疾病诊断书写与CMI值.ppt

病案首页诊断书写与CMI值 云南省第一人民医院急诊内科韩斌 DRGs DiagnosisRelatedGroups DRGs 译作 按疾病诊断相关分组 即根据年龄 疾病诊断 合并症 并发症 治疗方式 病症严重程度及转归等因素 将患者分入若干诊断组进行管理的体系 DRG PPS以 每次住院 为定价单元 原则上同vc一DRG组内的病种价格相同 总费用 各DRGs组例数 各DRGs的权重 费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定 病例组合指数 CMI 值的计算病例组合指数 CMI 某DRG权重 该医院或该DRG的病例数 该医院或该学科的病例数 德国利用DRG支付 例一 第一诊断I21 1心肌梗塞 DRGF60B 价格2900 例二 第一诊断I21 1心肌梗塞 第二诊断肺炎 心衰 脓毒症 DRGF60A 价格4400 例三 第一诊断I21 1心肌梗塞 第二诊断肺炎 心衰 脓毒症 操作PCI术 心脏导管 DRGF24A 价格7800 额外的机械通气10天 总价格18300 主要诊断 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况 正确选择主要诊断 主要手术 保证所有相关的其他诊断和所有的相关手术和操作都写入病案首页 首页中的诊断必须有诊断依据 在病程 检查化验报告中获得支持 其他诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其他诊断包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 填写其它诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量和 或监测 应视为伴随症写在病案首页其他诊断栏目内 主要诊断选择的原则一 在本次医疗事件中 对健康危害最严重 花费医疗精力最多 住院时间最长的诊断为主要诊断 对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是某种严重的后果 是疾病的发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断 比如 例1高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择高血压动脉硬化性心脏病例2冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择急性膈面正后壁心肌梗死例3老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择肺心病例4死亡病例 呼吸循环衰竭重症肺炎选择重症肺炎 选择的原则二 对已治和未治的疾病 选择已治的疾病为主要诊断 比如 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 则主要诊断选择急性胃肠炎 选择原则三 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院 治疗结束时仍未能确诊 那么症状 体征或异常发现可以作为主要诊断 比如 发热最后诊断选择发热 选择原则四 因怀疑诊断入院 出院时仍没有确诊 怀疑诊断要按肯定诊断编码 而且可以作为主要诊断 而经调查后排除的可能情况要分类到Z03 对可以疾病和情况的医疗观察与评价 比如 急性胆囊炎待排除则选择急性胆囊炎可疑肺癌 已排除则选择可疑恶性肿瘤的观察 选择原则五 如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症 有合并编码可以表示 就要选择合并编码作为主要编码 不能将其分开编码 比如 肾衰竭高血压性肾病选择高血压肾病伴有肾衰竭 选择原则六 后遗症是用来指出不复存在的的情况是当前正在治疗疾病的原因 而主要编码要选择这个正在治疗的疾病 后遗症编码可以作为附加编码 比如 脑血管病后偏瘫 陈旧性 选择主要诊断偏瘫其他诊断脑血管病后遗症 选择原则七 当慢性疾病急性发作时 如有合并编码 则选择合并编码为主要诊断 如果没有合并编码 则选择急性编码为主要诊断 比如 慢性梗阻性支管炎急性加重选择慢性梗阻性肺病伴有急性加重 其他选择原则 以危重诊断为首选 特别是四个重点病种 几个独立诊断同时列为主要诊断 以目前治疗的主要疾病为主要诊断 主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状 而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征 症状或问题 那么选择后者为主要诊断 主要诊断只是笼统术语的 而其他诊断对性质有更为具体的描述 选择后者为主要诊断 两个或以上诊断无法认定一个是主要治疗疾病的病因时 选择首先被提到的诊断为主要诊断 主诉导致的第一诊断 其他诊断填写原则 先填写并发症 再填写伴随症 既往发生的病症和治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗以及预后有影响的 应视为伴随症填写 除非编码有要求 一个疾病的不同病情情况不需要填报 比如胃肠炎伴随的呕吐 腹泻 不是一个疾病中的病情情况 则需要填报 比如肺炎惊厥 惊厥需要填报 出院时仍为可疑的诊断 按确定诊断编码 有助于增加CMI值的因素 与主要诊断相对应的操作和手术 风险高 难度大 花费多的操作和手术 机械通气 如果有 一定要填写 依日期填写 手术优先于操作 与主要诊断相关的优先填写 治疗性操作优先于诊断性操作 ThankYou