急性胰腺炎教学查房.ppt

急性重症胰腺炎 SAP 教学查房主讲人 病史汇报医生 查体医生 管床医生 主治医生 其他医生 目的与要求 掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念 常见病因 掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理 熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症 病史特点 患者 男 42岁 有高脂血症病史 未重视 因 腹痛15小时 患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛 中上腹和左腹部较剧烈 阵发性加重 无反射痛 加重时伴呼吸费力 大汗淋漓 无发热 无恶心呕吐 无胸痛 无腹泻 无皮肤巩膜黄染 无关节疼痛 查体 神志清楚 T37 6 P129次 分 BP116 66mmHg R29次 分 双侧瞳孔等圆等大 d 2mm 对光反射存在 腹式呼吸 腹膨隆 肠鸣音弱 中下腹可及压痛 反跳痛不明显 双下肢无浮肿 肌力 肌张力正常 辅检 当地医院 查淀粉酶升高 具体不详 查腹部CT 符合急性胰腺炎改变 左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化 提示胆泥淤积 我院急诊血淀粉酶淀粉酶536U L 一 急性出血坏死性胰腺炎 SAP 的概念 常见病因 重症急性胰腺炎 SAP 符合下列条件之一局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭Ranson评分 3APACHE 评分 8CT分级D E 暴发性急性胰腺炎 虽经正规治疗 仍在72h内迅速出现脏器功能障碍肾功能衰竭 Cr 2 0mg dL 呼吸衰竭 PaO2 60mmHg 休克 收缩压 80mmHg 持续15min 凝血功能障碍 PT45秒 败血症 T 38 5 WBC 16 0 109 L BE 4mmol L 持续48h 血 抽取物细菌培养阳性 急性胰腺炎的病因 常见的病因胆石症 包括微小结石 酒精特发性高脂血症 TG 1000mg dl 高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤 手术后罕见病因 免疫 感染 肿瘤等 30 60 30 10 1 3 1 8 讨论 该患者的病因 诊断 血淀粉酶不高的情况 脂肪酶 影像学 病情评估 最初评估 临床评估 HR BP SO2 HCT 尿量体重指数 30kg m2有一定危险性 40kg m2危险性更高 胸部 有无胸腔积液 尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标 CT 是否有 30 的胰腺体积灌注不良 APACHEII评分 是否 8 是否存在器官衰竭 入院后评估 24小时评估临床评估 APACHEII 8Glasgow评分 3是否存在持续的多器官衰竭CRP 150mg L 敏感性稍好 48小时再次评估 进展的器官功能衰竭 随后的评估 重复CRP 2 W CT CT严重程度评分 CTSI 增强CT是AP诊断 分级 评价并发症的首选方法 A级 正常胰腺 20 25 轻型AP胰腺可正常 B级 局部或弥漫的腺体增大 C级 胰周轻度渗出 D级 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 0 3分病残率8 病死率3 4 6分35 6 7 10分92 17 腹部CT 诊断及鉴别诊断 一 消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史 腹痛突然加剧 腹肌紧张 肝浊音界消失 X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别 血尿淀粉酶正常或轻度升高 但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存 二 胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史 疼痛位于右上腹 常放射到右肩部 Murphy征阳性 血及尿淀粉酶轻度升高 B超及X线胆道造影可明确诊断 三 急性肠梗阻腹痛为阵发性 腹胀 呕吐 肠鸣音亢进 有气过水声 无排气 可见肠型 腹部X线可见液气平面 特别是高位绞窄性肠梗阻 可有剧烈腹痛 呕吐与休克现象 但其腹痛为阵发性绞痛 早期可伴有高亢的肠鸣音 或大便不通 无虚恭 X线显示典型机械性肠梗阻 且血清淀粉酶正常或轻度升高 四 心肌梗死有冠心病史 突然发病 有时疼痛限于上腹部 心电图显示心肌梗死图像 血清心肌酶升高 血 尿淀粉酶正常 五 急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史 主要症状为腹痛 呕吐及腹泻等 可伴有肠鸣音亢进 血 尿淀粉酶正常等 六 其他需注意与肠系膜血管栓塞 脾破裂 异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别 病情变化及治疗 予吸氧 心电监护 抑酸 施他宁针抑制胰酶补液 300 500ml h 2000 D1 加输胶体 呼吸急促 面罩接呼吸机辅助通气 不能耐受 立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气 加大镇静 于D2下午开始出现发热 体温波动于38 39 测腹腔压力30CMH2O D3 复查CT提示胰腺水肿较前加重 并出现胸腔积液 肝功提示 甘油三酯6 12mmol l 期间予以灌肠 解稀水样便一次 注 甘油三酯超过4mmol l 不建议肠外给予脂肪乳 讨论 患者出现呼吸衰竭原因 患者尿量少原因 此时治疗侧重点 病情变化及治疗 D36 10于下午开始出现发热 体温波动于38 39 考虑为炎症吸收 测腹腔压力30CMH2O 予以复查CT提示胰腺水肿较前加重 并出现胸腔积液 肝功提示 甘油三酯29 89mmol l 考虑误差可能 暂不行CRRT 2天后复查 明显下降至4 12mmol l 期间予以灌肠 解稀水样便一次 注 甘油三酯超过4mmol l 不建议肠外给予脂肪乳 讨论 发热 感染性VS非感染性胸腔积液 腹腔测压如何进行 结果如何判断 D3 病情变化及治疗 D4 7 患者体温仍波动在38 39 B超发现中等量腹水 双侧胸腔2CM左右胸水 总胆红素及ALT轻度升高后恢复 有灌肠后接大便 测腹腔压力29CMH2O 经膀胱间接测压 D7经胃镜下置入鼻空肠管 听诊有肠鸣音 弱 X线提示 空肠管位于十二指肠 可能未及屈氏韧带下30CM 复查CT示胰腺周围水肿较前减轻 有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿 胰腺尾后 D8胸腹部CT提示少量胸腹水 左侧腰大肌前囊肿形成 D10X线提示空肠管位于十二指肠 D12X线提示鼻空肠管位置 予以嘱活动后下移 治疗 初始治疗 个体化原则 足量 迅速的补液对预防系统并发症至关重要根据血压 心率 尿量等调节补液速度维持电解质平衡 尤其是K Ca Mg 控制血糖HCT 25 时输血 理想HCT30 35 早期给氧有助于器官衰竭的好转虽然轻型患者自行缓解 但对刚就诊的患者很难判断其严重程度 因此对所有AP患者都应给予上述治疗 药物治疗 尚没有证实某一种药物有效包括抑制蛋白酶的药物 加贝酯 生长抑素和抗炎药物 抗生素选择 中晚期 喹诺酮类 甲硝唑 轻度患者 头孢他啶 氧哌嗪 甲硝唑 轻中度 头孢派酮 舒巴坦 中重度并有胆道感染的患者 泰能 严重患者 对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素 克林霉素对革兰氏阳性球菌和厌氧菌均有效 真菌 肠内营养 轻型不需要肠内营养何时进食无一定之规 根据临床表现 3 7天SAP患者肠内营养的使用尚无定论如果需要营养支持 只要能够耐受就应进行肠内营养各种制剂 要素 整蛋白等 都有使用 没有比较性的研究大部分为空肠营养 但80 的人也可耐受鼻胃管营养 胆源性胰腺炎的治疗 有胆道梗阻者尽早 24 72小时内 解除胆道梗阻胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或 和鼻胆管引流 特别是年老体弱者 内镜失败可进行开腹手术 外科治疗 共识 在急性反应期手术会带来二重打击 建议尽可能支持治疗至3 4周之后再手术保守过程中 证实胰腺坏死伴感染 再经过积极的保守治疗24小时无好转 应该转手术治疗暴发型急性胰腺炎患者 腹胀显著 全身情况急剧恶化 B超 CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24 48h无好转 应该急诊手术 最晚不要超过48小时胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败 后期并发症的处理 假性囊肿囊肿小于6cm 无症状 不作处理 随访 经过3个月仍不吸收者 可作内引流术或开腹手术 但术前可行ERCP检查 以明确假性囊肿与主胰管的关系囊肿小于6cm 有明显症状 或体积增大 应处理 囊肿大于6cm 无感染坏死组织 可先行穿刺引流术 如果发现有继发感染则需要行外引流术处理方法 手术 介入和内镜 后期并发症的处理 胰腺脓肿 应立即作手术引流 肠外瘘 十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流 有自愈的可能 结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染 然后再行2期手术 急性胰腺炎的诊断流程 急性胰腺炎的治疗流程 思考题 1 如何进行SAP病人的补液支持 2 SAP后有哪些并发症 如何处理 3 营养支持的时机及方法 推荐书目 1 ICU主治医师手册2 急性出血坏死型胰腺炎诊疗指南3 GuidelinesformanagementofsevereacutepancreatitiswithintegratedChinesetraditionalandWesternmedicine2015