镇痛镇静病例分享.ppt

一例SAP合并MODS镇痛镇静病例分享 武汉大学人民医院重症医学科王常永赵领超 病例 患者 男 65岁主诉 上腹持续胀痛1天 病史 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适 呈持续性疼痛 无恶心呕吐 无腹泻 尿频尿急 心慌胸闷不适 急送当地医院就诊 查血淀粉酶928U L 尿淀粉酶2880U L 腹部彩超提示胰腺肿胀 考虑急性胰腺炎 为求进一步诊治 遂来我院就诊 门诊以 急性胰腺炎 收入院 病史 患者起病以来 精神 食欲 睡眠差 大便未解 小便少 体力体重无明显减轻既往史 患者有消化道溃疡病史 否认高血压 冠心病 糖尿病及药物过敏史 查体 T39 P165次 分 R26次 分 BP98 69mmHg 神志淡漠 烦躁不安 精神差 全身皮肤巩膜轻度黄染 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 心率165次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹肌紧张 左上腹压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 Murphy征阴性 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 体检 辅检 腹部CT 1 急性胰腺炎 伴胰源性腹膜炎 腹腔积液 2 重度脂肪肝 3 胆囊壁稍厚 辅检 血常规 WBC10 23 109 LNeu71 Hb120g L血生化 AMY1104U LLIPA4116U LALT228U LAST86U LALB35 4g LTBIL58 67umol LDBIL24 60umol LUrea13 70mmol LCr105umol LTG2 90mmol LGlu16 00mmol LPCT32 050ng mL 辅检 凝血功能 PT16secPT act41 10 APTT37 70sec血气 PH7 45PO252mmHgPCO227mmHgBE 3 4mmol LLac3 30mmol L心梗三项 CKMB2 67ng mLMYO 1000ug Lultra TnI11 376ng mLNT proBNP2456pg mL 辅检 心电图 窦性心动过速心脏彩超 EF 54 胸部CT 两肺下叶炎性病变 双侧少量胸腔积液 诊断 重症急性胰腺炎多浆膜腔积液 胸 腹腔 感染性休克合并低血容量休克消化道溃疡MODS 心 肝 肾 肺 血液 重度脂肪肝胰源性腹膜炎胆囊炎APACHE 评分20分 治疗 液体复苏呼吸机辅助呼吸CVVH抑酶 抗炎 抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持 烦躁 疼痛 焦虑 失眠 四座大山 以病人为中心医护协作 谵妄 疼痛 动态评估NRS BPS CPOT镇痛为先个体化给药注意呼吸循环 睡眠障碍 焦虑 祛除病因动态评估RASS SAS目标导向的镇静策略注意呼吸循环 动态评估RCSQ声光控制集中操作减少刺激 人文关怀早期运动预防为主动态评估CAM ICU ICDSC 四位一体 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南iPAD 评估 疼痛NRS焦虑RASS谵妄CAM ICU睡眠障碍RCSQ NRS评分 RASS评分 CAM ICU评分 RCSQ评分 该量表由Richards等研制 由5个条目组成 仅含1个 睡眠 因子 每个条目采用0 100mm视觉模拟评分法 1mm即代表1分 0 睡眠最差 100 睡眠最佳 总分为5个条目的平均分 其中O 25分代表睡眠质量差 76 100分代表睡眠质量好 设计 非药物治疗 改善睡眠实施声光控制策略集中进行医护操作减少夜间刺激预防谵妄早期活动人文关怀 设计 镇痛 设计 镇静 药物治疗 镇痛舒芬太尼地佐辛镇静咪达唑仑右美托咪定改善睡眠右美托咪定 设计 设计 设计 day1休克期 day3拔管前 day8转科 舒咪右 地右 day4拔管后 地右 地 NRS2 32 32 32 3舒 舒芬太尼RASS 1 2白0 1夜 1 2夜 1 2夜 1 2地 地佐辛CAM ICU 咪 咪达唑仑RCSQ80808080右 右美托咪定 效果 无腹痛 无发热 大小便如常 胰酶正常感染指标基本正常 肝肾心肺功能恢复正常 疼痛焦虑谵妄失眠 效果 以病人为中心医护协作四位一体镇痛镇静 小结 Thankyou