病理生理学第三章水和电解质代谢紊乱.ppt

Disturbancesofwaterandelectrolytebalance 第三章水和电解质代谢紊乱 病理生理教研室吴立玲 Normalmetabolismofwaterandelectrolyte 第一节水与电解质的正常代谢 一 体液的容量和分布 Volumeanddistributionofbodyfluid 体内的水和溶解在其中的物质 Waterandelectrolytesbalance 水与电解质平衡 Totalbodywater TBW 60 Transcellularfluid thirdspace 1 影响体液容量的因素 年龄 性别 胖瘦 二 体液的电解质 Electrolyteinbodyfluid ECF Na Cl HCO3 ICF K Mg2 HPO42 Pr 血 Na 140mmol L血 Cl 104mmol L血 HCO3 24mmol L 平均正常值 三 体液的渗透压和水的交换 Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement 一 体液的渗透压 Osmoticpressureofbodyfluid 280 310mmol L mOsm L 血浆渗透压 二 水的交换 Watermovement 1 细胞内外水的运动 watermovementbetweenoutside insideofcell 水自由通过 蛋白质 Na K Ca2 等不能自由通过 2 血管内外水的运动 watermovementbetweenoutside insideofcapillary 蛋白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 3 体内外水的运动 Watermovementbetweenoutside insideofbody 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮肤不显性蒸发 生理需水量 1500ml day 从尿排代谢废物35g 日最大浓度6 8g 三 水和钠的生理功能 Physiologicfunctionofwaterandsodium 一 水的生理功能 Functionofbodywater 促进物质代谢调节体温润滑 二 钠的生理功能 Physiologicfunctionofsodium 维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成 四 水与钠平衡的调节 Regulationofwaterandsodiumbalance 1 渴感 thirst 2 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH ECF渗透压 有效循环血量 3 醛固酮 aldosterone 有效循环血量 42岁男性 因恶心 呕吐 腹胀和腹部绞痛3天入院 既往史 20岁做过阑尾切除术 体检 T38 7 C 脉搏104beat minBP115 70mmHg腹胀 有压痛和反跳痛 皮肤和舌干燥 尿量5ml h化验 血 Na 152mmol L Cl 108mmol L K 5 4mmol L 尿比重1 038 Casestudy woman38 2 dayhistoryofweaknessandposturaldizziness 直立性眩晕 History laxative 泻药 abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination BP110 60mmHgfallsto80 50mmHgHR100beats minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdry Casestudy Laboratorytest Na 140mmol L K 3 3mmol L Cl 116mmol LUrine Na 9mmol LBUN 40mg dLArterialpH 7 25 HCO3 12mmol LPaCO2 28mmHg Disturbancesofwaterandsodiumbalance 第二节水 钠代谢紊乱 脱水 dehydration 高渗性 低渗性 等渗性水过多 waterexcess 水中毒 水肿 类型 Classification 低钠血症 hyponatremia Theserumsodiumconcentration150mmol L 一 脱水 Dehydration 体液容量减少 2 Todescribewaterdeficit 1 概念 concept 低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 一 高渗性脱水 hypertonicdehydration waterloss sodiumlossserum Na 150mmol Lplasmaosmoticpressure 310mmol L 2 原因 causes 1 入量不足 decreaseofintake 2 丢失过多 lostfromECF 水源断绝丧失口渴感进食困难 大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发 失水 失Na 3 影响 effects 脱水热 dehydrationfever 因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 及时补水 适当补钠 1 概念 concept 低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 二 低渗性脱水 Hypotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L 2 原因 causes 钠平衡调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 丢失过多 lostfromECF 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 肾性失钠 renallosses 皮肤丢失 skinlosses 液体积聚在第三间隙 accumulateinthirdspace 失Na 失水 水移入 细胞 3 影响 effects 脱水征 因组织间液量减少 临床上出现皮肤弹性减退 眼窝下陷 婴幼儿囟门凹陷等体征 低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 轻 中度补生理盐水 机体排水量大于排Na 量 重度补少量高渗盐水 减轻细胞水肿 1 概念 concept 三 等渗性脱水 Isotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130 150mmol Lplasmaosmoticpressure280 310mmol L 2 原因 causes 丢失等渗液 lostisotonicfluid 胃肠道丢失 gastrointestinallosses 肾性失钠 renallosses 皮肤丢失 skinlosses 液体积聚在第三间隙 accumulateinthirdspace 3 影响 effects ECF渗透压正常 血 Na 正常 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 补水量多于补Na 量 42岁男性 因恶心 呕吐 腹胀和腹部绞痛3天入院 既往史 20岁做过阑尾切除术 体检 T38 7 C 脉搏104beat minBP115 70mmHg腹胀 有压痛和反跳痛 皮肤和舌干燥 尿量5ml h化验 血 Na 152 Cl 108 K 5 4尿比重1 038 Casestudy 急性肠梗阻 hypertonicdehydration woman38 2 dayhistoryofweaknessandposturaldizziness 直立性眩晕 History laxative 泻药 abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination BP110 60mmHgfallsto80 50mmHgHR100beats minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdry Casestudy Laboratorytest Na 140mmol L K 3 3mmol L Cl 116mmol LUrine Na 9mmol LBUN 40mg dLArterialpH 7 25 HCO3 12mmol LPaCO2 28mmHg Casestudy 病史 62岁男性 嵌顿性腹股沟疝入院 体检 消瘦 虚弱 舌干 组织充盈差治疗 术前NS1L术中NS1 5L术后NS1LGS2L昏昏欲睡 躁动 血 Na 133mmol LGS1L昏迷 抽搐 死亡 Whathappenedinthepatient 二 水过多 Waterexcess 体液容量增多 1 概念 concept 高容量性低钠血症 hypervolemichyponatremia 一 水中毒 waterintoxication 低渗性液体在体内潴留的病理过程serum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L 2 原因 causes 1 水排出减少 decreaseofwaterexcretion 2 ADH分泌过多 急 慢性肾功能障碍 应激ADH分泌异常增多综合症syndromeofinappropriateADHsecretion 3 入水过多 水潴留 3 影响 effects 细胞内外液量均 渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿 4 防治的病理生理基础 pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 预防 限水 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 二 水肿 Edema 1 概念 concept 过多的液体积聚在组织间隙 Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces 过多的液体在体腔内积聚又称为积水 hydrops 1 分类 Classification 4 按水肿液存在状态 显性水肿 frankedema 又称凹陷性水肿 pittingedema 隐性水肿 recessiveedema 粘液性水肿 myxedema 2 水肿的机制 mechanismsofedema 影响组织液生成回流的基本因素 1 血管内外液体交换异常 imbalanceofexchangebetweenintra andextra vascularfluid 组织液生成 回流 Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium 毛细血管流体静压增高 increasedcapillaryhydrostaticpressure 血浆胶体渗透压降低 decreasedplasmacolloidosmoticpressure 摄入 合成 丢失 微血管壁通透性 increasedcapillarypermeability 漏出液 transudate 蛋白质含量低 比重低 细胞数少渗出液 exudate 蛋白质含量高 比重高 白细胞多 淋巴回流障碍 lymphaticobstruction 2 体内外液体交换平衡失调 imbalanceofexchangebetweenintra andextra bodyfluid 肾小球滤出钠 水99 99 5 肾小管重吸收65 70 近曲小管吸收0 5 1 滤出液排出 decreasedglomerularfiltrationrate 滤过面积 有效循环血量 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增加 Increasedtubularreabsorption 肾内血流重新分布 肾小球滤过分数增高 滤过分数 肾小球滤过率 肾血浆流量 球 管平衡失调的机制 netfiltrationpressure 肾小球有效滤过压 Bloodhydrostaticpressure BHP 60mmHgout Colloidosmoticpressure COP 32mmHgin Capsularpressure CP 18mmHgin Netfiltrationpressure NFP 10mmHgout NFP BHP 60out COP 32in CP 循环血量减少 出球小动脉收缩 入球小动脉收缩肾小球滤过率 肾血浆流量 滤过分数增加 血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少 流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多 3 常见全身性水肿的发病机制及特点 心性水肿 cardiacedema 左心衰 心源性肺水肿右心衰 心性水肿 特点 因重力作用先发于下垂部位 机制 右心功能 Potassiumhomeostasisanditsdisorders 第三节钾代谢及钾代谢障碍 病理生理教研室吴立玲 病史 男41岁 呕吐4天 不能进食食物和水 既往史 胃溃疡 服用抗酸药治疗 体检 重病容 血压100 60mmHg心率90beats min皮肤干燥 弹性差 腱反射减弱 Casestudy 化验 血 Na 145mmol L Cl 92mmol L K 2 6mmol L HCO3 34mmol LBUN35mg dlEKG T波低平 ST段降低抽出3升胃内容物 一 正常钾代谢 Normalmetabolismofpotassium 1 摄入 intake 食物 2 吸收 absorption 肠道 3 分布 distribution 98 细胞内 ICF 2 细胞外 ECF serum K 3 5 5 5mmol L 4 排泄 excretion 肾 urine80 90 肠 feces10 皮肤 sweat 体内钾 50mmol Kg体重 Distributionandcontentofpotassiumwithinbody 5 功能 function 参与细胞代谢 Promotingthecellmetabolism 维持细胞膜静息电位 Maintenanceoftherestingmembranepotential 调节渗透压和酸碱平衡 Regulatingtheosmoticpressureandacid basebalance 6 钾平衡的调节 Regulationofpotassiumbalance 跨细胞转移 肾调节 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的K 浓度3 酸碱平衡 影响钾在细胞内外转移的因素 醛固酮 Na K 泵活性 细胞外液的K 浓度酸碱平衡 H 使Na K 泵活性 远曲小管液流速加快 影响肾排钾的因素 二 低钾血症 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L 缺钾 potassiumdeficit 体内钾缺失 一 原因和机制 Causesandmechanisms 1 摄入不足 decreasedK intake 钾来源减少 不吃也排 Hypokalemia 2 失钾过多 increasedK excretion 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素 醛固酮 Cusing sdisease远曲小管腔内阴离子 3 钾向细胞内转移 K shiftsintothecells 胰岛素治疗 insulintherapy 碱中毒 alkalosis 低钾性家族性周期性麻痹 hypokalemicfamilialperiodicparalysis 碱中毒 alkalosis H 血 K 二 对机体的影响 Effects 对神经肌肉兴奋性的影响 effectsonneuromuscularexcitability 神经肌肉兴奋性 血K 机制 mechanism 超极化阻滞 hyperpolarizedblocking 因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象 表现 manifestations CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻 2 对心脏的影响 effectsontheheart 血 K 膜对K 通透性 K 外流 静息膜电位 0期Na 内流 0期除极化 自动除极化 2期Ca2 内流 心肌代谢障碍 复极延缓 T波低平 出现U波 传导性 P R间期延长 QRS波增宽 自律性 房性 室性期前收缩 心电图的变化 低钾血症时心电图的改变 3 对肾功能的影响 effectonrenalfunction 4 对酸碱平衡的影响 effectonacid basebalance 三 防治的病理生理基础 Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 先口服后静脉见尿补钾控制量和速度严禁静脉注射 三 高钾血症 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L 一 原因和机制 Causesandmechanisms 1 排钾减少 decreasedK excretion 少尿 oliguria 潴钾性利尿剂 醛固酮 2 K 从细胞内逸出 K shiftsoutofcells 细胞损伤 cellinjury 酸中毒 acidosis 高钾性周期性麻痹 hyperkalemicperiodicparalysis 3 入钾过多 increasedK intake 酸中毒 acidosis H 血 K 二 对机体的影响 Effects 1 对神经肌肉兴奋性的影响 effectsonneuromuscularexcitability 神经肌肉兴奋性先 后 血K 机制 mechanism 除极化阻滞 hypopolarizedblocking 静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象 2 对心脏的影响 effectsontheheart 心肌兴奋性先 后 血 K 细胞内外 K 差 静息电位 与阈电位距离 兴奋性 低于阈电位 兴奋性 0期Na 内流 0期除极化 传导性 膜对K 通透性 4期K 外流 自动除极化 自律性 Ca2 内流 收缩性 3期K 外流 复极加速 T波高尖 传导性 P R间期延长QRS波增宽 传导阻滞及自律性 心律失常 心电图的变化 高钾血症时心电图的变化 3 对酸碱平衡的影响 effectsonacid basebalance 三 防治的病理生理基础 Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 减少血钾来源 促进钾移入细胞 对抗钾的毒性 排钾 病史 男41岁 呕吐4天 不能进食食物和水 既往史 胃溃疡 服用抗酸药治疗 体检 重病容 血压100 60mmHg心率90beat min皮肤干燥 弹性差 腱反射减弱 Casestudy 化验 血 Na 145mmol L Cl 92mmol L K 2 6mmol L HCO3 34mmol LBUN35mg dlEKG T波低平 ST段降低抽出3升胃内容物诊断 幽门梗阻