m安全隐患治理与现场危险源定置管理.ppt

1 安全隐患治理与现场危险源安全定置管理 现代安全管理理论与方法讲座之一 2 安全隐患 事故隐患 3 安全生产事故隐患排查治理暂行规定 2007年12月28日 自2008年2月1日起施行 总局令第16号 4 第一章总则 第一条为了建立安全生产事故隐患排查治理长效机制 强化安全生产主体责任 加强事故隐患监督管理 防止和减少事故 保障人民群众生命财产安全 根据安全生产法等法律 行政法规 制定本规定 第二条生产经营单位安全生产事故隐患排查治理和安全生产监督管理部门 煤矿安全监察机构 以下统称安全监管监察部门 实施监管监察 适用本规定 有关法律 行政法规对安全生产事故隐患排查治理另有规定的 依照其规定 5 第三条本规定所称安全生产事故隐患 以下简称事故隐患 是指生产经营单位违反安全生产法律 法规 规章 标准 规程和安全生产管理制度的规定 或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态 人的不安全行为和管理上的缺陷 事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患 一般事故隐患 是指危害和整改难度较小 发现后能够立即整改排除的隐患 重大事故隐患 是指危害和整改难度较大 应当全部或者局部停产停业 并经过一定时间整改治理方能排除的隐患 或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患 6 第四条生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度 生产经营单位主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责 第五条各级安全监管监察部门按照职责对所辖区域内生产经营单位排查治理事故隐患工作依法实施综合监督管理 各级人民政府有关部门在各自职责范围内对生产经营单位排查治理事故隐患工作依法实施监督管理 第六条任何单位和个人发现事故隐患 均有权向安全监管监察部门和有关部门报告 安全监管监察部门接到事故隐患报告后 应当按照职责分工立即组织核实并予以查处 发现所报告事故隐患应当由其他有关部门处理的 应当立即移送有关部门并记录备查 7 第二章生产经营单位的职责 第七条生产经营单位应当依照法律 法规 规章 标准和规程的要求从事生产经营活动 严禁非法从事生产经营活动 第八条生产经营单位是事故隐患排查 治理和防控的责任主体 生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度 逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制 第九条生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金 建立资金使用专项制度 8 第十条生产经营单位应当定期组织安全生产管理人员 工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患 对排查出的事故隐患 应当按照事故隐患的等级进行登记 建立事故隐患信息档案 并按照职责分工实施监控治理 第十一条生产经营单位应当建立事故隐患报告和举报奖励制度 鼓励 发动职工发现和排除事故隐患 鼓励社会公众举报 对发现 排除和举报事故隐患的有功人员 应当给予物质奖励和表彰 9 第十二条生产经营单位将生产经营项目 场所 设备发包 出租的 应当与承包 承租单位签订安全生产管理协议 并在协议中明确各方对事故隐患排查 治理和防控的管理职责 生产经营单位对承包 承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责 第十三条安全监管监察部门和有关部门的监督检查人员依法履行事故隐患监督检查职责时 生产经营单位应当积极配合 不得拒绝和阻挠 10 第十四条生产经营单位应当每季 每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析 并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表 统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字 对于重大事故隐患 生产经营单位除依照前款规定报送外 应当及时向安全监管监察部门和有关部门报告 重大事故隐患报告内容应当包括 一 隐患的现状及其产生原因 二 隐患的危害程度和整改难易程度分析 三 隐患的治理方案 11 第十五条对于一般事故隐患 由生产经营单位 车间 分厂 区队等 负责人或者有关人员立即组织整改 对于重大事故隐患 由生产经营单位主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案 重大事故隐患治理方案应当包括以下内容 一 治理的目标和任务 二 采取的方法和措施 三 经费和物资的落实 四 负责治理的机构和人员 五 治理的时限和要求 六 安全措施和应急预案 12 第十六条生产经营单位在事故隐患治理过程中 应当采取相应的安全防范措施 防止事故发生 事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的 应当从危险区域内撤出作业人员 并疏散可能危及的其他人员 设置警戒标志 暂时停产停业或者停止使用 对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置 设施 设备 应当加强维护和保养 防止事故发生 13 第十七条生产经营单位应当加强对自然灾害的预防 对于因自然灾害可能导致事故灾难的隐患 应当按照有关法律 法规 标准和本规定的要求排查治理 采取可靠的预防措施 制定应急预案 在接到有关自然灾害预报时 应当及时向下属单位发出预警通知 发生自然灾害可能危及生产经营单位和人员安全的情况时 应当采取撤离人员 停止作业 加强监测等安全措施 并及时向当地人民政府及其有关部门报告 14 第十八条地方人民政府或者安全监管监察部门及有关部门挂牌督办并责令全部或者局部停产停业治理的重大事故隐患 治理工作结束后 有条件的生产经营单位应当组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估 其他生产经营单位应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估 经治理后符合安全生产条件的 生产经营单位应当向安全监管监察部门和有关部门提出恢复生产的书面申请 经安全监管监察部门和有关部门审查同意后 方可恢复生产经营 申请报告应当包括治理方案的内容 项目和安全评价机构出具的评价报告等 15 第三章监督管理 第十九条安全监管监察部门应当指导 监督生产经营单位按照有关法律 法规 规章 标准和规程的要求 建立健全事故隐患排查治理等各项制度 第二十条安全监管监察部门应当建立事故隐患排查治理监督检查制度 定期组织对生产经营单位事故隐患排查治理情况开展监督检查 应当加强对重点单位的事故隐患排查治理情况的监督检查 对检查过程中发现的重大事故隐患 应当下达整改指令书 并建立信息管理台账 必要时 报告同级人民政府并对重大事故隐患实行挂牌督办 安全监管监察部门应当配合有关部门做好对生产经营单位事故隐患排查治理情况开展的监督检查 依法查处事故隐患排查治理的非法和违法行为及其责任者 安全监管监察部门发现属于其他有关部门职责范围内的重大事故隐患的 应该及时将有关资料移送有管辖权的有关部门 并记录备查 16 第二十一条已经取得安全生产许可证的生产经营单位 在其被挂牌督办的重大事故隐患治理结束前 安全监管监察部门应当加强监督检查 必要时 可以提请原许可证颁发机关依法暂扣其安全生产许可证 第二十二条安全监管监察部门应当会同有关部门把重大事故隐患整改纳入重点行业领域的安全专项整治中加以治理 落实相应责任 17 第二十三条对挂牌督办并采取全部或者局部停产停业治理的重大事故隐患 安全监管监察部门收到生产经营单位恢复生产的申请报告后 应当在10日内进行现场审查 审查合格的 对事故隐患进行核销 同意恢复生产经营 审查不合格的 依法责令改正或者下达停产整改指令 对整改无望或者生产经营单位拒不执行整改指令的 依法实施行政处罚 不具备安全生产条件的 依法提请县级以上人民政府按照国务院规定的权限予以关闭 第二十四条安全监管监察部门应当每季将本行政区域重大事故隐患的排查治理情况和统计分析表逐级报至省级安全监管监察部门备案 省级安全监管监察部门应当每半年将本行政区域重大事故隐患的排查治理情况和统计分析表报国家安全生产监督管理总局备案 18 第四章罚则 第二十五条生产经营单位及其主要负责人未履行事故隐患排查治理职责 导致发生生产安全事故的 依法给予行政处罚 第二十六条生产经营单位违反本规定 有下列行为之一的 由安全监管监察部门给予警告 并处三万元以下的罚款 一 未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度的 二 未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表的 三 未制定事故隐患治理方案的 四 重大事故隐患不报或者未及时报告的 五 未对事故隐患进行排查治理擅自生产经营的 六 整改不合格或者未经安全监管监察部门审查同意擅自恢复生产经营的 19 第二十七条承担检测检验 安全评价的中介机构 出具虚假评价证明 尚不够刑事处罚的 没收违法所得 违法所得在五千元以上的 并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款 没有违法所得或者违法所得不足五千元的 单处或者并处五千元以上二万元以下的罚款 同时可对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五千元以上五万元以下的罚款 给他人造成损害的 与生产经营单位承担连带赔偿责任 对有前款违法行为的机构 撤销其相应的资质 第二十八条生产经营单位事故隐患排查治理过程中违反有关安全生产法律 法规 规章 标准和规程规定的 依法给予行政处罚 第二十九条安全监管监察部门的工作人员未依法履行职责的 按照有关规定处理 20 第五章附则 第三十条省级安全监管监察部门可以根据本规定 制定事故隐患排查治理和监督管理实施细则 第三十一条事业单位 人民团体以及其他经济组织的事故隐患排查治理 参照本规定执行 第三十二条本规定自2008年2月1日起施行 21 排查治理范围 工矿企业及其生产 储运等各类设备设施 道路交通 水运 铁路 民航等行业 领域 的企业 单位 站点 场所及设施 以及城市基础设施等 渔业 农机 水利等行业 领域 的企业 单位 场所及设施 商 市 场 公共娱乐场所 含水上游览场所 旅游景点 学校 医院 宾馆 饭店 网吧 公园 劳动密集型企业等人员密集场所 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 客运索道 大型游乐设施 厂 场 内机动车辆等特种设备 易受台风 风暴潮 暴雨 洪水 暴雪 雷电 泥石流 山体滑坡等自然灾害影响的企业 单位和场所 近年来发生较大以上事故的单位 22 排查治理内容 全面排查治理各生产经营单位及其工艺系统 基础设施 技术装备 作业环境 防控手段等方面存在的隐患 以及安全生产体制机制 制度建设 安全管理组织体系 责任落实 劳动纪律 现场管理 事故查处等方面存在的薄弱环节 具体包括 安全生产法律法规 规章制度 规程标准的贯彻执行情况 安全生产责任制建立及落实情况 高危行业安全生产费用提取使用 安全生产风险抵押金交纳等经济政策的执行情况 23 企业安全生产重要设施 装备和关键设备 装置的完好状况及日常管理维护 保养情况 劳动防护用品的配备和使用情况 危险性较大的特种设备和危险物品的存储容器 运输工具的完好状况及检测检验情况 对存在较大危险因素的生产经营场所以及重点环节 部位重大危险源普查建档 风险辨识 监控预警制度的建设及措施落实情况 事故报告 处理及对有关责任人的责任追究情况 安全基础工作及教育培训情况 特别是企业主要负责人 安全管理人员和特种作业人员的持证上岗情况和生产一线职工 包括农民工 的教育培训情况 以及劳动组织 用工等情况 应急预案制定 演练和应急救援物资 设备配备及维护情况 新建 改建 扩建工程项目的安全 三同时 安全设施与主体工程同时设计 同时施工 同时投产和使用 执行情况 道路设计 建设 维护及交通安全设施设置等情况 对企业周边或作业过程中存在的易由自然灾害引发事故灾难的危险点排查 防范和治理情况等 排查治理内容 24 排查治理方式 隐患排查治理工作要做到 四个结合 坚持把隐患排查治理工作与各重点行业 领域 安全专项整治结合起来 狠抓薄弱环节 解决影响安全生产的突出矛盾和问题 坚持与日常安全监管监察执法结合起来 严格安全生产许可 加大打 三非 非法建设 生产 经营 反 三违 违章指挥 违章作业 违反劳动纪律 治 三超 生产企业超能力 超强度 超定员 运输企业超载 超限 超负荷 工作力度 消除隐患滋生根源 坚持与加强企业安全管理和技术进步结合起来 强化安全标准化建设和现场管理 加大安全投入 推进安全技术改造 夯实安全管理基础 坚持与加强应急管理结合起来 建立健全应急管理制度 完善事故应急救援预案体系 落实隐患治理责任与监控措施 严防整治期间发生事故 25 1 事故隐患排查治理制度2 事故隐患排查治理逐级监控责任制3 事故隐患分级登记建档制度4 事故隐患报告和举报奖励制度5 事故隐患排查治理资金使用专项制度6 事故隐患排查治理定期统计分析报表制度7 重大事故隐患上报制度8 重大事故隐患治理方案 事故隐患排查治理机制及分级管理制度 26 一 什么是安全 A 多年来一直没有发生事故 B 不可接受风险得到有效控制 C 基本达到法律法规要求您认为哪个选项最恰当 引言 为什么要建立健全重大隐患排查治理机制及分级管理制度 27 二 什么叫安全生产 理解一 安全生产是指通过人 机 环境的和谐运作 使社会生产活动中危及劳动者生命和身体健康的各种事故风险和伤害因素始终处于有效控制的状态 理解二 安全生产是为防止在生产经营活动中造成人身伤亡 疾病 财产损失 设备设施损坏等 环境破坏等事故 所采取的消除或有效控制事故风险 危险有害因素的一系列措施和活动的总称 以及保障生产经营过程在良好的物质条件和工作秩序下进行的状态 引言 28 安全工作的终级目标就是 消除不可接受的事故风险或者有效控制它 接下来的问题是 如何充分 正确地认识我们在生产经营活动中所面临的事故风险 引言 29 1 企业安全工作的实质是风险管理 核心是隐患排查整改治理 2 危险源 危害 危险有害因素的识别分析 事故隐患排查 及其风险评价 风险管理 是企业安全管理工作的原点和基础 核心 当然是HSE OHSMS运行的关键所在 3 辨识 识别分析 是评价的基础 风险控制是最终目的 三 结论 引言 30 几个重要的名词 术语辨析 第一部分 1几个重要的名词 术语辨析 31 让我们先复习和回顾以下几个基本概念和术语 1危险危险是根据系统安全工程的观点 危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度 有时也这样来理解危险 危险是指可能导致事故的因素 这些因素有物质状态 环境的因素和人员活动的状态以及他们的组合 1几个重要的名词 术语辨析 32 2危险源 危害 GB T28001 2001 3 4 HAZARD危险源是指可能导致伤害或疾病 财产损失 工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态 危险源主要表现形态 从本质上讲 能量 有害物质的存在 能量 有害物质失去控制而导致的意外释放或有害物质的泄露 如液化器 氧气瓶的泄露 1几个重要的名词 术语辨析 33 根源或状态说明危害是一种客观存在 当生产工艺确定后 它的存在也就确定了 它的存在是不受控的 若想改变危害的性质或状态 必须从改革生产工艺着手 危害主要存在于生产设备 工具 物料 环境 生产工艺条件 以及这些设施条件与人员的匹配状况等之中 1几个重要的名词 术语辨析 34 危害 危险源 的主要性质 可能造成 危害本身并不一定导致什么后果 只有具备某些条件时 危害才有可能造成一定的后果 人员伤亡 疾病 财产损失 工作环境破坏 这是按照事故的内涵界定出危害造成后果的范围 说明只有可能造成事故的才可称为危害 需要说明的是 危害不等于事故 但是用事故的类型追溯危害的性质也是一种可行的途径 根源或状态 说明危害是一种客观存在 当生产工艺确定后 它的存在也就确定了 它的存在是不受控的 若想改变危害的性质或状态 必须从改革生产工艺着手 危害主要存在于生产设备 工具 物料 环境 生产工艺条件 以及这些设施条件与人员的匹配状况等之中 1几个重要的名词 术语辨析 35 危害 危险源 是由生产决定的生产一旦确定 附带的危害 危险源 便随着确定 二者是不可分割开来的 要想改变危害 危险源 就得改变生产 危害 危险源 是不可消除的如果不改变生产 只可能控制危害 危险源 转变为危害事故 事件所需的条件 诱发因素 切断危害 危险源 转变成事件或事故的因果链锁 1几个重要的名词 术语辨析 36 危险因素 GB T15236 1994 2 31 能对人造成伤亡或对物造成突发性损坏的因素 有害因素 GB T15236 1994 2 32 能影响人的身体健康 导致疾病 或对物造成慢性损坏的因素 两者经常被人们合称为 危险有害因素 1几个重要的名词 术语辨析 37 3重大危险源 GB18218 2000 3 5 重大危险源 是指长期地或者临时地生产 搬运 使用或者储存危险物品 且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元 包括场所和设施 危险物品的数量原国家安监局2004年56号文 关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见 建议重大危险源申报登记类型包括九大类 1几个重要的名词 术语辨析 38 4 事故隐患 GB T15236 1994 2 17 事故隐患 可导致事故发生的物的危险状态 人的不安全行为及管理上的缺陷 事故隐患 是现在时 是客观的实际存在 有些易被人们发现 有些很难被人们发现 没有发现隐患并不代表着事故隐患不存在 事故隐患是一种危险源 危险源辨识时必须充分查找 重大危险源是一种危险源 危险源是可能导致事故的根源或状态 它包括当前发生事故的临界状态 隐患 也包括在未来可能引起事故发生的某种根源或状态 1几个重要的名词 术语辨析 39 小结 危险 这个概念使用时通常强调风险的高低 而且往往指风险较高 接近或超过人们的承受程度 危险源 是个抽象概念 往往从广义的角度指危险性存在的原因 更强调引发事故的根源即最本质的原因 基础原因 危险有害因素 往往具体指实际的危险性 强调导致系统发生事故的根本原因所在 可以认为是从狭义角度理解的危险源 事故隐患 具体指实际存在的问题 而且是影响安全生产的问题 是导致事故发生的直接原因 因此 在工程上 实际工作中 危险有害因素是危险源 事故隐患也是危险源 1几个重要的名词 术语辨析 40 职业健康安全 GB T28001 2001 3 10 影响工作场所内员工 临时工作人员 合同方人员 访问者和其他人员健康和安全的条件和因素 进入作业场所的任何人安全与健康的保护 不包括职工其他劳动权利和劳动报酬的保护 也不包括一般的卫生保健和伤病医疗工作 作业场所一般说来是组织生产活动的场所 1几个重要的名词 术语辨析 41 其他一些术语 事故 GB T28001 2001 3 1 事故是指造成人员死亡 伤害 职业病 财产损失或其他损失的意外事件 事故 GB T15236 1994 2 12 职业活动过程中发生的意外的突发性事件的总称 通常会使正常活动中断 造成人员伤亡或财产损失 1几个重要的名词 术语辨析 42 事件 GB T28001 2001 3 6 导致或可能导致事故的情况 事件的发生可能造成事故 也可能并未造成任何损失 因此说事件包括事故 对于没有造成职业病 死亡 伤害 财产损失或其他损失的事件可称之为 未遂事件 事件包括事故事件 也包括未遂事件 1几个重要的名词 术语辨析 43 职业病 职业病防治法 第二条 职业病 是指企业 事业单位和个体经济组织 以下统称用人单位 的劳动者在职业活动中 因接触粉尘 放射性物质和其他有毒 有害物质等因素而引起的疾病 职业病 GB T15236 1994 2 12 职工因受职业性有害因素的影响而引起的 由国家以法规形式规定并经国家指定的医疗机构确疹的疾病 1几个重要的名词 术语辨析 44 危险源辨识 GB T28001 2001 3 5 识别危险源的存在并确定其特性的过程风险评价 GB T28001 2001 3 15 评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程 1几个重要的名词 术语辨析 45 第二部分风险原理与企业风险类型 2风险原理与企业面临的风险 46 一 我们所熟悉的定义1 风险的定量描述风险是对人们从事生产或社会活动时可能发生的有害后果的定量描述 即风险是在一定时期产生有害事件的概率与有害事件后果的函数 其中 R 风险p 出现该风险的概率c 风险损失的严重程度 2 1风险的定义 47 2 风险的定性描述对于 风险 目前仍有着多种论述 如 风险是在给定情况下存在的可能结果间的差异 风险是一种与损失相联系的潜在损失 风险是指潜在损失的变化范围与幅度 风险是指引起损失产生的不确定性 2 1风险的定义 48 二 对风险的新理解 1 考察风险的角度风险与人们有目的的活动有关风险同行动方案的选择有关风险与世界的未来变化有关 2 1风险的定义 49 2 不确定的水平与风险风险总是用在这样的一些场合 即未来将要发生的结果是不确定的 但不确定并不等于风险 不确定 这一术语描述的是一种心理状态 它是存在于客观事物与人们认识之间的一种差距 反映了人们由于难以预测未来活动和事件的后果而产生的怀疑态度 2 1风险的定义 50 严格来说 第3级的不确定已不是风险管理的范畴 但在实践中 人们有时会将其不确定事件的结果划分为几类 从而简化为第2级的不确定事件加以处理 风险不确定的主要来源 1 与客观过程本身的不确定有关的客观不确定 2 所选反映系统的模拟模型只是原型的一个 造成了模型的不确定 3 不能精确量化模型输入参数而导致的参数不确定 4 数据的不确定 包括测量误差 数据的不一致性和不均匀性 样本缺乏足够的代表性等 2 1风险的定义 51 不确定的水平分级 高 低 未来的结果与发生的概率均无法确定 知道未来会有哪些结果 但每一种结果发生的概率无法客观确定 主观不确定 未来有多种结果 每一种结果及其发生的概率可知 客观不确定 无 即完全确定 结果可以精确预测 风险与不确定性等于零 不确定程度 第3级 第2级 第1级 2 1风险的定义 52 这些不确定的来源分别涉及 风险识别 风险评估 风险管理措施的选择 它们贯穿了风险管理的始终 多种形式的责任风险属于第3级的不确定 暴露于责任风险的结果取决于法律环境的进一步完善 法律环境包括决定个体或组织是否承担责任和承担多少责任的法律条款 2 1风险的定义 53 3 风险的主要学说风险客观说 风险是客观存在的损失的不确定性 风险主观说 不否认风险的不确定性 所谓风险的不确定性是来自于主观的 风险因素结合说 风险是每个人和风险因素的结合体 灾害的发生及其后果与人为因素有着极为复杂的互动关系 2 1风险的定义 54 4 风险的定义风险是指客观存在的 在特定情况下 特定期间内 某一事件导致的最终顺势的不确定性 风险的三个特性 客观性 损失性 不确定性 2 1风险的定义 55 风险的特性 风险存在的普遍性风险的客观性及必然性风险的偶然性和不定性风险的可变性 2 1风险的定义 56 2 2风险的度量 损失概率 损失幅度 低风险 高风险 高风险 低风险 一般来说 损失概率和损失幅度是度量风险的两个指标 但最能代表风险的数学符合是风险结果的概率分布 如期望值和差异系数 标准差与均值之比 可能性 极低低中等高极高影响程度 57 风险三要素及其相互关系 风险的本质 要素是指构成风险特征 影响风险的产生 存在和发展的因素 可归结为三个要素 因素 风险三要素是指风险因素 风险事故和风险损失 它们构成了风险存在与否的基本条件 理解其概念及其相互联系 有助于领会风险的本质 2 3风险的本质 要素 58 风险因素 hazard 2 3风险的本质 要素 亦称风险条件 是指引发风险事故或在风险事故发生时致使损失扩大的条件 风险因素是风险事故发生的潜在原因 通常包括实质风险因素 道德风险因素和心理风险因素 59 风险因素的分类 根据其性质可分为 有形风险因素和无形风险因素 有形风险因素 是指直接影响事物无力功能的物质性风险因素 又称实质风险因素 physicalhazard 如 建筑物的结构及灭火设施的分布等对于火灾来说就属于有形风险因素 无形风险因素 是指文化 习俗和生活态度等非物质的 影响损失发生可能性和受损程度的因素 又可进一步分为道德风险因素 moralhazard 和心理风险因素 moralehazard 道德风险因素和心理风险因素均与人的行为有关 又合称人为风险因素 2 3风险的本质 要素 60 风险事故 peril 亦称风险事件 是指直接导致生命财产 人员伤亡 疾病 环境破坏 经济价值减少 损失发生的偶发事件 它是使风险造成损失的可能性转化为现实性的媒介 2 3风险的本质 要素 61 风险损失 loss 是指非故意的 非计划的 非预期的经济价值的减少 人员伤亡 疾病 环境破坏 人员伤亡 疾病甚至于环境破坏 这样的损失是无法用货币来衡量的 如亲人死亡 谁也无法计算出其家人在精神上所遭受的打击和痛苦是多少人民币 尽管如此 在衡量人身伤亡 疾病时 环境破坏 还是要从由此引起的对本人及家庭产生的经济困难或其对社会所创造经济价值的能力减少的角度读来给出一个货币衡量的评价 2 3风险的本质 要素 62 为了有效地实施风险管理 有必要对各种风险进行分类 以便对具有不同特的风险采取不同的处置措施 从而实现风险管理目标的要求 对风险有多种分类方法 常见的有 2 4风险的分类 63 一 按风险的对象划分 1 财产风险 通常指财产的损毁 灭失与贬值等所导致的风险 如厂房 设备 运载工具 家庭住宅 家具及其它无形财产因自然灾害或意外事故而遭受的损失 2 人身风险 指由于人的疾病 伤残 死亡所引起的风险 2 4风险的分类 64 3 责任风险 指根据法律 合同或道义上的规定应对他人的财产损失或人身伤亡承担经济赔偿责任的风险 4 信用风险 在经济交往中 权利人与义务人之间由于一方违约或犯罪而使对方蒙受经济损失的风险 2 4风险的分类 65 二 按风险产生的原因划分 1 自然风险 由于自然现象 物理现象可能造成物质损毁和人员伤亡的风险 2 社会风险 指由于个人或团体的行为 包括过失 行为不当及故意行为所导致的风险 2 4风险的分类 66 3 经济风险 一般指在商品生产和购销过程中 由于经营管理不善 市场预测失误 价格波动 消费需求变化等因素引起经济损失的风险 2 4风险的分类 67 4 政治风险 指起源于种族 宗教 国家之间的冲突 叛乱 战争所引起的 风险 也包括由于政策或制度的变化 政权的更替 罢工 恐怖主义活动等引起的各种损失 5 技术风险 由于科学技术发展的负作用而带来的各种风险 2 4风险的分类 68 三 按风险的性质划分 1 纯粹风险 指只有损失可能而无获利机会的风险 2 投机风险 指既有损失可能又有获利机会的风险 2 4风险的分类 69 四 按风险产生的环境划分 1 静态风险 不是因社会经济活动发生变化 而是由于自然力不规则变动或人们行为的失误所造成的风险 前者如地震 洪水 台风 疾病等 后者如盗窃 呆帐 事故等 2 动态风险 是指以社会经济的变动为直接原因的风险 如经济体制的改变 市场结构的调整 利率的变动等可能引发的风险 2 4风险的分类 70 五 按面临风险的经济单位分 1 个人风险2 家庭风险3 企业风险4 社会风险5 国家风险 2 4风险的分类 71 关于 企业 企业的含义 企业是从事生产 流通和服务等活动的独立的经济核算单位 它是拥有一定数量的固定资产和流动资金 依照法律进行登记并得到批准 在银行开设帐户 具有法人资格的基本经济单位 经济学上 企业是一个追求利益最大化的组织 2 4风险的分类 72 六 按承受风险的能力划分 可接受的风险是指经济单位在研究自身承受能力 财务状况基础上 确认能够接受最大损失的限度 把低于这一限度的风险称为可接受风险 反之既为不可接受风险 2 4风险的分类 73 要考察企业所面临的风险 请牢记 企业是一个追求利益最大化的组织 因此 就要考察哪些可能使其未来现金流入减少或现金流出增加的因素 即可能 经常 严重 影响其利益最大化的因素 2 5企业面临的风险 74 企业风险 危害性风险 金融风险 雇员福利 员工伤害 财产损毁 法律责任 汇率风险 商品价格风险 国家风险 经营风险 流动性风险 信用风险 金融衍生品价格风险 股票价格风险 利率风险 企业风险的类型 2 5企业面临的风险 75 1 危害性风险危害性风险指的是对安全和健康有危害的风险 都是纯粹风险 对企业而言 传统上的风险管理就是对这类风险进行管理 财产损毁风险 包括政府征收 没收 法律责任风险 给他人带来人身伤害或财产损失必须承担相应的法律责任风险员工伤害风险员工福利风险 2 5企业面临的风险 76 2 危害性风险损失 企业危害性风险的主要损失类型 直接损失 间接损失 财产损毁 员工伤害赔偿 法律责任赔偿及抗辩成本 员工死亡 生病的福利费用支出 利润损失 额外费用 更高融资成本和放弃的投资机会 破产成本 2 5企业面临的风险 77 2 6风险管理的程序 风险识别按业务或风险类别罗列风险因素风险评估针对不同类别风险运用恰当的手段 如数学模型 评估风险可能带来的损失风险控制针对不同类别的风险特性 根据可能损失的大小采取不同措施来化解和防范风险 78 风险管理过程可划分为风险管理策划 风险识别 风险衡量 风险处理和风险管理绩效评价四个基本阶段 2 6风险管理的程序 79 制定风险管理计划 风险识别 风险衡量或估算 风险处理 风险管理绩效评价 2 6风险管理的程序 80 风险管理工作的简要图示 2 6风险管理的程序 81 风险管理的必要性 1 基于人类的安全需求 2 基于风险代价 3 基于政府法令的要求 2 7风险管理的必要性 82 1 人类自身的安全需求按照著名心理学家马斯洛的 需要层次论 人类的需要可以分为五个层次 1 生理需要 2 安全需要 3 社交需要 4 尊重需要 5 自我实现需要 2 7风险管理的必要性 83 2 风险代价 风险成本 风险成本 由于风险的存在和风险事故的发生所带来的费用支出及预期经济利益的减少 包括 1 风险事故或意外损失成本 直接成本 2 风险 不确定性 本身的成本 又称间接成本 3 处理风险的费用 2 7风险管理的必要性 84 3 基于政府法令的要求各国政府为了保障人民生命财产的安全和维护社会安定 常通过立法约束各经济组织执行有关的安全标准 如 美国1970年通过的职业安全和健康法案要求雇主承担两种义务 即免除雇员工作环境中的一切风险因素 以及遵守劳工部在公报中设定的工作环境安全标准 我国也有安全卫生方面的多项法规和条例 2 7风险管理的必要性 85 风险管理的目标 总目标 以最合理的费用支出获取最大的安全保障 风险管理的费用支出包括风险管理过程中各项经济资源的投入 如风险管理部门的组建 有关人员的配备 保险费用的支出 技术设备的改进等 风险管理的效益指的是一种安全保障 是对风险控制的有效程度和对风险事故发生所致损失的弥补程度 2 8风险管理的目标 86 RM目标可分为损前目标和损后目标 1 损前目标 风险事故发生之前风险管理应达到的目标 包括 1 经济目标 2 安全系数目标 3 合法性目标 4 社会公众责任目标2 损后目标 1 生存目标 企业的基本生存要素有生产 市场 资金 管理 2 持续经营目标 3 获利能力目标 4 收益稳定目标 5 发展的目标 6 社会责任目标 2 8风险管理的目标 87 安全管理在本质上是一种风险管理 其对象就是 组织面临的纯粹风险 主要是生产经营活动中的技术风险 2 9总结论 88 几个重要的事故致因理论 第三部分 3几个重要的事故致因理论 89 有助于隐患排查的事故致因理论 一 事故因果连锁理论 二 能量意外转移理论 3几个重要的事故致因理论 90 海因里系是最早提出事故因果连锁理论的 该理论的核心思想是 伤亡事故的发生不是一个孤立的事件 而是一系列原因事件相继发生的结果 即伤害与各原因相互之间具有连锁关系 事故因果连锁过程包括如下5种因素 1 遗传及社会环境 M 2 人的缺点 P 3 人的不安全行为或物的不安全状态 H 4 事故 D 5 伤害 A 一 事故因果连锁理论 1 海因里系因果连锁理论 3几个重要的事故致因理论 91 上述事故因果连锁关系 可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述 如下图所示 如果第一块骨牌倒下 即第一个原因出现 则发生连锁反应 后面的骨牌相继被碰倒 相继发生 海因里西因果连锁理论 3几个重要的事故致因理论 92 该理论积极的意义 如果移去因果连锁中的任一块骨牌 则连锁被破坏 事故过程被中止 海因里希认为 企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌 防止人的不安全行为或消除物的不安全状态 从而中断事故连锁的进程 避免伤害的发生 3几个重要的事故致因理论 93 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上 提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论 同样为5个因素 但含义与海因里希的有所不同 2 博德事故因果连锁理论 2 个人及工作条件的原因 3 直接原因 4 事故 5 损失 1 管理缺陷 3几个重要的事故致因理论 94 管理缺陷完全依靠工程技术措施预防事故既不经济 也不现实 只能通过完善安全管理工作 经过较大的努力 才能防止事故的发生 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善 十全十美的管理系统不可能存在 由于安全管理上的缺陷 致使能够造成事故的其他原因出现 3几个重要的事故致因理论 95 个人及工作条件的原因这方面的原因是由于管理缺陷造成的 个人原因包括缺乏安全知识或技能 行为动机不正确 生理或心理有问题等 工作条件原因包括安全操作规程不健全 设备 材料不合适 存在温度 湿度 粉尘 有害气体 噪声 照明 场地 如打滑的地面 障碍物 不可靠支撑物 等有害作业环境因素 3几个重要的事故致因理论 96 直接原因人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因 这种原因一直是安全管理中必须重点加以追究的原因 但是 直接原因只是一种表面现象 是深层次原因的表征 不能停留在其上 要追究其背后隐藏的管理缺陷原因 采取有效控制措施 从根本上杜绝事故的发生 3几个重要的事故致因理论 97 事故这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触 或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触 于是 防止事故就是防止接触 可以通过对装置 材料 工艺等的改进来防止能量的释放 或者训练工人提高识别和回避危险的能力 佩带个人防护用具等来防止接触 3几个重要的事故致因理论 98 损失人员伤害及财物损坏统称为损失 人员伤害包括工伤 职业病 精神创伤等 3几个重要的事故致因理论 99 集中型 多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生 如下图所示 事故因果连锁理论 3几个重要的事故致因理论 100 复合型 既有一般的连锁 也有集中的连锁 相互交互 复合引起事故的发生 如下图所示 事故 复合型因果关系 a 事故 b 3几个重要的事故致因理论 101 人类利用能量做功以实现生产目的 利用能量做功必须控制能量 在正常生产过程中 能量在各种约束和限制下 按照人们的意志流动 转换和做功 如果由于某种原因能量失去了控制 发生了异常或意外的释放 则称发生了事故 如果意外释放的能量转移到人体 并且其能量超过了人体的承受能力 则人体将受到伤害 吉布森和哈登指出 人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移 而事故则是一种能量的异常或意外的释放 二 能量意外转移理论 1 能量意外转移理论的概念 3几个重要的事故致因理论 102 能量转移理论的另一个重要概念是 某种形式的能量能否产生人员伤害 除了与能量大小有关以外 还与人体接触能量的时间和频率 能量的集中程度 身体接触能量的部位等有关 1 能量意外转移理论的概念 3几个重要的事故致因理论 103 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是 首先确认某个系统内的所有能量源 然后确定可能遭受该能量伤害的人员 伤害的严重程度 进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法 3 能量转移理论的意义一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段 二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类 是一种可以全面概括 阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法 2 分析事故致因的基本方法 3几个重要的事故致因理论 104 第四部分事故隐患排查治理 危险源辨识分析 4危险源的识别分析 105 事故 安全 隐患排查治理机制 具有一个严格的 健全的 从上至下的事故隐患排查治理管理制度 具有供隐患排查治理工作使用的完备的 充分的专业技术资料和文件 并及时补充完善 隐患排查治理工作机制应动态实时 全员化 全过程 系统化 长期坚持 并被作为安全工作的重心 定期展开各层次的专题隐患排查培训 确保更多的人掌握排查发现隐患的技能和专业知识 106 危险源识别分析 辨识 的概念危害 危险源 辨识hazardidentification定义 识别危害的存在并确定其性质的过程 别名 危害辨识 危险有害因素的识别分析注解 识别危害的存在 危害辨识工作的第一个任务就是找出客观存在的危害 4 1危险源识别分析的概念 107 确定其性质 危害辨识的第二个任务是确定危害的性质 包括 危害的名称 危害存在的确切部位 人员在这个部位的生产活动情况 危害可能演变成的事故及其可能的规模 危害演变成事故的过程 诱发因素 所需要的条件等 这个任务也可称为危害分析 hazardanalyses 过程 是一系列工作的总和 包括对生产过程的认识 寻找出存在于生产过程中的危害 危险源 了解该危害 危险源 可能演变成的事故 演变成事故所需的条件 以及对人员和财产可能造成的损害等 4 1危险源识别分析的概念 108 小结 根源 分析危险物质及其释放条件 分析危险能量 能量释放条件 分析职业病危害因素 有害因素 状态 包括隐患查找 4 1危险源识别分析的概念 109 4 2危险源识别分析的内容及结果 危险源识别分析的内容及结果 一 危险源的名称 存在的确切部位 人员在这个部位的生产活动情况 二 危险源可能演变成的事故及其可能的规模 三 危险源演变成事故的过程 诱发因素 所需要条件 110 第一部分 1危险源的名称描述某种形式的能量源 有害物质的名称 设备 设施 装置 装备 场所的名称 如 乙炔气瓶 球形汽油储罐 用电设备 煤气发生炉等 2危险源的确切位置 部位描述危险源所在的系统名称和子系统名称 3人员在这个部位的生产活动情况人员对系统和子系统的正常操作 监控工作 4 2危险源识别分析的内容及结果 111 第二部分 潜在危险性描述 可能发生的事故类别 危险源可能演变成的事故及其可能的规模 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 事故规模 严重程度 人员死亡 重伤 群死群伤 一千万元损失 环境严重破坏等 4 2危险源识别分析的内容及结果 112 事故类型 按 企业职工伤亡事故分类 GB6441 86 根据导致事故的原因 致伤物和伤害方式等 将危险因素分为20类 物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺 灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮 瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害 4 2危险源识别分析的内容及结果 113 第三部分 危险源演变成事故的过程 诱发因素 所需要条件 往往是指发生某种事故前特有的征兆或现象 已经存在的缺陷 事故隐患 外部环境条件 4 2危险源识别分析的内容及结果 114 危险危害因素 危险源 按导致事故和职业危害的直接原因分类 生产过程危险和有害因素分类与代码 GB T13816 92 分为6大类 37个小类物理性危险危害因素 如工作场所噪音 化学性危险危害因素 如工作场所有毒有害物质 生物性危险危害因素 如工作场所蚊虫滋生造成叮咬 心理 生理性危险危害因素 如长期负重作业 夜班生产 行为性危险危害因素 如违反操作规范造成的机械碰伤 其他危险危害因素 如合同方人员的活动 4 2危险源识别分析的内容及结果 115 第一类物理性危险危害因素 15项 设备 设施缺陷防护缺陷电危害噪声危害振动危害电磁辐射运动物危害明火 能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质粉尘与气溶胶作业环境不良信号缺陷标志缺陷其他物理性风险和危害因素 4 2危险源识别分析的内容及结果 116 危险源辩识 危险源分类举例 物理性 形式噪音振动辐射温度 高低 坠落撞击 造成影响死亡伤 残等 形式机械切 夹 割 卷电击压力爆炸温度等 4 2危险源识别分析的内容及结果 117 第二类化学性危险危害因素 5项 易燃易爆性物质自燃性物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性风险 危害因素 4 2危险源识别分析的内容及结果 118 危险源辩识 危险源分类举例 化学性 形式气体烟雾蒸汽烟尘液体 影响刺激性腐蚀性毒性致癌性破坏遗传 4 2危险源识别分析的内容及结果 119 致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性风险 危害因素 第三类生物性危险危害因素 5项 4 2危险源识别分析的内容及结果 120 危险源辩识 危险源分类举例 生物性 形式影响昆虫细菌病毒等 感染传染疾病中毒 4 2危险源识别分析的内容及结果 121 第四类心理 生理性危险危害因素 6项 负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理 生理性风险危害因素 4 2危险源识别分析的内容及结果 122 指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性风险和有害因素 第五类行为性危险危害因素 5项 第六类其他危险危害因素 3项不可抗拒力量带来的危险 危害因素 他人伤害 多种因素的综合结果等 形式影响搬物举重体位不当长期加班工作紧张等 扭伤骨骼 肌肉劳损生物钟破坏精神损害 4 2危险源识别分析的内容及结果 123 危险源辨识内容图解 现场危险源点 常见危险源点 安全定置管理要求 构成要素 源点位置 潜在危险 区域范围 存在条件 触发因素 结合部位 设备转动 动火作业 物品库房 厂内交通 防护定置 监控定置 安全监护 信息标志 定人管理 责任定置 4 2危险源识别分析的内容及结果 124 小结 1 危险源辨识不仅仅是去发现潜在的危险性 现在OHSMS实践中基本上是仅仅把潜在危险性找了出来 2 绝不能凭空想象 主管推断 特别是在采用 头脑风暴法 时 3 危险源的存在应是客观的 实实在在的 4 危险源辨识是一个过程 其结果应当充分完整 4 2危险源识别分析的内容及结果 125 一 识别的总体思路可包括 1 从外部环境因素形成或带来的危险 如地质危害等等 2 从伤害机理识别危害 如物理危害 噪声 振动 辐射等 化学危害 火灾等等 作业环境危害 作业活动可能遭遇的危害 设备 设施所具有的危险 工艺过程可能具有的危险等等 危险源辨识的方法及思路 4 3危险源辨识的方法及思路 126 3 我们可以提出以下一些问题 哪些风险应予以考虑 导致损失的风险事故有哪些 引起风险事故的主要原因和条件 风险事故所致后果严重程度如何 识别风险的主要方法有哪些 如何增强识别风险的能力 通过这些问题的答案 整理识别的思路 4 3危险源辨识的方法及思路 127 二 危险源辩识的思路从安全生产的角度来看 危险辨识的思路有 1 从危害的机理上来辨识危险 2 从工作的岗位及环境上来辨识危险 3 从作业的性质来辨识危险 4 从设备设施及工业流程上来辨识危险 5 从布局 环境 结构上辨识危险等 4 3危险源辨识的方法及思路 128 从危害机理上辨识危险各种形式的能量失控 都是导致危害的根源 其它生物 化学 物理 地质 自然作用导致的不利变化也是从机理与识别危害的途径 物理危害 电 温度 噪声 振动 辐射 压力等化学危害 有毒物质 包括气体 固体 液体及其他等 腐蚀性物质 燃爆危害 粉尘危害生物危害生理危害 包括高强度体力劳动 非自然姿态工作 视听力损失等 自然因素危害 如地震 气象 地质等 机械危害结构安全危害交通危害 4 3危险源辨识的方法及思路 129 从工作岗位及环境上辨识危险工作岗位及环境中是否有存在危害机理辨识中的危害因素及其控制是否合理 岗位操作时 人与人 人与机的界面划分的合理性 岗位操作的程序合理性及执行情况 事故应急措施 4 3危险源辨识的方法及思路 130 从作业辨识危害 1 特种作业 登高 起重 电工 电焊 压力容器 运输等需要资质及作业批准过程程序的作业 2 与特殊工艺流程相关的作业 如在高风险生产过程的相关的作业 高风险工艺装置的操作 如爆破 采掘等等 3 特殊作业 4 非常规的具有危险的作业 如大型设备的安装 高风险装置的试运行 检修等 4 3危险源辨识的方法及思路 131 从设备 设施 工艺流程识别危害主要生产设备大体上都与结构 运动 压力 原料 电气 控制 机械和其他物理 如光 辐射 化学过程相关 因此 分析这些设备 设施本身以及对周边环境乃至其他设备 设施的安全影响 是危害识别的一项主要内容 4 3危险源辨识的方法及思路 132 从布局 环境因素识别危害这其中 包括了气象 地质等自然因素 也包括了如水 动力 交通等条件 还与设施与设施 区域之间的相互影响以及内部交通的问题 包括应急方案的需求 4 3危险源辨识的方法及思路 133 企业危险源辨识的总体思路 厂址及环境条件 地质 地形 自然灾害 周围环境 气象条件 资源交通 抢险救灾支持条件等方面 厂区平面布局 功能分区 防火间距 安全间距 风向 建筑物朝向等 道路及运输 运输 消防 疏散 人流 物流 平面及立体交叉 建 构 筑物 防火 防爆 结构 层数 采光 通道 生产卫生设施等 生产工艺过程 物料 温度 压力 速度 作业及控制条件 事故及失控状态 生产设备 装置 化工设备 装置 机械设备 电气设备 危险性较大设备 高处作业设备 特殊单体设备 装置 锅炉房 乙炔站 石油库 危险品库等 粉尘 毒物 噪声 振动 辐射 高温 低温等有害作业部位管理设施 事故应急抢救设施和辅助生产 生活卫生设施劳动组织生理 心理因素 人机工程学因素等 4 3危险源辨识的方法及思路 134 危险源识别 需要大量的实践经验 包括过去的事件及事故的经验以及对生产工艺 标准等各方面的实际知识 对待危险源识别 一种客观 实事求是和虚心的态度是必须的 小结 4 3危险源辨识的方法及思路 135 三 危险源辨识的原则与方法 1 危险源辨识的原则 应坚持 横向到边 纵向到底 不留死角 的原则 应做到三个所有 考虑所有的人员 考虑所有的活动 考虑所有的设备设施 4 3危险源辨识的方法及思路 136 2 危险源辨识的方法 常用的危险辨识方法 分析材料性质和生产条件分析方法工作任务分析经验分析法重大危险源辨识方法 4 3危险源辨识的方法及思路 137 基本分析法对照生产过程危险和危害因素分类和职业病分类的内容 找出作业活动中的危险源 危害 这是最为直接的做法 作业安全分析 JSA 将作业活动分解为基本作业步骤 进一步辨识每一步骤中存在的危险源 危害 再汇总为作业活动的危险源 危害 辨识结果 4 3危险源辨识的方法及思路 138 急毒性 吸入 口入 皮入 慢毒性致癌型诱变型致畸性反应性 1 分析材料性质 危险源辨识中应注意注意把握的材料性质 暴露极限性生物退化性水毒性环境中的持续性气味阈值物理性质 稳定性自然材料燃烧性 爆炸性 了解生产或使用的材料 物料性质是危险源辨识的基础 初始的危险源辨识可以通过简单比较材料性质来进行 4 3危险源辨识的方法及思路 139 续 1 生产工艺和条件 生产工艺和条件也会产生危险或使生产过程中材料的危险性加剧 分析生产工艺和条件可以使有些材料免于进一步分析和评价 在危害辨识时既要考虑正常生产过程 也要考虑不正常的情况 此外 还可依据原劳动部1995年1月颁布 爆炸危险场所安全规定 对有关爆炸危险的工艺条件和场所进行辨识 以石化 化工工艺或设备的危险性为例 1 生产或加工有机或无机化学物品 特别是适用于此目的的设备 2 有机和无机化学物质加工或用于特别目的的设备 3 石油或石油产品的蒸馏 精炼或加工的设备 4 焚化或化学分解全部或部分处理固体或液体物质的设备 5 生产或加工能源气体的设备 6 煤或褐煤的干馏设备 7 金属或非金属生产设备 8 危险物质的贮存设备 4 3危险源辨识的方法及思路 140 1 所分析子系统归属的车间或工段的名称 2 所分析子系统的名称 3 子系统处于何种状态或运行方式 4 子系统可能发生的潜在事故 5 产生潜在危害的原因 6 导致产生危险因素 5 的那些不希望事件或错误 7 使危险因素 5 发展成为潜在危害的那些不希望发生的错误或事件 8 导致产生 发生事故的条件 7 的那些不希望发生的时间及错误 9 事故