胃十二指肠溃疡病人的护理.ppt

胃十二指肠溃疡Gastroduodenalulcer 2 120 概述 胃十二指肠溃疡 Gastroduodenalulcer 胃 十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 统称消化性溃疡 pepticulcer 多发男性青壮年多发十二指肠球部 少数胃幽门 小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3 4 1胃溃疡5 癌变 3 24 2020 3 4 120 病因 病理 病因 胃酸 自家消化 无胃酸就无溃疡 胃粘膜屏障受损 非甾体类抗炎药 酒精等 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 溃疡素质 多愁善感 者 精神紧张 0型血 病理 单发 胃十二指肠壁圆形 椭圆形缺损 直径 2cm 深达肌层 并发 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 3 24 2020 5 胃小弯侧中部可见两处不规则溃疡 溃疡边缘整齐 黏膜平坦 3 24 2020 6 十二指肠降部黏膜明显充血水肿 其上见二处活动期溃疡 7 120 胃角部溃疡 8 120 临床表现 慢性病程 节律性 周期性上腹部疼痛 十二指肠溃疡 餐后3 4小时延迟痛 饥饿痛或夜间痛 灼 钝痛抗酸药能止痛 进食后缓解周期性发作特点 好发秋冬 脐右上方压痛胃溃疡 节律性不如十二指肠溃疡 餐后1 2h疼痛 持续1 2h 进食不缓解 甚至加重 抗酸药疗效不明 易复发 并发大出血 急性穿孔脐剑正中或偏左压痛 胃溃疡 胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难 3 24 2020 9 辅助检查纤维胃镜检查X线钡餐胃酸测定 10 120 处理原则 消除病因 解除症状 避免复发和并发症非手术治疗 1 一般治疗 生活规律 劳逸结合2 药物治疗 根除HP药等 11 120 手术治疗适应证 内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡 2 5cm 穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡 12 120 胃大部切除术 切除范围 胃的远侧的2 3 3 4 病灶本身可旷置 13 120 外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身 切除溃疡好发部位 切除大部胃体 减少壁细胞 主细胞 切除胃窦部 消除胃泌素引起的胃酸分泌 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸 缩短食物在胃内停留时间 减少胃粘膜刺激 胃迷走切断 基础胃酸分泌减少80 90 消除了神经性胃酸分泌 胃迷走切断 游离酸完全消失 消除了胃泌素分泌 从而减少体液性胃酸分泌 14 120 毕罗 Billroth 氏 式 1881年 多用于胃溃疡 15 120 毕罗 Billroth 氏 式 胃空肠吻合术仅用于 瘢痕性幽门梗阻 年老体弱 迷切辅助 无胃大部切除的条件 16 120 毕罗 Billroth 氏 式 1885年 优点 胃切除多少不因吻合的张力而受限制 胃体可以切除较多 溃疡复发的机会较少 适用 各种胃十二指肠溃疡 特别是十二指肠溃疡 缺点 手术操作比较复杂 胃空肠吻合后解剖生理的改变较多 引起并发症的可能性较多 17 120 Moynihan 18 120 胃迷走神经切断术 迷走神经干切断术 truncalvagotomy TV 选择性迷走神经切断术 selectivevagotomy SV 高选择性迷走神经切断术 highlyselectivevagotomy HSV 19 120 三 护理 一 护理评估请以入院后评估为例 回答下列问题 1 健康史 搜集哪些资料 2 身体状况 检查哪些内容 3 心理社会状况 评估哪些情况 请你换位思考 二 护理诊断 问题分析搜集到的资料 找出现存的和可能存在的护理诊断 有什么潜在并发症 三 护理措施1 手术前护理2 手术后护理 四 健康教育 20 120 1 健康史 1 有无胃十二指肠溃疡病史 2 有无上消化道出血或者黑便情况 3 近期有无胃十二指肠溃疡发作 是否出现疼痛规律改变 4 最近检查的结果怎样 5 做过何种治疗 效果如何 6 目前最主要的痛苦是什么 对医疗和护理有什么期待 7 家族中有无胃肠肿瘤病史 21 120 2 身体状况 1 急性穿孔者 检查腹膜炎的严重程度 腹肌紧张 压痛 反跳痛 血象 观察以及有无体液失衡 失液性休克 2 急性大出血者 观察出血的严重程度 面色 血压 脉搏 大便颜色 血象 以及有无失血性休克 3 瘢痕性幽门梗阻者 观察梗阻的程度 呕吐 胃型和蠕动波 以及有无营养 水电解质和酸碱平衡失调 4 怀疑癌变者 有无消瘦 贫血 淋巴结肿大等表现 22 120 护理诊断 1 焦虑和恐惧 穿孔 出血 幽门梗阻者术前 2 疼痛 3 潜在并发症 吻合口出血 梗阻 倾倒综合征 出血 感染等 4 知识缺乏 缺乏保健 康复知识 23 120 护理措施 1 缓解疼痛心理护理 理解关心 解答疑问用药护理 按时应用解痉抗酸药饮食指导 少食多餐 营养丰富 易消化 忌油炸等刺激性食品 24 120 护理措施 预防并发症 促进康复1 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征等2 吻合口溃疡 多术后2年内 系溃疡病变重现 失去原有节律性 极易发生消化道出血 穿孔 25 120 残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上 残胃发生的原发癌称残胃癌1 多发在术后20 25年2 发生原因与胃切除术后低酸 胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关 3 患者常具有上腹疼痛 进食后饱胀 消瘦和消化道出血 胃镜活检可确诊4 治疗主要采用手术治疗 但手术切除率甚低 26 120 一 胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床要点常见的严重并发症 有溃疡病史 90 穿孔前症状加重 思考 穿孔后给机体带来什么影响 局部 全身 1 症状 腹痛 突发刀割样或烧灼样 右上腹疼 蔓延全腹 伴随恶心 呕吐 休克 2 体征 从表情 体位 腹部 全身体征分析 3 辅助检查 血常规 X线透视 超声 腹穿结果如何 思考 如何治疗 27 120 急性胃穿孔的治疗原则 1 非手术治 思考 用于哪些人 什么措施呢 适用于症状轻 一般情况好 无其他并发症 空腹小穿孔 措施同于腹膜炎非手术治疗 2 手术治疗 思考 适用于哪些人 适用于非手术治疗6 8小时无效 饱餐后穿孔 顽固溃疡穿孔 伴有幽门梗阻 大出血 恶变等 思考 采用的术式 穿孔修补术 即缝合穿孔处并加大网膜覆盖 其中2 3病人需要二次手术 彻底性手术 胃大部切除术 迷走神经切断术 胃窦部引流术 缝合穿孔后 迷走神经切断 空肠吻合术 高选择性迷走神经切断术 28 120 二 胃十二指肠溃疡急性大出血 临床要点 多数有溃疡病史 多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致 思考 出血后给机体带来什么影响 出现哪些症状体征 1 症状 急性发作 呕血和柏油样便 伴随呕血前恶心 便血前突感便意 出血后软弱无力 头晕眼黑 甚至昏厥或休克 2 体征 从表情 腹部 全身体征分析 3 辅助检查 血常规结果如何 思考 如何治疗 29 120 溃疡病大出血的治疗原则 1 非手术治疗 适用于哪种病人 什么措施 适用于绝大多数病人 措施 镇静 卧床 输液 输血 止血剂 静点甲氰咪呱 经胃管行冷盐水灌洗 4oC100ml 内加去甲肾上腺素8mg 夹闭胃管30分钟 直视下止血 如局部注射去甲肾上腺素 电凝 喷雾黏合剂的功能 2 手术治疗 适用于哪种病人 什么措施 适用于出血快伴休克 或6 8小时内输血超过800ml方能维持血压 年龄在60岁以上伴动脉硬化 近期发生过出血或有其他并发症 药物治疗过程发生出血 胃溃疡出血 纤维胃镜发现有搏动性出血 措施 行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术 胃空肠吻合 迷走神经切断术 30 120 四 胃溃疡恶变 思考 怎么知道溃疡病癌变了 癌变征象 1 胃痛规律改变 呈持续性疼痛 服用制酸药无效 2 体重减轻 食欲减退 有呕血或黑便 3 大便隐血 4 X线钡餐检查溃疡直径大于1cm 周围胃壁僵硬 4 胃镜及活检可证实诊断 思考 如何治疗 处理原则 早期行根治手术 晚期采用姑息性手术或其他治疗方法 31 120 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床要点 多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致 有长期的溃疡病史 幽门梗阻带来怎样的病理生理改变 1 症状 呕吐为最突出的症状 常发生在晚间或下午 呕吐量大 多为不含胆汁带有酸臭味的宿食 2 体征 上腹隆起 有胃型及蠕动波 有振水音 营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱 3 检查 钡餐显示胃扩张 胃内容物潴留 钡剂不能或难以通过幽门 正常4小时排空 思考 如何治疗 32 120 幽门性幽门梗阻的治疗原则 器质性梗阻 除手术之外别无选择 经充分的手术前准备后行胃大部切除术 彻底解除梗阻 思考 为什么要充分准备 有哪些准备内容 1 纠正水电解质和酸碱平衡 2 改善营养状况 3 插胃管和洗胃 33 120 病例 男 35岁 司机 主诉 腹痛4小时 病史 4小时前 患者上腹部突然发生刀割样剧痛 并迅速波及全腹部 伴恶心 呕吐胃容物2次 无咖啡色液或鲜血 在当地诊所就诊 给颠茄合剂口服 腹痛不缓解 故速来本院就诊 近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛 伴返酸嗳气 检查 T38 P90次 分 BP13 3 9 31KPa 发育正常 营养中等 神清 检查合作 表情痛苦 平卧不愿翻动体位 头颈无异常 双肺呼吸音清楚 心率90次 分 腹式呼吸弱 满腹压痛 反跳痛 肌紧张 以右下腹为甚 肝浊音界缩小 肠鸣音消失 1 为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查 2 写出本病的诊断及诊断依据 3 若需做手术 请写出术前准备要点 3 24 2020 34 岁月是一趟单程车 乘时间来得及 作好准备 当机会来临时 你便会一把抓住 35 120 溃疡外科治疗的并发症 术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期 倾倒综合症 早期 晚期碱性返流性胃炎 吻合口溃疡营养并发症 残胃癌 36 120 1 术后胃出血 术后24小时 胃管抽出暗红或咖啡色胃液 术中残留胃内的血液 胃肠吻合创伤面少量渗血 切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密 胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血 黑便 严重者出血性休克出血也可是继发的 多因结扎或缝合过紧 组织坏死 结扎线脱落所致 胃镜或血管造影明确诊断 禁食 止血 栓塞动脉 输血 再手术止血 37 120 2 十二指肠残端破裂 毕罗 式最严重的并发症 死亡率约10 15 原因 十二指肠残端处理不当 愈合不良 输入段梗阻 肠腔内压力增高而致残端破裂 表现 术后3 6天 右上腹突发剧痛 明显腹膜刺激征 腹穿抽出胆汁样液体 预防 残端缝合不满意者 可预作十二指肠造瘘 溃疡病灶切除困难可旷置 避免吻合口输入段排空不畅 处理 手术修补困难 应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术 保护引流管周围皮肤 氧化锌软膏 肠内外营养维持水 电解质平衡 抗菌素防治腹腔感染 因输入段梗阻所致 可行输入 输出空肠侧侧吻合 38 120 十二指肠残端破裂内外引流 1 十二指肠残端造口2 腹腔双腔引流管负压吸引3 鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4 鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5 空肠造口供给营养 39 120 3 胃肠吻合口破裂或瘘 术后5 7天由于缝合张力过大 组织血供不足 局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致 早期腹膜炎 晚期局部形成脓肿或腹外瘘 早期手术修补 术后胃肠减压 加强支持 晚期形成脓肿或瘘 引流 胃肠减压 支持 若经久不愈者 须再次胃切除术 40 120 4 残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能 输出段麻痹 功能紊乱 与变态反应有关 表现 术后7 10天 进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀 钝痛 继而呕吐食物和胆汁 处理 禁食 胃肠减压 肠外营养 胃动力药 吗丁林 灭吐灵 41 120 5 术后梗阻 吻合口梗阻表现 进食后上腹胀痛 呕吐食物 不含胆汁 原因 手术时吻合口过小 吻合口胃肠壁内翻过多 吻合口炎症水肿 毕 后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致 X线造影剂完全留在胃内 处理 先非手术治疗 禁食 胃肠减压 输液 经2周仍有腹胀 呕吐 应手术解除梗阻 42 120 输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻 毕罗 式术后 结肠前输入段对胃小弯 原因 肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段 或输入段过长 穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙 形成内疝 属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄 表现 突发上腹剧痛 频繁呕吐 不含胆汁 呕吐后症状不缓解 应紧急手术 43 120 急性完全性输入段梗阻 输入段过长 穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙 形成内疝 属闭袢性肠梗阻 44 120 输入段梗阻 慢性不完全性输入段梗阻 毕罗 式术后原因 或输入段太长扭曲 或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻 表现 进食后15 30分钟 突发上腹胀痛或绞痛 喷射样呕吐大量胆汁 呕吐后症状消失 称为 输入段综合征 处理 禁食 胃肠减压 营养支持 数周或数月不缓解 可手术侧侧吻合或胃空肠Roux en Y吻合 45 120 慢性不完全性输入段梗阻 46 120 输入段梗阻的几种原因 单纯性梗阻 A 逆蠕动吻合时 输入襻在吻合口处形成锐角 B 输入襻过长时 食物进入输入襻后不易排出 发生滞留 绞窄性梗阻 C 输入襻过短 空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻 D 逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝 48 120 输出段梗阻 毕罗 式术后原因 输出段粘连 大网膜水肿 炎性肿块压迫或结肠后吻合 将横结肠系膜裂口固定在小肠侧 引起缩窄或压迫导致梗阻 表现 呕吐食物和胆汁 确诊应钡餐 以示梗阻部位 非手术无效应手术 49 120 6 倾倒综合症dumpingsyndrome 早期倾倒综合症 原因 高渗食物或液体快速进入肠腔 大量细胞外液转移至肠腔 循环血量聚然减少 肠管膨胀 蠕动亢进 排空加速 高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质 5 HT 缓激肽样多肽 血管活性肽 神经紧张素 血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱 表现 进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适 恶心呕吐 肠鸣频繁 绞痛继而腹泻 心血管系统有全身无力 头昏 晕厥 心悸 心动过速 出汗 面色苍白或潮红 持续60 90分钟自行缓解 防治 少食多餐 避免过甜 过咸 过浓流质 低糖高蛋白饮食 限制饮水 进餐后平卧10 20分钟 饮食调节无效 用生长抑素 1年后毕 或Roux en Y 50 120 晚期倾倒综合症 术后半年左右 餐后2 4小时发作 原因 胃排空过快 含糖高渗食物进入小肠 快速吸收 引起高血糖 刺激胰腺产生大量胰岛素 继发反应低血糖 故又称低血糖综合症 表现 心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 饥饿感 皮肤苍白 脉细弱等 预防 小食多餐 食物中添加果胶延续碳水化合物吸收 增加蛋白 减少糖类饮食 处理 发作后进食糖类可缓解 严重者可用生长抑素奥曲肽0 1mg皮下注射q8h 改善症状 51 120 早期与晚期倾倒症之鉴别 胃十二指肠溃疡的并发症 53 120 一 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔 acuteperforation 为常见急腹症 十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15 1 胃小弯 球部前壁溃疡病史化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎突发性 剧烈性 持续性 转移性腹式呼吸消失 板状腹 肝浊音界缩小或消失 80 膈下游离气体影与急性胰腺炎 胆囊炎 阑尾炎鉴别 55 120 病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀 穿破浆膜 穿孔部位 幽门附近的胃或十二指肠前壁 90 十二指肠溃疡在球部前壁 胃溃疡60 在胃小弯 40 在胃窦 后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连 形成慢性穿透性溃疡 溃疡急性穿孔后 强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔 刺激腹膜引起化学性腹膜炎 出现剧烈腹痛 腹腔渗液 6 8小时后 转为细菌性腹膜炎 以大肠杆菌多见 可休克 56 120 临床表现 70 80 有溃疡病史 穿孔前常有暴饮暴食 情绪激动或过度疲劳等诱因 腹痛休克恶心 呕吐腹部触痛腹肌紧张腹腔游离气体X线 80 90 病人膈下可见半月形的游离气体影 其他 发热 脉快 白细胞增加等 腹膜大量渗出 腹腔积液超过500毫升时 移浊阳性 突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛 疼痛很快扩散至全腹部 因消化液沿升结肠旁向下流 引起右下腹部疼痛 刺激横膈可放散到肩部 主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克 病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时 病人可再次出现中毒性休克 早期为反射性 并不剧烈 呕吐胃内容物 晚期为麻痹性 呕吐加重 同时有腹胀 便秘等症状 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹 有时右下腹触痛也明显 很像急性阑尾炎 但不久触痛可布及整个腹部 腹壁的反跳痛阳性 腹肌明显紧张强直如 木板样 腹肌强直在初期最明显 晚期腹膜炎形成后 强直程度反有所减轻 腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据 约有75 病人中发现肝浊音区缩小或消失 57 120 气腹征 右侧膈下游离气体 呈新月形透亮区 上方线条影为膈肌 下方为肝脏影 注意与左膈对比 58 120 诊断和鉴别诊断 有溃疡病史 突感上腹剧烈而持续疼痛 遍及全腹 同时轻度休克 应考虑有穿孔的可能 检查发现腹壁压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激征 肝浊音区缩小或消失 X线证实腹腔内有游离气体 诊断确定 腹穿抽出脓液 诊断更肯定 需与下列疾病相鉴别 急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎 溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹 可与阑尾炎粗混淆 但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重 起病时多为转移性右下腹疼痛 可为阵发性逐渐加重 常不伴有休克症状 也没有气腹 突发上腹剧烈疼痛 伴呕吐 有腹膜炎症状 但疼痛偏左上腹 向腰部放散 早期腹膜刺激征不明显 病前多有高脂餐史 检查无气腹征 血清淀粉酶升高 超声85 以上可发现胰腺肿大增厚 一般既往有胆道系疾病史 疼痛多局限于右上腹部 向右肩背部放散 右上腹多能触及肿大的胆囊 超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石 59 120 治疗 非手术 适用于空腹穿孔 症状轻 腹膜炎较局限 病人一般情况好 无严重感染及休克者 无出血 幽梗 恶变等并发症 禁食 胃肠减压 抗生素 输液维持水电平衡 非手术6 8小时无效应手术 手术 单纯穿孔缝合术 穿孔时间在8h以上 感染严重 不能耐受彻底手术 胃大部切除术 穿孔时间在8h以内 腹腔污染较轻 有幽梗或出血史 一般情况好 可行胃大部切除术 十二指肠溃疡穿孔 一般情况好 可迷切加胃窦切除 或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合 或缝合穿孔后作高选迷切 61 120 病例思考 患者男性 50岁 因突然剧烈腹痛急诊入院 患者于入院前4小时 因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛 并很快波及全腹 但仍以上腹部为甚 自述有多年胃病史 但进食或服药后可缓解 曾出现柏油样黑便数次 近日来经常有 心窝痛 体检 急性痛苦病容 Bp11 7Kpa 脉搏细数 腹式呼吸减弱 腹肌强直如 木板样 并有压痛和反跳痛 但以上腹部显著 肝浊音消失 移浊阳性 肠鸣音减弱 X线膈下有半月形游离气体 入院后进行手术 术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液 术后第5天体温升高 呈弛张热型 持续4天 患者感觉下腹坠胀不适 里急后重 粪便带有粘液 并有尿频及排尿困难 问 术前诊断 什么术式 术后问题及处理 62 120 二 胃十二指肠溃疡大出血 胃左 右动脉分支胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉与HP关系密切失血速度 1ml min大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术 缝扎溃疡 结扎上下缘动脉 63 120 病因病理 临床表现 病因病理溃疡侵蚀基底血管 一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁 临床表现多数患者在出血前有溃疡病史 柏油样便与呕血 突然大呕血 多为胃溃疡出血 而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血 休克 失血800毫升以上 可出现明显休克现象 贫血 血红蛋白 红细胞计数和红细胞压积均下降 其他症状 可同时伴有溃疡穿孔 64 120 诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者 发生呕血或柏油样便 胃镜及选择性动脉造影确定出血部位 溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血 急性胆道出血 胃癌出血相鉴别 表 表各种上消化道出血的鉴别 66 120 治疗 非手术治疗 卧床 吸氧 输血补液 晶胶比3 1 失血20 应输右旋糖酐 出血较大可输浓缩红细胞或全血 保持血细胞比容大于30 冷生理盐水洗胃 H2拮抗剂 质子泵抑制剂奥美拉唑 生长抑素奥曲肽 急诊胃镜止血 手术适应症 急性大出血 短期休克 在6 8h内输血800 1000ml才能维持血压 不久前曾发生类似的大出血者 正在内科住院治疗中发生大出血者 年龄在60岁以上伴有动脉硬化者 大出血合并穿孔或幽门梗阻 力争48h内手术 手术治疗 胃大部切术 有困难应旷置 贯穿缝扎 贯穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干 贯穿结扎溃疡出血后 再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术 67 120 病例思考 男 56岁 农民 主诉 呕血伴黑大便14小时 现病史 患者于昨日下午在山上砍柴 6点左右背200多公斤柴回家 晚上8点左右进餐2个玉米馍 以后休息就寝 大约在半夜2点钟时 患者突然感到腹部隐痛 即去解大便 到今日早晨共解大便4次 呈黑大便 总量约600ml左右 今日早晨病人呕吐2次 呈黑色血水 量约200ml 患者感到头晕 乏力 口干 于今日下午5点急诊收入我院 既往史 患者有30年反复上腹隐痛史 每次发作时均有反酸 嗳气等症状 服阿托品和小苏打可暂缓解 未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查 否认有肝炎病史 检查 T36 P9O次 分 R20次 分 BP13 3 7 98kPa 急性病容 烦躁不安 精神萎糜 神志清楚 检查合作 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结不肿大 头颅 五官无异常 嘴唇干燥 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张 胸廓对称 胸壁静脉不怒张 右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊 心肺 一 腹平坦 肝脾未扪及 全腹软 上腹有压痛感 但无反跳痛和肌紧张 叩诊无移动性浊音 肠鸣正常 四肢 脊柱正常 余未查 化验 HB90g L WBC8 8 109 L 中性粒细胞5800 106 L 淋巴细胞3000 106 L 1 本病的诊断是什么 请写出诊断依据 2 拟定治疗方案 68 120 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 多见于十二指肠溃疡 病因 痉挛性梗阻 幽门括约肌反射性痉挛 炎症水肿性梗阻 溃疡本身炎症水肿 瘢痕性梗阻 溃疡愈后瘢痕挛缩 前二种是暂时性 后者是永久性 必须手术 病理 梗阻初期 胃蠕动加强 胃壁肌肉代偿肥厚 晚期代偿减退 胃蠕动减弱 胃壁松弛 而扩张 胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒 69 120 临床表现 上腹不适 进食后不适 饱胀 收缩痛 嗳气带酸臭味 呕吐 下午或晚上吐 呕吐量大 呕吐物含宿食 有酸臭味 不含胆汁 呕吐后感觉舒适 病人常诱吐 胃蠕动波 上腹可见胃型 蠕动波起自左肋弓下 行向右腹 甚至向相反方向蠕动 震水音 用手叩击上腹时 可闻及水震荡声 其他 尿少 便秘 脱水 消瘦 恶液质 钡剂难以通过幽门 钡剂下沉出现气 液 钡三层 70 120 诊断和鉴别诊断 长期溃疡病史和典型的呕吐 24小时仍有钡剂确诊 需要与下列疾病相鉴别 溃疡所致幽门痉挛和水肿 有溃疡疼痛症状 梗阻为间歇性 呕吐虽剧烈 但无胃扩张 呕吐物不含宿食 内科治疗可减轻 胃癌所致幽门梗阻 病程较短 胃扩张较轻 胃蠕动波少见 晚期上腹可触及包块 X线钡餐可见胃窦部充盈缺损 胃镜取活检能确诊 十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤 环状胰腺 十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻 伴呕吐 胃扩张和潴留 但其呕吐物多含有胆汁 X线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位 71 120 治疗 可疑者行盐水负荷实验 空腹下胃管 注生理盐水700ml 30分钟后回吸超过350ml提示幽梗 经1周减压 营养制酸后再行实验 如无改善应手术 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症 手术的目的是解除梗阻 常用方法 胃空肠吻合术加迷走神经切断术 胃大部切除术最常用 术前要作好充分准备 术前3天行胃肠减压 每天用温盐水洗胃 减少胃组织水肿 输血 输液及改善营养 纠正水电解质紊乱