《消化科常用药》PPT课件.ppt

消化科常用药 消化科小讲课之 抗酸药及胃粘膜保护剂 胃粘膜保护剂作用机制 中和胃酸只能缓解胃部症状 不能单剂治愈胃溃疡或十二指肠溃疡一般空腹或两餐间服用一天不超过四次可用于胃炎症状的缓解 轻度的GERD 溃疡病急性期的症状缓解 特殊的胃粘膜保护剂 硫糖铝不仅中和胃酸 形成保护膜 还可促进胃粘膜再生可以单剂治愈溃疡病 可作为H2拮抗剂或PPI过敏时的疗法 也可联合用药加速溃疡愈合可以预防应激性溃疡 铋剂 古老的胃粘膜保护剂 粘膜表面形成保护膜沉积于HP细胞壁 杀灭HP 用于除菌疗法可促进上皮细胞自身修复单剂也可促进溃疡愈合80 铋剂 不可长期服用 2月 毒性强 皮肤呈黑褐色急性出血时 AGML不宜使用服用期间大便呈无光泽的黑色 停药后1 2日内恢复正常用于除菌疗法 与制酸剂需间隔半小时以上餐前1小时服用 铋剂 枸橼酸铋钾少量吸收 肾排泄大量长期服用可致肾衰1粒qidpo胃炎 7日DU GU 4 8周 H2受体拮抗剂 1 H2受体拮抗剂是很好的制酸剂 单剂即可治愈90 的胃溃疡和100 的十二指肠溃疡可以作为HP除菌后的维持疗法夜间抑酸作用较弱 重症GERD不适用 抑酸药 H2受体拮抗剂 西咪替丁 甲氰米胍 泰胃美 半衰期短 口服用药一日需服四次才可达到治愈溃疡的有效血液浓度药物相互作用多有基础疾病并有多种用药时慎用CRF时需根据Ccr减量 抑酸药 H2受体拮抗剂 法莫替丁半衰期稍长 口服用药一日需服二次即可达到治愈溃疡的有效血液浓度药物相互作用比西咪替丁少 仍需注意华法林CRF时需根据Ccr减量 强力抑酸剂口服或静脉注射不可无目的的长期服用胃溃疡8周 十二指肠溃疡4周的口服即可达到90 以上的治愈效果口服至小肠后才被吸收 所以幽门梗阻或小弯短缩导致胃排空障碍的患者应静脉给药 PPI 奥美拉唑有酶抑制的作用 会影响肝脏CYP450代谢的药物 提高地高辛 地西泮 华法林 苯妥英 硝苯地平的浓度10 的快速代谢者抑制泼尼松的活性 减少酮康唑 伊曲康唑吸收兰索拉唑动物实验有类癌的报道 PPI 泮托拉唑药物相互作用少减少酮康唑 伊曲康唑吸收雷贝拉唑非酶代谢 无药物相互作用 PPI 抑酸剂为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步 但其潜在副作用同样不可忽视 中国医学论坛报 2009年6月11日 PPI增加肠道细菌感染及腹泻风险 腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因部分病人可发生胃肠道细菌感染有感染高危因素的住院病人 PPI应用可导致艰难梭菌定植生长 降低胃肠道屏障防御力目前仍需要前瞻性研究评估腹泻 胃肠道感染与PPI应用的关系 BestPractice ResearchClinicalGastroenterology2010 24 193 201 抑酸治疗与肺炎风险 胃 PPI服用 可能结果 通常胃酸环境 除Hp外 胃内无其它细菌生存 胃内pH升高 经口摄入的病原体可以定殖于胃内经口摄入的沙门菌 艰难梭菌等 可逃避胃酸的杀灭对机械通气患者 口咽部的革兰氏阴性菌可至胃内定殖 由咽喉部典型细菌引起的肺炎发病率轻微升高机械通气患者的革兰氏阴性菌肺炎升高 AmJGastroenterol2009 104 S17 S20 2项研究显示PPI应用可以增加肺炎的发病率 但发病几率较低目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义较小 故长期应用PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系 抑酸治疗与肺炎风险 BestPractice24 193 201 长期应用PPI是否会增加胃癌发病风险仍有争议考虑可能与以下几方面因素有关1 PPI应用增加血胃泌素浓度2 PPI与Hp相互作用 增加胃体为主萎缩性胃炎发病机率 3 PPI减少胃内VitC浓度长期应用PPI的病人应根除Hp PPI与胃癌 BestPractice24 193 201 PPI所致高胃腔pH环境会降低VitC稳定性 从而降低胃液中VitC浓度 并减少VitC的吸收抗氧化作用的VitC含量减少 导致胃液中亚硝酸盐水平升高对于慢肝脏代谢者 Hp阳性的萎缩性胃炎高危患者 及长期服用PPI患者 PPI可导致VitB12的吸收减少PPI所致高胃腔pH环境 可导致食物中铁的吸收减少 PPI影响维生素和铁的吸收 AmJGastroenterol2009 104 S5 S9 PPI影响镁的吸收 近期有报道7例患者长期应用PPI后出现低镁血症 停药后血镁可恢复长期应用PPI导致低镁血症的发生机制仍需进一步研究探讨虽然低镁血症在PPI治疗中发生率较低 但仍不容忽视 BestPractice24 193 201 PPI影响钙的吸收 PPI导致胃酸缺乏 使钙不易从食物中游离出来 继而可能影响肠道对钙吸收钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理反应 包括破骨细胞性骨重吸收增加骨转换率升高和骨量减少的概率会增加 从而增加骨折危险 AmJGastroenterol2009 104 S2 S4 PPI治疗降低骨骼强度的可能通路 GASTROENTEROLOGY2010 139 1115 1127 PPI增加骨折风险 AmJGastroenterol2009 104 S21 S26 前瞻性随机对照研究LOTUSstudy随访5年的安全性数据 2010DDW 研究比较了GERD患者腹腔镜手术 LARS 治疗和埃索美拉唑20或40mg 日治疗5年的安全性数据 结果示 连续使用埃索美拉唑5年 患者各项骨代谢指标维持平稳 未引起任何骨折相关的安全性担忧 PPI与骨折 目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物 同时骨折患者也不需要停用PPI BestPractice24 193 201 UseofPPIinEarlyPregnancyandtheRiskofBirthDefects 1996 2008年期间共调查新生儿840968人其中5082新生儿母亲在妊娠 月内服用PPI观察至一年内新生儿及婴儿情况结论 在本次研究中未发现母亲在妊娠 月内服用PPI对胎儿有显著不良影响NEnglJMed2010 363 22 2114 23 2009年3月4日 JAMA 发表的一项研究提示 ACS患者在接受氯吡格雷的同时 服用PPI会增加因ACS再次入院的危险 PPI与氯吡格雷联用遭遇突变 JAMA2009 301 9 937 PPI与氯吡格雷联用峰回路转 2010年发表于 新英格兰杂志 的一项研究提示应用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者 联用PPI后可降低上消化道出血的风险未发现联用氯吡格雷和PPI后出现严重的心血管副作用 BhattDLetal Clopidogrelwithorwithoutomeprazoleincoronaryarterydisease NEnglJMed 2010 363 20 1909 17 5 与单用抗血小板药物相比 加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险 而PPI的疗效优于H2RA6 对于需要接受抗血小板治疗的患者 建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI 对于存在多种其他出血高危因素者 也可考虑应用PPI预防胃肠道出血 ACCF ACG AHA专家共识更新要点2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 7 对于上消化道出血风险较低者 不建议常规预防性应用PPI或H2RA8 对于每例患者 均需要谨慎地权衡利弊 评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡 然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用PPI ACCF ACG AHA专家共识更新要点2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 9 药理学研究显示 同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效 其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著 但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义10 关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率 现有研究未能得出一致性结论 仍需进行更多的研究来进一步论证 ACCF ACG AHA专家共识更新要点2010 10 MarkA Hlatkyetal Circulation 2010 122 2619 2633 氯吡格雷与PPI联合应用 是否安全 胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症 而PPI的应用可降低其风险而近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作用发生率 但未提示有其它的相互作用目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分 应用氯吡格雷是否要联合PPI仍然需要根据临床适应症 而非作为常规预防性用药 PPI是非常有效和很安全的药物为预防萎缩性胃炎和肠化 对需要长期应用PPI治疗者应该先进行Hp检测 阳性者应根除根据目前对长期应用PPI易产生骨折 肠道感染 肺炎 胃类癌等风险的初步研究结果 目前临床不需调整PPI应用方法为了减少医疗费用 目前应更需关注规范合理应用PPI 今后研究方向 1 应进行前瞻性研究观察长期应用PPI治疗者发生骨折和感染的风险2 应进行长期前瞻性随访 观察抑制胃酸分泌 Hp感染与胃癌的风险 LodatoFetal BestPractice24 193 201 血管畸形破裂出血 沙利度胺 反应停 治疗麻风病的药物抑制血管生成的作用25mg 一日两次 用于腹泻 细菌性或病毒性胃肠炎用于抗生素服用时的预防用药 此时需使用对抗生素有耐药性的益生菌制剂 益生菌制剂 复方消化酶 对于脢减少引起的慢性消化不良症状慢性胰腺炎不可咀嚼服用得每通 达吉等 解痉剂 东莨菪碱 副作用多 急腹症时慎用匹维溴铵 得舒特 IBS解痉马来酸曲美布丁平滑肌的双向调节作用安全 止吐药 甲氧氯普安过量使用时有椎体外系症状出现 一天少于4A特别是年轻人肌震颤 头向后倾 斜颈 阵发性双眼向上注视 发音困难 共济失调静注需慢1 2分钟先诊断出呕吐原因再用药 肝病用药 雅博司鸟氨酰门冬氨酸肝性脑病解毒作用鸟氨酸与氨结合 加速鸟氨酸循环增加肝细胞能量合成 天门冬氨酸禁忌 CRF CRE 3 乳酸中毒 果糖不耐受15 20g 500ml5 Gludivbid一日最少40g 最多可用至100g 日 每500ml中 30g10ml 5g每小时 5g 肝病用药 雅博司鸟氨酰门冬氨酸急性肝炎1 2安瓿div 日慢性肝炎 肝硬化2 4安瓿div 日大剂量静脉滴注有胃肠道反应 可减少滴速 肝病用药 思美泰腺苷蛋氨酸胆汁淤积恢复肝细胞膜的流动性通过转硫基反应促进解毒过程静滴 0 5 1gdivqd2 4周口服 0 5 1gpoqd2 4周两餐间服用缓慢滴注上腹烧灼感 昼夜节律紊乱 肝病用药 谷胱甘肽对抗自由基保护肝细胞酒精性 中毒性肝损 CTX 顺铂化疗时口服 0 5 1gpoqd tid静滴 600mg 1 2gqd 肝病用药 甘利欣甘草酸二胺ALT升高的慢性活动性肝炎唯一有Evidence的可抑制肝炎进展的药物静滴 3安瓿 250ml10 Gludivqd禁忌 低钾 高钠 HT 心肾衰竭与利尿剂联合使用时注意血钾 原发性胆汁性肝硬化 熊去氧胆酸 优思弗 机制 拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用 促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收 抑制凋亡 抑制炎症和抗氧化作用 免疫调节作用13 15mg kg d 原发性胆汁性肝硬化 有效改善PBC的生化指标 疾病早期应用可以延缓组织学分期的进展 晚期应用可使炎症坏死及胆管增生改善 但不能使肝纤维化逆转长期治疗可降低发生食道静脉曲张和肝硬化的风险 延缓或减少对肝移植的需求 显著降低患者的死亡率不良反应轻微 少数有腹泻 停药即消失 门脉高压用药 出血时用药 垂体后叶素 最古老有效的药物 收缩腹部内脏细动脉 减少门脉血流静滴 20单位 100ml或200ml5 Glu0 1 0 4单位 分慎用 高血压 动脉硬化 缺血性心脏病 门脉高压用药 出血时用药 特立加压素三甘氨酰赖氨酸加压素体内经氨基肽酶作用 脱去其N末端的3个甘氨酰残基后 缓慢 释放 出有活性的赖氨酸加压素首剂 2 0mg 用生理盐水稀释 静脉缓慢注射 超过1分钟 维持剂量 每4小时静脉缓慢注射1 0mg 2 0mg注意血压和心率 门脉高压用药 出血时用药 善宁 奥曲肽抑制生长抑素抑制胃肠胰内分泌系统肽的病理性内分泌增加1 抑制胃泌素 胃蛋白酶的释放 减少胃酸分泌和排空2 抑制胰腺的内分泌3 抑制胃肠蠕动 减少内脏血流和降低门脉压力 门脉高压用药 出血时用药 善宁 奥曲肽机制不详 加强控制出血减少早期再出血首剂 0 2mg静脉缓慢注射维持剂量 0 025 0 05mg 小时 生理盐水 注意血糖也可用于VIP瘤 胃泌素瘤的症状缓解 门脉高压用药 出血时用药 思他宁 生长抑素降低门脉血流 抑制胃酸分泌首剂 0 25mg静脉缓慢注射维持剂量 0 25mg 小时 生理盐水 1A 3mg 50ml生理盐水微泵注意血糖静滴速度过快 0 05mg 分可引起恶心呕吐 门脉高压用药 普萘洛尔 心得安 通过减慢心率 降低门脉压力 预防出血首次剂量10mg 一日两次 最终目标要将心率下降到基础心率的75 注意该药的禁忌 窦缓 支气管哮喘 消化科常用的抗生素 头孢哌酮胆汁中浓度高 腹水中亦有胆道感染 腹水感染三代 G 强1 2g 100 200ml5 Glu或生理盐水30 60分静滴配伍禁忌 阿米卡星 庆大霉素 氨茶碱等 消化科常用的抗生素 克林霉素厌氧菌感染时必用0 6 100 200ml5 Glu或生理盐水30分以上静滴一日2 4次 一小时内药量不超过1 2g注意假膜性肠炎的发生甲硝唑250 500mg口服tid万古霉素125 250mg口服qid 消化科常用的抗生素 左氧氟沙星广谱 对厌氧菌和肠球菌效果较差口服 300 400mg分2 3次最多600mg静滴 100 200mg 100ml5 Glu或生理盐水bid最多600mg 日每100ml不低于60分钟or静脉炎或CNS症状需单独滴注 消化科常用的抗生素 莫西沙星广谱 增加了抗G 和厌氧菌的作用禁忌 QT延长 低钾 心律失常 消化科常用的抗生素 亚胺培南西斯他丁 泰能重症感染 组织和体液的分布好静滴 0 25 0 5gqid或tid一天 4g速度不宜太快0 25不小于30分钟 消化科常用药 IBD用药 柳氮磺吡啶由5 氨基柳酸 5 ASA 组成 磺胺吡啶上有一偶氮键 结肠中细菌使偶氮键裂解 释放出活性成5 ASA进入肠腔 消化科常用药 IBD用药 柳氮磺吡啶三系减少 男性不育 恶心等胃肠道反应口服 治疗量3 4g 日 0 25g 粒 缓解期1 2g 日进餐时服用 固定时间栓剂 直肠炎型UC0 5g一日三次 消化科常用药 IBD 美沙拉嗪 5ASA副反应少口服 1gqid栓剂 1gbid或qd 谢谢