运动系统和感觉系统.ppt

运动系统及瘫痪 概述 骨骼肌的运动形式 随意 自主 运动 由大脑皮质运动中枢发出 根据本人意志而执行的动作 特点 先感觉 后运动反射 体内外刺激在上传大脑皮质过程中 由大脑以下的中枢 脊髓 脑干 大脑皮质下核团等 发出运动命令而形成的动作 特点 先运动 后感觉不随意 不自主 运动 不经意志控制的自发动作 为病理表现 瘫痪定义 骨骼肌 随意运动功能的减低或丧失原因 神经系统病变 多数 神经源性 神经肌肉接头病变 少肌肉病变 少 肌源性 一 运动传导通路 特点 经2级神经元传导锥体系 一解剖和生理基础 躯干肌 四肢肌 1 皮质脊髓束 中央前回中上部中央旁小叶前部 锥体细胞 内囊后肢 脑干各部 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 脊髓前角运动神经元 脊神经 锥体交叉 2 皮质核束 锥体细胞 中央前回下部 皮质核束 动眼神经核滑车神经核展神经核三叉神经运动核面神经核上 下部疑核副神经核 眼外肌咀嚼肌面肌咽喉肌胸锁乳突肌斜方肌 内囊膝部 注意 眼肌 面上部肌 咀嚼肌 咽喉声带肌 颈肌和躯干肌接受双侧锥体束支配 是指双侧锥体束均到对应的脊髓前角和脑神经运动核 但这些核团发出的脑神经和脊神经只有一根 脑神经 上运动神经元 大脑皮质运动区锥体细胞和锥体束 皮质脊髓束 皮质核束 脊髓前角运动神经元 大脑皮质躯体运动区锥体细胞 皮质核束 皮质脊髓束 锥体束 脑神经运动核 3锥体系 下运动神经元 脑神经运动核 脊髓前角运动神经元和发出的神经 接受锥体束 锥体外系 小脑系统各种冲动的最后共同通路 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径 上运动神经元 下运动神经元 病变 瘫痪 二 反射 定义 机体对刺激的非自主反应 大脑皮层运动中枢以下部位发出运动命令 骨骼肌的生理反射浅反射Superficialreflex深反射Deeptendonreflex病理反射Pathologicreflex 反射基础 反射弧 反射弧组成 感受器 传入神经 反射中枢 脑干或脊髓运动神经元 传出神经 效应器 深反射Deeptendonreflexe 刺激骨膜 肌腱经深部感受器完成的反射 又称腱反射 腱反射 腱反射记录Deeptendonreflexe 消失 减弱 正常 增强 亢进 非持续性阵挛 明显亢进持续性阵挛 腱反射反射弧 肌肉受到外力牵拉 肌梭中间感受装置被拉长而兴奋 冲动沿神经纤维传入 进入脊髓 脊髓前角 运动神经元兴奋 传出纤维发放冲动 被牵拉的梭外肌收缩 腱反射Deeptendonreflexe 深反射受到高位中枢的调节 抑制和易化 异常 腱反射减弱或消失 反射弧受损 常见于下运动神经元受损腱反射增强 亢进 上运动神经元受损的重要标志 Hoffmann征Hoffmannsign踝阵挛Ankleclonus髌阵挛Patellaclonus 深反射亢进 浅反射SuperficialReflexe 刺激皮肤 粘膜引起的反应是一种多突触反射 从脊髓到大脑皮质均参与 所以周围神经 上下运动神经元病变均可以导致浅反射减弱或消失 意义 定位 浅反射SuperficialReflexe 腹壁反射abdominalwallreflexT7 T12提睾反射cremastericreflexL1 2 浅反射SuperficialReflexe 跖反射plantarreflexS1 2肛门反射analreflexS3 4 病理反射 指锥体束病损时 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应 病理反射Pathologicreflex Babinski Oppenheim Chaddock Gordon 二 锥体外系锥体外系 锥体系以外与躯体运动有关的传导通路统称为锥体外系 锥体外系结构较复杂 涉及脑内许多结构 包括大脑皮质 纹状体 背侧丘脑 底丘脑 中脑顶盖 红核 黑质 脑桥核 前庭核 小脑和脑干网状结构等 狭义 基底节 尾状核 壳核和苍白球 丘脑底核 黑质 红核 主要功能 调节肌张力 协调肌肉的运动 维持体态姿势 完成半自动的刻板动作等 在完成复杂的运动功能时 锥体外系与锥体系是不可分割的统一体 只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下 锥体系才能支配精确的随意运动 锥体系损害表现为瘫痪 而锥体外系损害主要表现为不自主运动 肌张力改变 运动 增多或减少 等 而非真正的瘫痪 三 小脑维持机体平衡 调节肌张力 协调随意运动 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较 表2 8 1 弛缓性瘫痪 flaccidparalysis 下运动神经元瘫或周围性瘫下运动神经元病变所致 2 痉挛性瘫痪 spasticparalysis 二瘫痪 分类 临床表现 上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高而得名 表2 8痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别 锥体束征 肌张力增高 腱反射亢进 病理反射存在 1 皮质 cortex 运动区 三定位诊断 痉挛性瘫痪 上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现 图2 22 局限破坏性病损引起对侧单肢瘫对侧上肢瘫合并下半部 中枢性 面瘫大范围病灶可致偏瘫 2 内囊 internalcapsule 定位诊断 痉挛性瘫痪 运动纤维最集中 图2 23 出现 三偏 征 对侧均等性偏瘫 包括中枢性面瘫 舌下神经瘫 对侧偏身感觉减退对侧同向性偏盲 3 脑干 brainstem 定位诊断 痉挛性瘫痪 交叉性瘫痪 crossedparalysis 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫对侧肢体上运动神经元性瘫 包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫 定位诊断 痉挛性瘫痪 4 脊髓 spinalcord 脊髓横贯性损害 受损平面以下两侧肢体瘫 截瘫 1 脊髓前角细胞 节段性弛缓性瘫无感觉障碍 定位诊断 弛缓性 下运动神经元 瘫痪 2 前根 节段性分布弛缓性瘫痪后根常同时受累伴根性痛 节段性感觉障碍 3 神经丛 4 周围神经 一个肢体多数周围神经瘫痪 感觉障碍 自主神经功能障碍 瘫痪分布与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍 定位诊断 弛缓性瘫痪 附 临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配在临床实践中 只需检测少数相关肌肉的运动 便可确定神经损伤的部位 上肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配简表运动肌名称神经神经节段肩外展三角肌腋神经C5屈肘肱二头肌肌皮神经C5 6桡侧伸腕桡侧腕伸肌桡神经C6伸肘肱三头肌桡神经C7屈指拇长 指深屈肌正中神经C8拇指外展拇短展肌正中神经T1拇指外展第一骨间背侧肌尺神经C8 T1 下肢神经定位诊断所检测的运动肌肉及神经支配简表屈髋髂腰肌股神经L1 2收髋大腿内收肌闭孔神经L2 3伸膝股四头肌股神经L3 4踝背屈胫骨前肌腓深神经L4足内翻胫骨后肌胫神经L4 5足外翻腓骨长 短肌腓浅神经L5S1屈膝股二头肌坐骨神经干S1踝跖屈小腿三头肌胫神经S1 2 肌张力增高 可参考下面7个阶梯来实施 第一阶梯 1 预防伤害性刺激 便秘 尿道感染 膀胱膨胀 焦虑 气温下降等等各种因素都可能诱发 加重痉挛 患者要学会观察自己 分析原因 尽量避免可能诱发 加重痉挛的情形发生 2 健康教育 避免诱发 加重痉挛的同时 学会在日常生活中抑制 控制痉挛的技巧 并学会利用痉挛进行转移等日常生活动作 第二阶梯 掌握并坚持正确的体位摆放 关节被动运动和牵伸技术 第三阶梯 1 治疗性的主动运动训练 2 理疗 水疗 按摩 针灸等 3 矫形器的使用 第四阶梯 1 口服抗痉挛药物的使用 盐酸乙哌立松片 2 以BTX A为代表的神经化学阻滞疗法 第五阶梯 1 鞘内药物注射 2 选择性背根切断术等手术治疗 第六阶梯 1 肌腱延长 肌腱切开等矫形外科手术 2 周围神经切除手术 第七阶梯 脊髓切开 脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术 下运动神经元病变或肌肉疾病所致 肌萎缩 Muscularatrophy 概念 肌肉营养不良导致骨胳肌容积缩小肌纤维数目减少 肢体远端节段性分布 对称或不对称 伴肌力减低 腱反射减弱 肌束震颤 无感觉障碍延髓运动核病变可引起延髓麻痹 舌肌萎缩 束颤EMG可见纤颤电位或高大运动单位电位肌肉活检可见肌纤维数目减少 变细 部分变性 细胞核集中 间质结缔组织增生 肌萎缩 分类 临床特征 1 脊髓前角细胞 延髓运动神经核病变 1 神经源性肌萎缩 2 神经根 神经丛 神经干 周围神经病变 肌萎缩常伴支配区腱反射消失 感觉障碍 EMG NCV的相应改变 肌萎缩 分类 临床特征 1 神经源性肌萎缩 肌萎缩 束颤 2 肌源性肌萎缩 肌肉病变所致 不按神经分布 多为近端型 骨盆带 肩胛带 对称性伴肌无力 无感觉障碍 肌束震颤血清酶增高EMG肌源性损害肌活检肌纤维肿胀破坏 横纹消失 空泡形成 核聚集中央 间质结缔组织增生 炎症细胞浸润 肌萎缩 分类 临床特征 废用性肌萎缩脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现 缺血性肌萎缩肌肉血管病变 炎症 血栓或栓塞 损伤 可导致 此外 肌萎缩 分类 临床特征 第十节感觉系统和感觉障碍DisordersofSomaticSensation 感觉 各种形式刺激在人脑中反映 一般感觉浅感觉 痛 温 触觉 来自皮肤 粘膜深感觉 运动觉 位置觉 震动觉 来自肌肉 肌腱 骨膜 关节皮质感觉 复合感觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉 定位觉2 特殊感觉 视 听 嗅 味 感觉障碍 概念 中央后回中上部中央旁小叶后部 1 躯干 四肢意识性本体感觉和皮肤精细触觉 肌 腱关节 皮肤 周围突 脊神经 脊神经节 中枢突 薄束 楔束 薄束核楔束核 内侧丘系交叉 脑干各部 背侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢 一解剖学基础 2 躯干 四肢痛温觉和粗触觉传导路 皮肤 周围突 脊神经 脊神经节 中枢突 脊髓后角 脊髓丘脑束 中央后回中上部中央旁小叶后部 脑干各部 背侧丘脑腹后外侧核 内囊后肢 脊髓丘系 白质前联合交叉 中央后回下部 3 头面部痛温触压觉传导通路 皮肤粘膜 周围突 三叉神经 三叉神经节 中枢突 三叉神经脊束核三叉神经脑桥核 三叉丘系 背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢 感觉传导径路 图2 14 共同特点 均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧 不同点 1 传导径路不同 深感觉 精细触觉在脊髓同侧上行 至延髓薄束核 楔束核换元后交叉 痛温觉进入后角细胞 发出纤维交叉至脊髓对侧上行 例 C5 T2脊髓白质前连合受损可出现 A双上肢深 浅感觉均减退或缺失B双上肢痛温觉减退或缺失 触觉及深感觉保留C双上肢及上胸部深 浅感觉均减退或缺失D双上肢及上胸部痛温觉减退或缺失 触觉及深感觉保留E双上肢痛温觉及触觉障碍 深感觉保留 对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义 脊髓丘脑束自外向内骶 腰 胸 颈 SLTC 排列 薄束 楔束自外向内颈 胸 腰 骶 CTLS 排列 2 脊髓内感觉传导束的排列 图2 15 例 男 47岁 左下肢麻木2月 从上向下发展 近1月出现右下肢无力 检查 双上肢体正常 左腹股沟下通温觉减退 巴氏 可能是 A左髓外硬膜内肿瘤B脊髓髓内肿瘤C右髓外硬膜内肿瘤D脊柱结核E脑肿瘤 3 节段性感觉支配 图2 16 皮节每个感觉根或脊髓节段支配一片皮肤感觉 31个皮节 每个皮节均由3个后根重叠支配 三根定律 图2 17 脊髓损伤上界比查体平面高1节段 节段性支配关系对临床定位诊断具有极重要的意义 脊神经的节段性分布 乳头平面胸4剑突胸6肋缘胸8脐平面胸10腹股沟平面胸12上肢桡侧颈5 7上肢尺侧颈8 胸2股前腰1 3小腿前面腰4 5小腿及股后骶1 2肛周 鞍区骶3 5 患者右下肢无力3个月 左下半身麻木 检查左乳水平以下痛温觉减退 右膝腱反射亢进 右Babinski 右髂前上棘以下音叉振动觉减退 右足趾位置觉减退 病变为 AT4水平横贯性损害B右侧T4水平半侧损害C左侧T4水平侧损害D右侧T4水平后索损害E左侧T4水平后索损害 4 周围神经 体表分布与脊髓的节段性分布不同 完全性感觉缺失 e g polyneuropathy 分离性感觉障碍 e g syringomyelia 抑制症状 刺激症状 二感觉障碍 症状分类 感觉过敏 hypersthesia 感觉倒错 dysesthesia 感觉过度 hyperpathia 感觉异常 paresthesia 疼痛 pain 局部性 放射性 扩散性 牵涉性 三感觉障碍 临床表现及定位 感觉障碍临床表现多样 病变部位不同临床表现各异 图2 20 后根型 单侧节段性完全性感觉障碍后角型 单侧节段性分离性感觉障碍前连合型 双侧对称性节段性分离性感觉障碍4 传导束型后索型 同侧受损平面下深感觉障碍侧索型 对侧平面下痛温觉障碍 感觉障碍 临床表现 1 末梢型 2 周围神经 干 型 3 节段型 感觉障碍 临床表现 脊髓半切综合征 Brown Sequardsyndrome 病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失上运动神经元瘫痪 图2 24 脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍截瘫或四肢瘫尿便障碍 5马尾圆锥型 肛门周围及会阴部感觉呈鞍状缺失 感觉障碍 临床表现 同侧面部 对侧偏身痛温觉减退或丧失 伴其它结构损害症状 体征e g 小脑后下动脉闭塞 Wallenberg综合征 病变累及三叉神经脊束 脊束核 对侧已交叉的脊髓丘脑侧束 6 交叉型 脑桥上部 中脑 丘脑 丘脑痛 内囊等 1 大脑皮质感觉区分布较广 局灶病变仅损及部分感觉 2 出现复合感觉障碍 感觉障碍 临床表现 7 偏身型 8 单肢型 下列感觉障碍部位的哪能项判断不下确 A周围神经末梢性损害可出现四肢远端对称性手套袜子形深 浅感觉障碍B脊髓半侧损害可出现病原菌变平面以下同侧深感觉障碍 对侧痛温觉障碍C延髓背外侧病损可出现同侧面部与对侧躯体交叉性感觉障碍D丘脑病损可引起同侧偏身感觉减退或缺失 深感觉障碍重于浅感觉E皮质性感觉障碍主要表现实体觉 两点辨别觉等复合感觉障碍