病历书写的要求及注意事项.ppt

病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院 一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观 最直接的反映 1 病历书写的要求 真实完整 重点突出 条理清晰 层次分明 科学论证 逻辑严谨 术语确切 格式统一 准确及时 告知全面 权限明晰 责任签名 字迹工整 笔色一致 页面整洁 2 病历的质量 书写质量 及时性 完整性 准确性科学性 诊断质量 诊断的及时性 经治医生和上级医生的诊断意见 门诊和住院诊断的复合率 三日确诊率 疑难病人会诊讨论 诊断的可靠性 诊断依据 鉴别诊断 诊断的权限性 如HIV 诊断的完整性 主要疾病 并发症 伴发病 病因诊断 病理诊断 功能诊断 诊断的规范性 诊断术语准确 诊断排序规范 治疗质量 系统规范的治疗计划 用药是否合理 指证 毒副作用 用药效果 抢救是否及时 正确 有效 手术方案是否正确 手术时间的安排 术前术后的处理是否及时正确 伤口愈合等级 有无院内感染 疾病的转归 出院后注意事项的交代 护理质量 护理等级是否合适 是否做到 生命体征变化及记录是否正确及时 护理病历和医生病历的疾病演变 诊断 抢救 治疗的时间 方法 药物剂量等是否一致 病情变化观察及记录的内容 诊断 处理的时间是否和医生的一致 各种引流管观察 更换 引流量的质量 数量 颜色 味道 有无组织块或食物残渣 血色素含量等 3 病历书写时需要注意的几点 病历书写要养成一定的规律 从上到下 从左到右 从外到内 视 触 叩 听的顺序进行 一个系统 一个器官的描述 没有检查的内容不要写 以免弄巧成拙 千万不要弄虚作假 还需注意以下几个方面 时间的一致性 住院病历 病程记录 手术记录 各种申请单 告知书 护理病历等与门诊病历时间的一致性 2 注意病历内容的一致性 书写住院病历 首程及病程记录 各种申请单 会诊单 告知书 手术同意书的书写内容的一致性 与上级医生病历书写的一致性 医生病历以护理病历内容的一致性 3 关键字不能错 上下 左右 数量 单位 药物名称药物剂量 用法等 4 完成的时限性 入院记录 出院记录 24小时入出院记录 死亡记录均应在24小时内完成 交接班记录 转科记录 交接班记录24小时内完成首程病程记录8小时内完成 手术记录24小时内完成 上级医生查房48小时以内完成 各种知情同意书 告知同意书在实施手术前 或有创诊疗前 检查前告知并签字 同时注意手术同意书的技巧性和完整性 病程记录 根据患者疾病轻重缓急要求不同 危重急症随时记录 重症每天至少一次 一般疾病2 3天 慢性疾病3 5天一次 广东省病历书写规范规定 住院患者 入院前三天 每天一次 手术后三天内每天一次 死亡病例讨论一周内完成 病历归档 归档前检查病历是否完整 有无填写不全项目或遗漏 遗失 一般医院规定患者出院48小时内归档 我们暂时规定一周内归档 5 注意签字的权限性和及时性 首程 转科记录 抢救记录 出院或死亡记录 死亡病例讨论记录要主治医师以上签字 上级医生查房有查房医生签字 手术记录应主刀医生签字 各种同意书应患者本人及法人代理人及直系亲属签字 手术权限1 2级手术决定应主治医师 3级手术副主任医师以上 患者 直系亲属 上级医师签字及时性 新开展手术要主任签字并报医院领导批准备案 一类传染病要报疾控中心定性 二类传染病我们必须有血清学 病原学或病理学的确证诊断 还要注意及时报病 HIV我们只能是报疑似病历 6 病历书写注意用医学术语 主诉一般不用诊断名词 不要用土话描述 7 注意格式的规范性 统一性 完整性 8 书写字迹工整清晰 养成以认真 科学 严谨的工作作风 涂改应按照卫生部病历书写的要求 在错字的地方平行两道横线 不要涂黑疙瘩 涂改液 胶布粘贴 刮削等不当方法 一页涂改三处以上要重新书写 9 无论长期医嘱还是临时医嘱 一行只能开据一项内容 顶格开据 用法要准确 不得模棱两可 如 必要时 疼痛时使用 医嘱要签全名 10 注意住院病历各项辅助检查的完整性 注意对阳性辅助检查的记录 分析 复查 4 注意客观病例的同一性 诊断操作时间的同一性 病情变化描述的同一性 知情告知内容的同一性 诊断治疗意见的同一性 5 病历质量检查的重点 死亡病例 必查 也最容易发现缺陷 抢救病历 反应医生及科室整体技术质量水平 也容易出现纰漏 择期手术病历 有代表性的病历 有纠纷的病历 或治疗效果不好的病历 单病种病历 统计单病种临床路径执行情况 消费水平 医保病历 医保政策执行的问题 Xiexie