心电图阅读与练习.ppt

诊断学 如何阅读与分析心电图 南方医科大学南方医院心内科王月刚 概述 心电图 electrocardiogram ECG 是应用心电图机将心脏在激动过程中所发生的生物电变化记录下来的曲线图形 此项检查技术历史悠久 设备简单 检查方便 应用广泛 进展较快和具有潜力巨大的发展前景 正常心电活动始于窦房结并从此发出循特殊传导系统的通道下传 先后激动心房和心室 引起心脏收缩 执行泵血功能 这种先后有序的电激动的传播过程中 产生P波 心房除极 QRS波 心室除极 及T波 心室复极 和P R间期 Q T间期等 图5 1 6 心电图各波段的形成 1 P波 心房除极所产生 代表心房除极电位的改变 它是心动周期中的第一个波 2 P R间期 由P波和P R段组成 自心房开始除极至心室开始除极的时间 3 QRS波群 心室除极所产生的综合波 代表心室除极的全过程电位的改变 是心电图中幅度最大的波 4 S T段 自QRS波终末到T波开始之间的间期 代表心室缓慢复极的时间 5 T波 心室快速复极所产生 代表心室快速复极时的电位改变 6 Q T间期 代表心室开始除极和心室复极完毕的时间中的电活动 心电图导联体系 描记心电图时 先将电极板安置于人体两点 再用导联线将电极板连接到心电图机的两端 便可描记出这两点间的电位差 电压 放置电极的部位和连接方法不同 可构成不同的导联 临床上常用的心电图导联有12个 包括6个肢体导联 avR avL avF 和6个胸前导联 V1 V2 V3 V4 V5 V6 这些导联是国际上通用的 标准导联 体系 leadsystem 1 肢体导联 limbleads 3个标准导联 为双极肢体导联 反应两个肢体之间电位差的变化 电压 3个加压单极肢体导联 avR avL avF 属单极导联 仅代表检测部位电位的变化 连接方法 将电极板安放于三个肢体 可画出等边三角形的三个顶点 分别连接右臂 R 左臂 L 左腿 F 这种连接构成所谓爱氏 Einthorcn 三角 图5 1 8A B 六轴系统两电极间假想的连线称为导联轴 为了说明这六个导联轴之间的方位关系 将 导联轴平行移动使之与avR avL avF的导联轴一并通过坐标图的轴心 0 点 构成所谓的 六轴系统 图5 1 8c 此坐标系统采用 180 的角度标志 以左侧为0 顺钟向角度为正 逆钟向的角度为负 每个导联轴从中心点被分为正负各半 这六个轴之间依次各相距30 主要用于测定额面心电轴 图5 1 8c 2 胸导联 chestleads 共6个 属单极导联 包括V1 V6导联 探查电极 正极 安放于胸前固定的部位 另将肢导联的三个电极板各串联5K 电阻 然后三者连接起来 构成 无干电极 或 中心电端 centraltenmlnal 如此可使该电位接近 0 电位而较稳定 故设定为导联的负极 图5 1 11 胸导联电极安放部位 图5 1 12 A B 临床心电图检查时 一般依次按 avR avL avF和V1 V6顺序记录 通常这12个导联即可满足临床诊断的需要 仅在个别情况下 才需要另外加做其他导联 如V7 V9 V3R V6R 等 心电图的测量和正常数据 一 心电图测量 心电图的描记心电图通常描记在特殊的记录纸上 也可以显示在心电示波器上 图5 1 13 心电图纸的构成心电图记录纸是纵线和横线交织而成的各为1mm2的小方格 纸上纵向距离代表电压 用来测量各波段振幅的高低 通常心电图标准电压调节为1mV 10mm 故1小格 1mm 相当于0 1mV 纸上横向距离代表时间 用以计算各波及间期所占的时间 通常心电图纸速为25mm s 所以一个小格 1mm 代表0 04s 一 心率的测量 测量一个R R 或P P 间期所占小格数 0 04s 除以60即为每分钟心率 如R R间距为0 8s 则心率 60 0 8 75次 分 也可数小格数查表或用心率计算尺计算 心率不齐 或房颤 时 取数个R R间期计算平均值 二 各波段振幅的测量 向上的波应以基线 参考水平 的上缘垂直地量到波形的顶端 向下的波应以基线的下缘量到波的最低处 波幅大小以mV表示 三 各波段时间的测量 应选择波形清楚的导联进行测量 从波形的起点内缘量到波形终点的内缘 时间的长短以秒表示 P波的测量点以P波起始部之前为测量参考点 其余波段则以QRS波起始部作为测量点 四 平均心电轴 1 概念平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度 心电图学中是指投影在前额面上的心电轴 因此 可用任何两个肢体导联QRS波群电压 振幅 或面积计算心电轴 一般采用肢导 和 测量平均心电轴 也可用同样方法测量P波和T波电轴 2 测量方法有目测和计算法 1 目测法 根据 导联QRS主波方向 估测心电轴的大致方位 正常或左 右偏移 若 QRS主波均向上为心电轴正常 0 90 若 QRS主波向下 则心电轴右偏 若 QRS主波向下 则心电轴左偏 图5 1 14 2 计算法 计算出 导联QRS波幅正向负向代数和后 作图或查表求出其准确度数 IR 10 R 8 2qs 2QRS 8mmQRS 6mm 二 正常心电图波形特点与正常值 图5 1 17正常心电图 1 P波 代表左右心房除极电位变化 1 方向 P avF V4 V6直立 avR位置 其余多变化 2 时间 从P波起点到终点 正常 0 12s 3 电压 振幅 肢体导联 0 25mV 胸导 0 2mV 2 P R间期 代表心房除极开始至心室除极开始 从P波起点至QRS波起点 正常成人为0 12 0 20s 幼儿或心动过速者短 老年人心动过缓者稍长 但不超过0 22s 3 QRS波群 代表心室除极的电位变化 1 时间 正常成人为0 06 0 10s 最宽不超过0 11s 2 波形和振幅 因导联不同而异 分述如下 胸前导联 波形 V1 V6导联 R波逐渐增高 S波逐渐减低 V1 V2导联 QRS主波向下 多呈rS型 右室图形 V5 V6导联 V5 V6QRS主波向上 多呈qR qRS R型等 左室图形 V3 V4导联 V3 V4多呈RS型 称左右室过度图形 Q波 振幅1 RV5 SV1 4 0mV 女性 3 5mV 肢体导联 Q波 正常除avR可呈QS或Qr外 其余导联Q波电压 振幅 应 1 4R 时间 0 04s R波 RI 1 5mV RavL 1 2mV RavF 2 0mV 肢体导联QRS振幅 正负 绝对值相加 0 5mV 胸导联QRS波振幅绝对值相加 0 8mV 小于上述数值为低电压 3 R峰时间 Rpeaktime 又称类本位曲折时间或室壁激动时间 指QRS起点至R波顶端垂直线的间距 如有R 波或R峰有切迹 自QRS波起点测量至第二峰 示意图5 1 18 正常人V1 V2导联不应超过0 04s V5 V6导联不超过0 05s 4 J点 QRS波终末点与ST段的交接点 称为J点 大多数在等电位线上 部分生理因素可上下移位 临床意义不大 5 S T段 自QRS波终点至T波起点间线段 缓慢复极期 正常ST段接近等电位线 或有轻度偏移 S T下移 任何导联不应超过0 05mV S T段抬高 V1 V2不应超过0 3mV V3不应超过0 5mV 肢导及胸导V4 V6不应超过0 1mV 6 T波 代表心室快速复极时的电位改变 1 方向 与同导联R波方向一致 TavR T V4 V6 其余导联多变化 TV1 TV2 V6不应 2 波幅 除 avL avF V1 V3外 在以R波为主的导联中T 1 10R T胸导可高达1 2 1 5mV 3 形态 呈钝圆形 前肢长 后肢短 7 Q T间期 QRS波起点至T波终点的间距 代表心室除极和复极全过程的时间 Q T长短与心率快慢相关 心率 70次 分时 Q T不应超过0 4s 或心率60 100次 分时 Q T为0 32 0 44s 为避免受心率的影响 常测量Q Tc 校正的Q T间期 正常Q Tc应 0 44s 计算公式 Q Tc Q T R R 8 U波 T波后的小平波 是心室的后继电位 1 方向 与T波一致 在胸导V3比较清楚 2 电压 0 3mV 明显增高见于低血钾 如何阅读与分析心电图 粗读 核查心电图走纸速度 定标电压 各导联心电图的排列和标记是否正确 有无技术差错 特别是导联错置 各导联伪差情况 肌电干扰等 按顺序察看各导联P QRS T波 找出主导心律和从属心律 认真测量以下几个数值 P波 QRS时间 电压 P P或R R间期 推算心房 心室率 P R间期 判定房室传导 Q T间期 心电轴 如何阅读与分析心电图 精读 选择房波清楚 心电图改变完整的导联为重点进一步判断心房主导心律 在上述基础上 找出QRS波 判断心室激动顺序 有无异常Q波 有无提早或推迟出现的QRS波 P与QRS波之间的关系等后诊断心电图复读 与临床资料联系 对比 综合分析后 做出最后心电图诊断 图18慢性冠状动脉供血不足 图20左心室肥大 图21变异型心绞痛发作时 ST T 图22变异型心绞痛缓解后 ST T正常 急性广泛前壁心梗 左前分支传导阻滞 图26急性下壁心梗 avF Thankyou