心源性卒中诊断与治疗.ppt

心源性卒中的诊断与治疗 华西医院神经内科 卒中的分类和病因 心源性卒中 栓塞的心脏原因 主要危险来源 房颤新近心肌梗死既往心肌梗死 左心室室壁瘤 心肌病心脏肿物心脏内血栓心脏内肿瘤风湿性瓣膜病 二尖瓣狭窄 心内膜炎机械瓣膜置换 次要和不肯定危险来源 二尖瓣脱垂二尖瓣钙化钙化性主动脉狭窄AtrialseptalaneurysmPFOGiantLambl sexcrescences 3 房颤相关卒中的病理机制 心源性血栓栓塞 左颈总动脉 右颈总动脉 血栓堵塞大脑血流 栓子 血栓 血凝块 左心房 右颈内动脉 影响大脑血供 IntJCardiol 2013 167 3 733 738WeiJW etal Stroke 2010 41 9 1877 83 房颤患者的卒中约90 为缺血性卒中 采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据 对在1987年 2006年的321 276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析 中国卒中管理的质量评定 ChinaQUEST 研究 其中有房颤病史的卒中患者495例 缺血性卒中89 出血性卒中11 Stroke 2010 41 2705 2713ExpertRevCardiovascTher 2010 8 10 1405 1415LancetNeurol 2012 11 1066 1081 房颤相关缺血性卒中的特点 致死率高 致残率高 复发率高 致死率高 致残率高 复发率高 房颤患者是关键人群 房颤患者是预防心源性卒中的关键人群 房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15 20 的卒中 房颤所致卒中致死率 致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大 房颤患者的数量预计还会上升 心源性卒中的临床和影像发现 突然发作的卒中症状 尤其是无TIA病史 严重首次卒中的房颤患者 年长严重卒中 NIHSSS 10 年龄 70岁 既往不同动脉分布区栓塞空间多发 前后循环同时梗死 双侧梗死 时间多发 不同年龄的梗死灶 其他系统性血栓栓塞的征象 肾脏和脾脏的楔形梗死 肢端末梢动脉栓塞 梗死血管分布主要是皮层 或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死急诊第一次CT显示MCA高密度影 无同侧颈内动脉严重狭窄 闭塞大血管快速再通 反复神经超声评价 8 EuropeanJournalofEchocardiography 2010 11 461 476 心脏检查 心脏节律检查 心脏结构检查 心脏节律记录 11 治疗 急性期溶栓 取栓 抗血小板恢复期抗凝抗血小板药物复律射频消融 病史 女 49岁 因 左侧肢体活动障碍3 小时 于2月10日17 25入院入院前3 小时 下午14 00 患者家属发现患者躺在床上 左侧肢体活动障碍 言语含糊不清 伴恶心呕吐患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13 30既往史 3年前诊断为风湿性心脏病 半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术 是否服用华法林不详 病例1 体格检查 P 108次 分 BP 176 114mmHg R 20次 分内科查体 心界扩大 心律不齐 心音强弱不等神清 言语稍含糊 双眼向左侧凝视麻痹 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力2级 右侧肌力5级 左侧肢体浅感觉减退 左下肢腱反射活跃 左侧病理征阳性 辅助检查 血小板229 10 9 L 凝血酶原时间16 1秒 活化部分凝血活酶时间22 8秒 INR1 43血葡萄糖8 38mmol L 尿素11 13mmol L 肌酐98 0umol L 低密度脂蛋白1 25mmol L急诊行头颅CT 左侧苍白球见小片高密度影 较右侧钙化苍白球密度稍高 性质 钙化 急诊头颅CT 发病后2小时 右侧大脑中动脉致密征 诊断 定位 右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下 右侧大脑中动脉主干 定性 缺血性脑血管病TOAST分型 心源性脑栓塞 不明原因性 诊断 右侧额 颞 顶叶梗死风湿性心脏病 二尖瓣狭窄置换术后心脏长大 心房纤颤 心功3级 溶栓治疗 NIHSS评分16分在溶栓时间窗4 5小时内 有溶栓指征 无溶栓绝对禁忌症 家属签字同意溶栓治疗18 00 发病后4 5h 阿替普酶61mg 先推6mg 后静滴55mg 体重68Kg 1小时后评估 NIHSS评分15分 溶栓效果欠佳 复查头颅CT 当天21 48 右侧大脑半球大片低密度影 修正诊断 定位 右侧颈内动脉定性 缺血性脑血管病TOAST分型 心源性脑栓塞 不明原因性 诊断 右侧额 颞 岛叶 顶叶梗死风湿性心脏病 二尖瓣狭窄置换术后心脏长大 心房纤颤 心功3级 转归 嗜睡 言语稍含糊 双眼向左侧凝视麻痹 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力1级 右侧肌力5级 左侧肢体浅感觉减退 左下肢腱反射活跃 左侧巴氏征性脑外科会诊目前患者有手术指征 与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗 复查头颅CT 次日19 08 右侧大脑半球大片低密度影 中线移位 外科手术治疗 2月12日2 10 发病后37小时 全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术 颅内压探头植入术 术后第4日头颅CT 下肢血管彩超 术后第6日出现左下肢肿胀 心脏彩超 预后及二级预防 浅昏迷 左下肢深静脉血栓华法林2 5mg qd抗凝 倍他乐克12 5mg bid控制心率 病史 男 75岁 因 突发右侧肢体无力伴言语不能2 小时 于2012年2月22日22 15入院入院2 小时前在聊天时突发无法表达词句 右侧口角流涎 右侧肢体无力 遂入我院急诊后转入我科高血压病史7 年 长期服用厄贝沙坦150mg qd 糖尿病病史7 年 服用拜糖平50mg bid 格华止850mg bid 房颤病史9 年 长期服用倍他乐克 具体用量不详 未服用华法林无吸烟及饮酒史 病例2 体格检查 BP 143 103mmHg内科查体 心律不齐 心音强弱不等神经专科查体 嗜睡 运动性失语 双眼向右凝视麻痹 右侧中枢性面舌瘫 右上肢肌力0级 右下肢肌力II级 左侧肢体肌力V级 右侧巴氏征阳性 脑膜刺激征阴性 辅助检查 血常规 术前凝血全套PLT125 10 9 L PT16 3秒 APTT35 7秒 INR1 45血葡萄糖 13 12mmol L 尿素6 92mmol L 肌酐109 0umol L低密度脂蛋白1 67mmol LECG 心房颤动 急诊头颅CT 发病后2小时 颅内未见异常 初步诊断 定位 左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性 缺血性脑血管病TOAST分型 心源性脑栓塞 不明原因性 诊断 左侧脑梗死高血压病2级 极高危2型糖尿病心房纤颤 溶栓治疗 追问病史患者既往无出血 手术及使用华法林等充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗NIHSS评分19分 心率132次 分 血压143 103mmHg 氧饱和度97 体重80Kg22 35 发病后3h 开始静脉推注阿替普酶7 2mg 随后给予阿替普酶64 8mg微量泵泵入 转归 进一步检查 次日可见右侧上臂可见3 4cm大小瘀斑复查头颅CT 进一步血管评估检查 复查头颅CT 溶栓后20小时 左侧颞叶片状低密度影 内见斑片状高密度影 脑梗死伴出血 头颅MRI 左侧额颞岛叶长T2长T1信号 内见斑片状短T2信号 梗死伴出血 MRA 颅内血管未见明显狭窄 颈部CTA 双侧颈动脉未见异常 右侧椎动脉明显细小 考虑解剖变异可能 颈动脉彩超 心脏彩超 诊断 定位 左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性 缺血性脑血管病TOAST分型 心源性脑栓塞诊断 左侧额叶 颞叶及岛叶梗死高血压病2级 极高危2型糖尿病心房纤颤 随访 一个半月后复查头颅CT 左侧额叶 颞叶软化灶 预后及二级预防 轻度运动性失语 右侧肢体肌力V 级4月13日开始华法林抗凝治疗 控制血压 血糖 血脂等治疗 病例3 女患 79岁 因 呼之不应4 小时 入院于4 小时前在家出现突然倒地 呼之不应 肌张力升高 口吐白沫 不伴呕吐 四肢抽搐 发热等T 36 5 P 78次 分 R 20次 分 BP 114 67mmHg 心律不齐 心音强弱不等专科查体 浅昏迷 瞳孔3mm 光反射减弱 右巴氏征阳性 四肢肌张力增高 动脉和静脉血栓 不同的发病机制和特征 Usuallyrapidresponsetoplaquerupture 抗凝 推荐意见 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 I级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 IV级推荐 D级证据 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者 应在24h后使用抗凝剂 级推荐 B级证据 4 同侧颈动脉狭窄者 用抗凝剂待研究 III B 5 凝血酶抑制剂待进一步研究证实 只在研究中或个体化使用 III B 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 1 鼓励患者尽早活动 抬高下肢 尽量避免下肢静脉输液 尤其是瘫痪侧下肢 I级推荐 2 对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者 建议给予低分子肝素或普通肝素治疗 有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗 I级推荐 A级证据 3 对于缺血性卒中患者 推荐联合应用加压治疗 长筒袜或交替式压迫装置 和药物治疗预防DVT 对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者 推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE I级推荐 A级证据 4 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者 首先建议肝素抗凝治疗 症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗 IV级推荐 D级证据 2014年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房颤的治疗管理 卒中患者房颤筛查 华法林治疗 抗血小板治疗 新型口服抗凝药 抗凝联合抗血小板治疗 非药物治疗 治疗启动时间 药物失败管理 抗凝治疗必须终止时的桥接治疗 房颤导致卒中 TIA其他原因 十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理 2014AHA ASA卒中二级预防指南 2014中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 卒中患者房颤筛查 华法林治疗 抗血小板治疗 新型口服抗凝药 治疗启动时间 多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理 KernanWN etal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 2014年AHA ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤 入院时约10 的卒中 TIA患者被诊断出房颤 接受持续心电监测的卒中患者出院时 诊断出伴发房颤的比例增加11 KernanWN etal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 2014年AHA ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗 缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8 EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效 KernanWN etal Stroke 2014Jul 45 7 2160 236 推荐理由 2014中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南在上述方面推荐意见与美国指南一致 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段 Hypertension 2006 48 187 195HartRGetal AnnInternMed2007 146 857 867 我国抗凝治疗现状发展趋势 抗凝患者比例 周自强 胡大一 陈捷 中国心房颤动流行病学研究 中国内科杂志 2004 43 7 491 494 戴研 朱骏 心房颤动急诊患者的现状调查 中国循环杂志 2009 24 1 40 44 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE LY房颤REGISTRY的结果发布引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据 引自中国心房颤动登记研究 不足1 3的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1 2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1 5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 53 6 51 6 2013年 Garfield中国亚组数据显示 不足1 3的中高危房颤患者接受抗凝治疗 引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据 引自中国心房颤动登记研究 仅1 5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2 3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1 10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 CHADS2 2 2013年 CRAF研究数据显示 CHADS2 2的房颤患者仅1 5接受抗凝治疗 引自中国心房颤动登记研究 仅1 5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2 3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1 10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 CHA2DS2 VASc 2 CHA2DS2 VASc 2的房颤患者抗凝治疗情况 接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低 单次INR达标率 31 8 访视前6个月内 670服用华法林的患者共进行了1357例 次INR监测 抗凝患者人数 引自中国心房颤动登记研究 INR值 未抗凝治疗的原因 共399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者 存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗 有效与出血间剂量范围 窄起效慢 华法林存在诸多临床使用局限性 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物重叠使用 关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2 0 3 0VKA相关出血是医源性住院的根本原因 占药物不良反应所致住院的13 INR X因子直接抑制剂阿哌沙班利伐沙班艾多沙班 II因子直接抑制剂达比加群希美加群 已退市 新一代口服抗凝药物的作用机制 阿哌沙班等通过直接抑制X因子 减少凝血酶原向凝血酶的转化 同时也抑制了外源性凝血途径 直接凝血酶抑制剂的作用较复杂 抑制纤维蛋白形成 抑制凝血酶诱导的V VIII XI XIII因子激活以及血小板聚集作用 同时它对外源性凝血途径也有影响 Schirmeretal JACC2010 56 25 2067 76 与华法林相比 新型口服抗凝药物的优势 与华法林相比 新型口服抗凝药物治疗更为有效 安全 方便与华法林相比 NOACs可减少颅内出血发生NOACs无需监测INR与食物 药物无相互作用 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 与华法林相比 NOAC用于卒中二级预防有效且显著减少出血性卒中和颅内出血风险 BMJ2012 345 e7097 小结 房颤是卒中的独立危险因素 房颤所致卒中危害更严重急性期溶栓 取栓 抗血小板治疗抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略我国房颤患者抗凝治疗严重不足传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因 期待新型口服抗凝药物的使用 谢谢