK 是反映肌细胞损伤最敏感的指标 不仅用于诊断 还可以反映预后 CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高 1 3天达到高峰 3 5天后开始下降 如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤 CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义 尤其是CK MM同功酶增高的患者 Huerta AlardinAL etal CritCare 2005 9 158MoghtaderJ etal PediatrEmergCare 1997 13 382史艳莉 等 中国组织工程研究与临床康复 2007 11 1123 血清肌酶学指标 肌酶谱改变 肌酸激酶 CK 包括CKMM CKMB CKBB 其中96 的CKMM存在于横纹肌中 肌酸磷酸激酶 CK 升高是最可靠 最敏感的指标 CK 1000U L 提示肌肉损伤 CK 20000U L 出现肌红蛋白尿心肌 骨骼肌和脑中均存在CK 为进一步鉴别CK的来源 常做同工酶分析 正常人CK MB CK l 当其比值介于l 3 时 可以提示为骨骼肌受损 辅助检查 血肌酸激酶增高 肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为50 肌红蛋白 0 5 1 5mg dl时 开始从肾脏滤出 出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无RBC 而尿隐血试验阳性 肌红蛋白在肝中代谢较快 且代谢率难以预测 血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高 辅助检查 血 尿肌红蛋白增高 辅助检查 血 尿肌红蛋白增高 正常情况下 血清肌红蛋白含量很少 当大量肌肉组织破坏时 肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过 使血 尿肌红蛋白浓度明显升高 出现深红棕色的肌红蛋白尿 尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞 尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞 RussellTA NephrolNursJ 2000 27 567史艳莉 等 中国组织工程研究与临床康复 2007 11 1123 尿沉渣检查可见色素管型 多种色素管型 肌红蛋白免疫染色阳性 RupprechtHD RiessR NEnglJMed 2001 345 1747 辅助检查 血生化 肾功能异常 RM相关AKI中肌酐上升速度比其他类型AKI快 血尿素氮 肌酐比率低 内环境紊乱 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少 纤维蛋白原降低 PT APTT延长 辅助检查 肌活检 50 的RM无肌肉损伤症状 肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段 病理可见 横纹肌组织部分肌纤维消失 间质炎细胞浸润 影像学检查 MR和CT检查上可表现为受损伤部位均质性改变和信号加强 斑点征有助于确定肌肉坏死的范围 结合临床和实验室指标 影像学检查有助于诊断 横纹肌溶解症的诊断 横纹肌溶解症诊断的注意事项 临床怀疑横纹肌溶解时 应检查血CK和血 尿肌红蛋白及肾功能 CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值 用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时 要考虑横纹肌溶解症的可能 进一步检查血 尿肌红蛋白 肾功能 电解质等 并追查病因 肌红蛋白的血浆半衰期短 敏感性不高 因此血肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解 而阳性对该病有诊断价值 史艳莉 等 中国组织工程研究与临床康复 2007 11 1123 横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭的主要诊断依据为持续少尿48小时或无尿24小时以上 经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿 棕红色或深褐色尿 尿中可出现蛋白 红细胞 白细胞及管型 SeverMS etal KidneyInt 2001 60 1114 横纹肌溶解症的治疗 病因治疗 针对导致横纹肌溶解的原因进行相应的处理 长时间 大面积 严重挤压后解除压力前 要考虑 评估 预防解压后钾离子等细胞内物质突然 大量入血带来的危险 挤压所致的解除挤压高热所致的给予降温药物所致的停用可疑药物皮肌炎所致的积极治疗皮肌炎等 注意 横纹肌溶解本身的治疗 治疗原则 及时 积极地补液 充分水化 维持生命体征和内环境的稳定 清除对机体有害的物质 维持水电解质酸碱平衡 必要时行血液滤过 血液透析等肾脏替代 器官支持治疗 王丽晖 等 华北国防医药 2004 16 272SharmaN etal IntJClinPract 1999 53 476RussellTA NephrolNursJ 2000 27 567 补液治疗 尽早 尽快补液是横纹肌溶解症最重要的治疗 开始以等渗盐水为主 容量不足的病人可以1L h的速度输入 液体复苏后给予一定量低渗葡萄糖盐水 保持足够的尿量 300mL h 同时可用适量碳酸氢钠碱化尿液 促进肌红蛋白和代谢废物从尿中排出 也可用少量甘露醇利尿并减轻受损肌肉的肿胀 LinksAltintepeL etal RenFail 2007 29 737MoellerJL etal SportsMedArthrosc 1995 3 274 纠正电解质紊乱 高钾血症 积极处理低钙血症 一般不需特殊处理 除非出现低钙症状 SeverMS ActaClinBelgSuppl 2007 2 375BourkeE etal ClinLabMed 1993 13 157 拮抗钾的毒性 葡萄糖酸钙静脉推注促进钾的转移 葡萄糖 胰岛素促进钾转移到细胞内增加钾的排泄 阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠口服 利尿 如无尿积极透析清除血钾减少钾的摄入 避免输陈旧血 减少饮食钾 血液净化治疗 血液净化治疗不仅是肾衰竭的替代治疗 同时也是心 肺等重要器官的支持治疗 持续性的血液滤过 不仅可以清除尿素 肌酐等代谢废物和多余的钾离子 还可以清除肌红蛋白 炎症因子等有害物质 有助机体内环境的稳定 刘殿强 等 实用全科医学 2006 4 432ForniL etal NEnglJMed 1997 336 1303张德刚 等 人民军医 2006 49 416 并发症或合并症的防治 主要是抗感染以及营养支持治疗合并筋膜间室综合征有创口 要积极 干净地清创无创口 尽量保守治疗 肌筋膜切开要慎重筋膜切开很容易导致大量渗液 出血 感染合并DIC或其他器官损害 给予相应的处理 KlodellCTJr etal AmSurg 1996 62 469KingTW etal JEmergMed 2008 EpubaheadofprintODonnellJ etal EurJEmergMed 1998 5 325 病例 1 2016 7 1入院 全身酸胀疼痛乏力伴头昏三小时患者今夜进食大量小龙虾及少量饮酒 三小时余前自觉全身酸胀疼痛乏力 以四肢及颈部为主 伴有头昏头晕 大汗淋漓 反复恶心呕吐 呕吐物为胃内容物 家属送至我院急诊 急诊头颅CT 心电图未见异常 血检CK4091u L 拟 横纹肌溶解征 收住入院 入院后7 1尿常规潜血3 CK14470u l 7 4痊愈出院出院 病例 2 2016 7 5入院 全身酸痛乏力3小时 昨晚患者进食小龙虾 量约1斤半 今日凌晨约1点钟患者出现双侧腰背部酸胀痛 尔后渐扩展至全身酸痛不适 以肌痛为主 不愿活动 伴有一次稀便 无恶心呕吐 无明显关节痛及腹部绞痛 胸痛等 在家人陪同下来我院就诊 急诊查生化 肌酸激酶1487U L 淀粉酶183U L 血钾3 31mmol l 心梗三项 肌红蛋白阳性 CK MB弱阳性 肌钙蛋白阴性 血常规 未见明显异常 心电图 窦性心律 电轴左偏 入院后7 5尿常规潜血3 7 6CK16722u l 7 10痊愈出院 病例 3 2016 7 10入院 全身肌肉酸胀疼痛两小时患者两小时前无明显有诱因下突然出现全身肌肉酸胀疼痛 强直 自觉麻木 休息后不能缓解 无明显头昏头痛 无腹痛腹泻 无恶心呕吐 家属送至我院急诊 急诊血检肌红蛋白阳性 磷酸肌酸激酶295U L 追问病史 今日中午有全家进食小龙虾 自家烹饪 拟 横纹肌溶解症 收住入院 入院后7 10尿常规潜血1 7 11CK8571u l 7 13痊愈出院出院 病例 4 2016 7 12入院 主诉 全身酸痛半天患者中午进食小龙虾一斤余后出现全身酸痛 胸闷 恶心呕吐多次 为胃内容物 腹泻2次 为稀便 晚间症状进一步加重 遂来我院 门诊拟 横纹肌溶解症 收治入院 门诊血常规示WBC11 54 10 9 L N 58 3 HGB136G LPLT223 10 9 L 血生化示血钾3 06mmol l 血钠140mmol l 血糖8 19mmol l BUN6 34mmol l 肌酐71 5umol l LDH176u l CK778u l 心电图示窦性心律 ST T改变 入院后7 13尿常规潜血2 7 14CK13123u l 偶有低热 病例 5 2016 7 14入院 主诉 全身肌肉酸胀疼痛乏力半天患者昨日及前日连续进食大量小龙虾 今晨出现胸部及颈部肌肉酸胀疼痛 继而出现全身肌肉酸胀疼痛乏力 期间无意识障碍 无发热 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 家属送至我院门诊 门诊全胸片 肝胆胰脾彩超未见明显异常 血检CK1278U L 入院后尿常规潜血2 哈夫病 HaffDisease 哈夫病 即haff病 又名 潟湖病 在美国其被称为 潟湖病 英文全名叫HaffDisease 多指患者食用水产品24小时内出现的不明原因的横纹肌溶解综合症 该病最早于1924年在波罗的海的哈夫港湾发生的 后来地中海地区 美国 巴西以及中国北京在2000年都有过报道 2010年南京地区发现的食用小龙虾相关的横纹溶解综合症患者 具有与HAFF相似的流行病学特征和临床表现 也被医学专家确认为Haff病 哈夫病发病原因多为患者食用水产品24小时内出现的不明原因的横纹肌溶解综合征 临床表现为肌肉酸痛并伴血清肌酸磷酸激酶和肌红蛋白升高 部分患者出现酱油色尿 大部分愈后良好 个别严重者会出现急性肾衰竭 多数病人迅速恢复正常 仅个别严重者死亡 总结 横纹肌溶解症 病因多种多样物理性原因非物理性原因 发病机制及病理生理学发病机制各异 引起肌肉破坏和肌纤维坏死 肌细胞内物质进入细胞外液和血循环肌红蛋白管型阻塞 肌红蛋白直接毒性 肾脏缺血引起ARF 临床表现原发病的表现横纹肌溶解本身的表现并发症的表现 三联征 肌痛 乏力和深色尿 辅助检查血肌酸激酶增高血 尿肌红蛋白增高血生化指标异常影像学检查异常 诊断病因诊断横纹肌溶解症的诊断合并症的诊断 治疗积极 充分的补液 保持足够尿量 大多数患者能好转 痊愈 液体复苏后仍少尿 应积极血液净化治疗 维持内环境的稳定 防治并发症 专家称小龙虾食用者患病元凶可能系未知毒素 Thankyouforlistening