ICU血流感染及血培养.ppt

危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法 安徽医科大学第一附属医院EICU张泓 病例 患者 女性 59y 多发性骨髓瘤 慢肾衰咳嗽 咳痰伴渐进性呼吸困难一周拟 社区获得性肺炎 收住急诊科予头孢曲松抗感染 疗程5天后行机械通气至第15天 患者体温38 20CWBC 10 9 12 1x109cells LX ray 肺水肿 肺炎 问题 诊断 CAP 呼吸机相关性肺炎 初始抗感染策略是否正确 主要内容 何谓血流感染危重病常见血流感染的易感因素血流感染常见病原体阳性血培养与血流感染临床诊断如何提高血培养阳性率 何谓血流感染 血流感染菌血症 bacteremia 细菌仅短暂入血 而无临床明显的毒血症状败血症 septicemia 由各种病原微生物 细菌或真菌 和毒素侵人血流 血流感染流行病学资料 败血症 全球和美国全球 1800万病例美国 确诊病例130万欧洲和日本 确诊病例190万每年治疗费用 167亿美金 美国67亿美金 欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139 非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中 有78万例发生在ICU病区CritCareMed2001 29 1303 10 杀手 危重病血流感染的易感因素 老年 70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史 机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间 危重病血流感染的易感因素 病人因素 基础疾病严重 免疫功能低下 伤口污染 内毒素和菌群移位等医源性因素 医疗手段破坏机体的天然屏障 镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响 抑酸剂 抗生素滥用 各种侵入性操作环境因素 ICU长期滞留 血流感染常见病原体 院内获得性感染 入院48小时后 多由致病力强 耐药的微生物引起致病微生物 细菌 90 真菌 病毒 支原体 衣原体等ICU常见致病微生物 阳性球菌感染增加 真菌感染增多铜绿假单胞不动杆菌金葡菌真菌不同感染部位常见致病菌 尿路 大肠杆菌 肠球菌伤口 葡萄球菌 大肠杆菌呼吸系统 G 多见 近年球菌增多腹腔感染 多混有厌氧菌 长期应用抗生素 真菌感染 念珠菌 白念 多见 近来曲霉菌等其它真菌感染增加感染源 感染途径 外源性感染 交叉感染内源性感染 自身感染 血流感染常见病原体 血流感染病原体流行病学资料 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株 VRE MRSA MRSE VISA VRSA 真菌血症呈上升趋势 特别是假丝酵母菌 革兰氏阴性菌感染没有变化 ESBL问题 厌氧菌 混合感染呈下降趋势 某些地区特例 如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势 分枝杆菌血症呈下降趋势 美国 美国以外呈上升趋势 NEnglJMed2006 355 666 674 血流感染的临床诊断 发热 380C或低体温 360C 可伴有寒战 并合并下列情况之一 有人侵门户或迁徙病灶 有全身中毒症状而无明显感染灶 有皮疹或出血点 肝脾肿大 血液中性粒细胞增多伴核左移 且无其他原因可解释 收缩压低于12kPa 90mmHg 或较原收缩压下降超过5 3kPa 40mmHg 2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准 试行 血流感染的临床诊断 患者至少有以下1项症状或体征 发热 380C 寒战或低血压 同时至少满足以下任意1项 若血培养为常见的皮肤寄植菌 如 类白喉棒状杆菌 杆菌属 丙酸杆菌属 CNS 微球菌 需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性 若血培养为上述常见皮肤寄植菌 血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗 血抗原测定阳性 如 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌 且症状 体征 实验室结果不能用其他部位的感染来解释 美国CDC1996年血流感染诊断标准 血流感染的病原学诊断 即在临床诊断的基础上 符合 血培养分离出病原微生物 若为常见皮肤菌 如类白喉棒状杆菌 肠杆菌 CNS 丙酸杆菌等 需在不同时间采血有2次或多次培养阳性 和 或 血液中检测到病原体的抗原物质 血流感染的病原学诊断 诊断血流感染最好的方式仍是进行血培养 提高临床医生规范血培养的能力已经刻不容缓 菌血症 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报 发展为败血症的比率高达40 90 血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗 脓毒症 临床表现 发热 重症可无 白细胞升高 重症可无 高代谢 组织灌流不足 PLT下降而无DIC征象 低血压 呼吸窘迫诊断 病史 发热 畏寒 低血压等临床表现 血培养阳性治疗 查找感染源 去除感染灶是治疗的关键抗生素治疗生命功能支持 血流感染抗感染治疗三原则 病原学治疗 消除致病菌病理生理学治疗 阻断疾病恶性循环对症治疗 争取治疗时间 血流感染诊疗路径三阶段 经验治疗阶段获得初级检验报告后的治疗阶段获得正式检验报告后的治疗阶段这三个阶段的抗感染治疗均需要依靠实验室的检验信息进行 导航 经验性抗感染治疗的依据 来自医院微生物实验室的流行病学数据 定期制度性的报告药敏谱提供最初抗感染治疗指导 经验性抗感染治疗的作用 36 患者在得到培养结果的时候 抗感染治疗已取得效果64 患者在得到培养结果后 需要进一步调整抗感染治疗方案由于革兰氏阳性菌的耐药问题 发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案显得日益重要 血培养检测脓毒症 阳性百分率 Sepsis15 20 SevereSepsis25 35 SepticShock50 70 阳性百分率不高 如何解决 如何提高血培养阳性率 何谓血培养 Abloodcultureisdefinedascultureofbloodobtainedfromasinglevenipuncture 静脉穿刺 whetherthatbloodisinoculated 接种 into1orintomultiplebottlesortubes if 1receptacle 容器 isinoculatedwitheachvenipuncture thisisfrequentlyreferredtoasa bloodcultureset 阳性血培养检测临床意义 选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染 血培养假阳性带来的困惑 False positivecultureresultsarecostlybecausetheyoftenpromptmorediagnostictestingmoreantibioticprescriptionsincreasehospitallengthofstay 影响血培养结果的因素 useofantibioticsthevolumeofblooddrawnthefrequencywithwhichculturesamplesaredrawnthesitefromwhichtheculturesamplesaretakenSkinpreparationtechniqueshandlingoftheculturesinthemicrobiologylaboratorythetypeofbloodculturesystememployed 血培养的最佳检出率 4把 密匙 采血时间采血次数接种血液量使用含树脂培养瓶 采集血培养的最佳时间 采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时 不要耽搁 超过发热峰值后 病原菌的检出率会随之降低 需要采集多少份血培养 每名患者应至少采集2份血培养 最好为3份 美国临床实验室标准化研究所规定 采集2 3份血培养 在一名败血症患者初期诊断时 绝不能只采集1份血培养 Veryinterestingfindingswereshown whenonlytwobloodcultureswereconsidered approximately10 oftheBSIswouldbemissed Inaddition importantdifferencesbetweenmicroorganismswereobserved inthetwobloodculturestakenfirst asensitivityof97 wasreachedforStaphylococcusaureusbacteremia whilejust85 sensitivitywasreachedforPseudomonasaeruginosaandCandidaalbicans Theresultsofthisstudyindicatethattwobloodculturesina24hperiodwilldetectapproximately90 ofbloodstreaminfectionsinadults Toachieveadetectionrateof 99 asmanyasfourbloodculturesmaybeneeded 每次采集血培养的间隔时间 每份血培养间隔应不超过5分钟 因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15 30分钟内可清除 对怀疑亚急性感染性心内膜炎 间隔1小时 连续采集3份血培养 应采集多少血液 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素 对于大多数2份血培养瓶 每份应至少为10ml血液 最好为20ml血液 分注在两个血培养瓶内 2份血培养应至少接种20ml血液 最好为40ml血液 血培养瓶应孵育多久 绝大多数阳性血培养检测5天是足够的 美国临床实验室标准化研究所推荐全自动系统只需孵育5天 与孵育7天相比 只有0 3 有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出 因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0 5 有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出 5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出Cockerill etal CID2004 结语 检测菌血症 败血症对临床十分重要 血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率加强早期对病原菌的血培养 提高血培养阳性率是血流感染治疗成功的关键 可最大程度的减少临床用药的盲目性 欢迎大家到安徽医科大学第一附属医院急救中心 谢谢