护士长护理-资料的规范管理.ppt

护理资料的规范化管理 宜昌市第一人民医院护理部屈红 标志着医院的护理管理水平 管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息 提高管理水平 提高护士业务素质 护理管理资料标准化 护士长手册 各种记录本 种类规范 规章制度 护理常规 操作规程 护理管理资料标准化 使用五常法进行管理 常组织常整顿 常清洁常规范常自律 医院护理文件资料整理指引文件通知 红色 人力资源 绿色 护士培训 绿色 护理管理 蓝色 护理质量 蓝色 患者安全 黄色 专科护理 灰色 有利于体现护理管理中的计划职能 提高护理质量 实现持续质量改进 有利于帮助新上任护士长理清管理思路 有利于护理管理督导 可做为护士长工作的指南 避免日常工作中的忙乱而导致资料不全 1 护士长手册 1 护理人员情况2 年工作计划3 月工作计划 月工作重点 月小结4 出勤登记5 缺陷 好人好事登记6 科内大事登记7 查房登记8 投诉及处理登记9 年度工作总结 2 各种记录本 1 护理安全管理记录本2 护患沟通本3 各类物品 药品交接班本4 急救物品交接本5 查对医嘱记录本6 紫外线消毒登记本 7 感染监测管理记录本8 各类物品消毒登记本9 输液 输血反应登记本10 应急预案演练记录11 冰箱管理本12 随访登记本13 护士交班报告本14 三基三严培训记录 2 各种记录本 21 危重病人转运 特检护送登记本22 护理质量反馈本23 三测单记录本24 危急值登记本 15 业务学习记录16 护理查房记录17 抢救用药登记本18 临时医嘱登记本19 饮食留陪登记本20 遗体交接登记本 护理安全管理记录本 每周登记每月讨论分析有主题参加人员科室护理安全小组成员 填写要求 护患沟本 沟通内容随时记每月沟通会内容由三部分组成 健康教育 制度宣传 征求意见 改进措施 效果及时记录项目填写齐全 填写要求 急救物品交接本 每周检查无误后贴封条在 记录 检查封存 平时在未用的情况下每天交接记录 封存未用 填写要求 查对医嘱记录本 谁查谁签名护士长每周查对两次晚夜班新病人 术后产后病人 重整医嘱后核对记录用红笔 并记录床号 填写要求 各类物品消毒登记本 按各科周程记录记录内容详细 注明消毒方法 消毒时间 消毒液等 填写要求 应急预案演练记录 重点部门每季度一次普通科室每半年一次演练有专人记录有精确的时间记录 填写要求 冰箱管理本 每天清洁检查每周除霜一次 填写要求 随访登记本 随访率 50 要求有征求意见的记录 填写要求 统一用黑笔填写 新 重 手术等 用红笔填写项目填写完整护士长每周检查有签字 填写要求 护士交班报告本 紫外线消毒登记本 对科内的紫外线进行使用登记有多根紫外线时以1号 2号区别护士长对每页进行使用时间登记空气净化器不需登记 填写要求 紫外线消毒登记本 对科内的紫外线进行使用登记有多根紫外线时以1号 2号区别护士长对每页进行使用时间登记空气净化器不需登记 填写要求 业务学习记录 每月一次以护士讲课为主内容包括专科常见病 新业务 新技术等每周小讲课1 2次 其中学习药物知识一次 有记录护士笔记及时记录 时间 地点 授课人 填写要求 护理查房记录 业务查房每月一次护理问题进行讨论有具体发言人发言记录小结由护士长或主持人完成 填写要求 是以临床罕见病例 特殊危重病例 复杂大手术 新业务 新技术 特殊检查 护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房 是由带教老师按教学大纲要求 组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房 是通过检查护理程序的实施情况 如护理措施的落实 护理效果等 从而改进护理方法 提高护理质量为主要内容的护理查房 三级护理查房 1 新收危重患者2 住院期间发生病情变化或病重 病危的患者3 高危压疮患者院外带入 期以上压疮或院内发生压疮的患者4 应用新业务 新技术的患者 5 疑难或护理效果不佳的患者6 潜在安全意外事件 如跌倒 坠床 走失 自杀等 高危患者7 治疗效果不理想 存在纠纷隐患的患者8 特殊患者 三级查房的组织 小结 护士长 或专科护士 归纳 总结病例的护理特点 结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 纠正不适当的护理措施 结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息 重点提示病例的护理风险与质量要求 向患者及家属征求意见和建议 1 根据当时科室收治病人的情况和护理技术要求进行2 掌握危重病人重点查 突发病情及时查 疑难问题预期查 技术操作随时查的原则 记录规范 时间 地点 内容 参加人员 未参加人员及事由 授课人 课件 效果评价 项目齐全 抢救用药登记本 随时抢救随时记录记录患者床号 姓名 填写要求 临时医嘱登记本 执行者与转抄者双签字皮试医嘱注明皮试时间和看结果时间 如 9AM 9 20AM如临时医嘱执行单为打印单 则每日按床号顺序装订保存 填写要求 护理质量反馈登记本 各级质控检查中发现的问题有记录当时人上班后仔细阅读 及时整改有记录质控人员对整改后效果有追踪检查记录重要提示用红笔在备注栏内注明 填写要求 备用药品登记本 每周有检查记录护士长每月有检查记录检查药品包括针剂 口服药 外用药 液体等 填写要求 三基三严培训记录 培训计划科室继续教育培训安排 专科护理培训 基础护理培训 护士综合素质培训 院外继续教育培训记录 短期学习 考核记录 基础知识考核 专科知识考核 岗位职责制度 技术规范落实情况 晨会提问每周两次节假日 周末查房记录在岗位 填写要求 会议传达记录 重要会议传达有记录 有护士签名 填写要求 一级质控 一级质控员每周查护士长每月抽查一次有记录每月进行质控分析 填写要求 谢谢 谢谢 放映结束感谢各位的批评指导 让我们共同进步 知识回顾KnowledgeReview