CRRT在ICU中的应用.ppt

CRRT在ICU中的应用 提纲 CRRT如何净化血液选择何种治疗模式如何抗凝护理相关的问题 CRRT的概念 C continuous 连续 不间断的R renal 肾脏的R replacement 替代T therapy 疗法 连续肾替代治疗 1 CRRT如何净化血液 它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1 弥散 Diffusion 2 对流 Convection 3 吸附 Adsorption 溶质清除机理 弥散 对流 驱动力 浓度梯度 跨膜压 TMP 驱动力 弥散 Jd D T A dc dx 弥散系数 温度 表面积 浓度梯度 距离 对流 Jc Qf uf p 滤过率 超滤浓度 血浆浓度 Qf Kf TMP滤过率 滤过系数 跨膜压 Ufrate ml min 0 超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响 Transmembranepressure mmHg 100 80 60 40 20 Cellulosicmembrane纤维质膜Kf滤过系数 6ml h mmHgxm2 Syntheticmembrane人工膜Kf滤过系数 40ml h mmHgxm2 0100200300400 ULTRAFILTRATION超滤 ml min TransmembranePressure跨膜压 mmHg 100 80 60 40 20 0 180 160 140 120 Kf ml h mmHgxm2 BoundarylayerLimitation边界层面的局限性 ProteinLayerFormation蛋白质层形成 Uf SievingCcoefficient筛系数 0 00 随时间改变过筛系数 MolecularWeight分子量 Daltons 10 10 10 10 10 2 3 4 5 1 00 0 80 0 60 0 40 0 20 Beginning开始 After12hours12小时后 随时间改变的超滤效果 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 4 8 12 16 20 24 6 HoursofTreatment治疗时间 ml min 吸附 炎性介质 内毒素吸附作用 3小时 CRRT时应考虑的以下问题 恰当的滤器血流速度置换量单次CRRT时间CRRT模式 2 CRRT治疗模式 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 连续性血液滤过 CVVH CVVH是CRRT技术中首先描述的 它是一个以对流为基础的血液净化技术 在跨膜压作用下 血液中的水经高流量膜过滤出来 同时 一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除 同时 置换液可经滤器前或后补充 适应症严重水潴留 需要清除大 中分子物质 特点需要置换液及高流量血滤器 连续性血液滤过 CVVH CVVHCVV HD水的清除10 15L 日3 6L 日小分子物质差好大中分子物质清除好差 与连续性血液透析比较 CRRT新技术 高容量血液滤过 HVHF 适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素 特点每天超滤量大于50L 使用大面积 0 6 2 0m2 高流量血滤器 高容量血液滤过 1992年在实验室中研究发现 在连续血滤治疗中 增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学 如果持续进行CVVH 每天输入置换液大于50升 则称为高容量血液滤过HighVolumeHemofilatration HVHF SIRS CARS SIRS CARS Mediator slevels Arbitr Units Mediator slevels Arbitr Units Pro inflammatoryMediators Anti inflammatoryMediators inhibitors Pro Anti inflammatoryMediators Time Time TNF Il 1 PAF Il 10 ActivationDepression SIRS SIRS CARS CARS SIRS CARS Time Time CRRT CRRT Pro inflammatoryMediators Anti inflammatoryMediators inhibitors Pro Anti inflammatoryMediators SepsisandCRRT ThePeakConcentrationHypothesis TNF Il 1 PAF Il 10 Immunohomeostasis Immunohomeostasis 超滤率对Sepsis存活率影响 问题 什么是CRRT的正确剂量呢 答 理想的剂量 清除率 是未知的 一个单中心试验显示 增加置换液剂量到35 45ml kg min可以改善存活率在澳大利亚 平均超滤液速度为25ml kg h如果增加超滤量能提高存活率吗 R E N A L RRTStudyRandomizedEvaluationofNormalvs AugmentedLevel RenalReplacementTherapy评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究 随机对照研究澳大利亚及新西兰35个中心参加国家卫生与医学研究委员会资助比较超滤量为25和40ml kg h终点评估 90天死亡率开始时间 2006年2月 CRRT临床适应症 各种原因引起的ARF循环不稳定的CFR严重水 电解质失衡急性中毒高热MODS 3 CRRT抗凝问题 影响CRRT系统凝血的因素 Bloodpump血泵 Accesscatheter血滤导管 MembraneandFiltercasing滤膜和滤器 血流速度与CRRT工作时间 0100150200250 血泵流速 ml min 6 4 2 0 hours 10 8 中心静脉导管 suckhardtogetflow 同样的血流需要更大的吸力 不同导管置入位置与流速下降的关系 p 0 069 KruskallWallis 滤器寿命的原因 Meanfilterlife19 62 16 32hrs Meanhrs 锁骨下静脉置管寿命最短 股静脉导管也存在问题 如果导管在髂外静脉 静态流速为100 150ml min 使用有测孔的导管要求血流为200ml min 那么血管壁就会紧贴导管 不可能达到理想血流 产生涡流 需要将导管尖尽量靠近下腔静脉 什么是最好的静脉通路 导管越大越好右侧股静脉最好最好不要与血管活性药物同用不要加用三通而导致血流下降当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题 滤膜和滤器 材料相关抗凝剂的使用 抗凝剂选择和临床监测 什么是管路抗凝的最佳方法 其实没有 最佳 的方法 重要的是对不同病人做不同分析 抗凝剂使用情况调查 Heparin肝素 398Citrate枸橼酸盐 92Nafamostatmesilate 52萘莫司他甲磺酸盐 蛋白酶抑制剂 LMWH低分子肝素 41Others其它 18 hirudin9 prostacyclin7 danaparoid2 水蛭素9 前列腺环素7 达那肝素 低分子肝素混合物 2 Noanticoagulation 288没有抗凝 DatafromBESTkidneystudy JAMA2005 世界范围内的抗凝情况 在四个地区的抗凝情况 肝素 UH 抗凝 主要作用 1 与AT 结合 增强抗凝血酶活性2 抑制fX f 活性 肝素使用方法 5000 20 000IU加入预充液中浸泡1小时首剂量 1000 5000IU维持量 3 15IU kg hr 使用肝素的监测方法 APTT 100S达到有效抗凝出血风险 15 35S 2 9 045 55S 7 4 0维持在40 60S鱼精对抗 1mg 100IU 低分子肝素 LMWH 抗凝 主要作用 1 不影响抗凝血酶活性2 抑制fXa活性 低分子肝素使用方法 5000U加入预充液中浸泡1小时首剂量 1250 2500IU维持量 1250U 4hr 使用低分子肝素的监测方法 抗fXa活性 0 3 0 6IU ml达到有效抗凝出血风险 0 45 0 8IU ml临床监测困难鱼精对抗部分有效 局部枸橼酸抗凝 一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法在滤器前注入枸橼酸枸橼酸螯合钙 和镁 使得循环内的离子钙浓度非常低 0 4mmol L 可以导致凝血困难 但导致丧失钙和镁 要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁 简化局部枸橼酸抗凝 仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液 不含钙和镁置换液中的枸橼酸 前置换 可以在抗凝的同时提供缓冲液钙和镁都可以通过深静脉通路补充 4 护理相关的问题 护理操作与CRRT血流变化有关吗 护理措施导致血流下降 五分之一的护理行为 Undetectedflowreduction 未被发现的血流下降 Compressedwavedemonstratingflowreductionsincreasinginseveritywithtime 随着时间推移 流速变化越来越大 Baselineflow 对照流速 episodeofflowreduction血流下降期 progressiveflowreduction持续血流下降 插管位置和护理行为互相关联 n 50p 0 02 多数护理行为与血流下降相关 其中以锁骨下静脉置管最甚 其他问题 CRRT相关的感染水电平衡的监测报警的响应抗凝剂的按时给予 CRRT护理 任务繁重2 1护士 床位专业培训 谢谢