化疗前的准备和评估.ppt

化疗前的准备和评估 参照管忠震教授及孙燕院士的肿瘤学著作部分指标有些重复或罗列请大家进一步完善主要针对肿瘤科初学者接诊一个病人时怎样更准确评价患者疾病当时状态以便采取更为有利的治疗手段 中国人民解放军第256医院肿瘤科房艳星初稿 化疗前的准备和评估 一 化疗前必须收集的资料1 病人的既往史和现病史询问现病史时 应注意以下几点 原发肿瘤和 或转移的首发症状 特别注意 乏力 发热 瘙痒 盗汗 体重下降 内脏疼痛及骨痛 咳嗽 消化功能紊乱 局部浸润的相应症状以及非特异性综合症等 最近3个月体重的改变 既往治疗 外科手术 放疗 化疗 和结果 2 进行全面的体检 临床检查应包括 活动能力 KPS评分 体重和身高 计算体表面积m2提供用药剂量的依据 原发或转移瘤的大小和范围 测量所有能测量肿瘤病灶两垂径并记录 不可测量肿瘤病灶也应清除记录 全面体格检查 特别注意对所有可能发生转移的 或功能改变的器官 包阔所有可触及的淋巴结 包括浅表 肝 脾 直肠 前列腺等 进行系统的临床检查 化疗前的准备和评估 3 实验室检查应包括 1 血常规检查血沉 血红蛋白 白细胞分类计数 血小板等 2 骨髓检查在所有白血病 恶性淋巴瘤和其他血液系统肿瘤骨髓涂片和 或活检是必要的 对实体瘤 当外周血象不正常时 如贫血 出现幼稚白细胞或 包括网织 幼稚红细胞 或有血小板减少都应做骨髓涂片或活检 3 生化检查 肾功能 尿素氮 血尿酸 肌酐 碱性磷酸酶 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 乙酰转肽酶 肝功能 及心功能 生化 血凝 注意纤维蛋白原 肿瘤标志物检查 4 根据需要对有疑问的临床症状和体征应作进一步的实验室检查 化疗前的准备和评估 4 放射检查应包括 1 胸部X线检查 2 对容易骨转移的肿瘤 如骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 肾上腺癌 甲状腺癌 前列腺癌 和所有可疑有骨转移的骨痛病人应做骨扫描 3 怀疑或证实甲状腺癌的病人作甲状腺扫描图 甲状腺彩色超声 4 彩超超声波声像图对评价腹部肿块的大小和范围有助 5 CT电子计算机断层扫描 这种放射性技术目前正迅速发展成为检测很多转移瘤 主要是肺 肝和中枢神经系统 的一种精确手段 6 根据需要进行其他检查 如淋巴造影 PET等 化疗前的准备和评估 5 病理诊断在肿瘤诊断中 病理学诊断是最为可靠的诊断方法 是其他诊断技术所不能替代的 肿瘤病理诊断能明确病变的性质 是否是肿瘤 判断肿瘤的良恶性 组织学分类 恶性度分级 是制定治疗方案的依据与分析疗效以及判断肿瘤的预后基础 在开展治疗前 应当想方设法取得明确的病理诊断 白血病 多发性骨髓瘤与其他各种血液系统恶性肿瘤必须得到血液学的确诊 恶性淋巴瘤与其他各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断 在有些情况下脱落细胞学的检查也能帮助明确诊断和指导化疗药物的选择 对于所有病理性发现也应根据需要进行一些特殊检查 化疗前的准备和评估 6 基因与分子生物学诊断辅助意义HER 2在胃癌 乳腺癌等的意义略 EGFR PR ER等略个体化治疗敬请大家完善 化疗前的准备和评估 二 TNM分期治疗前应该对患者进行准确的TNM分期 TNM分期系统包括 原发肿瘤的范围 T 区域淋巴结情况 N 是否出现远处转移 M 常用的分期法是国际抗癌联盟 UICC 的TNM临床分期 TNM分期T表示原发肿瘤 T0表示未见原发肿瘤 Tis表示原位癌 未突破器官组织基底膜 T1 T1 T2 T3 T4 表示肿瘤的大小和范围 TX表示没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小 N表示区域淋巴结 N0表示无淋巴结转移 N1 N2 和N3 表示淋巴结转移程度 N4表示邻近区域淋巴结有转移 NX表示对区域淋巴结不能做出估计 化疗前的准备和评估 三 机体活动状态评价治疗前对患者一般在健康状态作出评价 一般健康状态的一个重要指标是评价活动状态 PS 活动状态是从患者的体力来了解一般健康状况和对治疗耐受能力的指标 国际常用的有Karnofsky活动状态评分表 如果Karnofsky氏活动状态评分若在40 以下 治疗反应常不佳 且往往难以耐受化疗反应 美国东部肿瘤协作组 ECOG 则制订了一个较简化的活动状态评分表 表1 3 将患者的活动状态分为0 5共6级 一般认为活动状况3 4级的病人不宜进行化疗 表1 3体力状况评分表 ECOG评分Karnofsky KPS 评分0活动自如 能无约束地进行发病前全部活动100一切正常 无不适或病征1 体力活动受到影响 但不用卧床 并能进行较轻90能进行正常工作 有轻微病征或者坐着做的工作 如轻的家务 办公室工作 2 不用卧床 生活亦能自理 但不能进行任何工作80勉强可进行正常活动 有一些症状或活动 白天过半时间仍可行走坐立 体征3 生活能部分自理 白天过半时间要卧床或坐椅70生活可自理 但不能维持正常活动或工作4 完全失去活动力 完全不能自理 强迫卧床或60偶尔需要扶助 但大多数时间可自理坐椅 5 死亡50常需要人帮助或医疗护理40生活不能自理 需要特别护理和帮助30生活严重不能自理 须住院 但无死亡危险 20病重 需住院积极支持治疗10病危 邻近死亡0死亡 化疗前的准备和评估 四 明确化疗的适应症和禁忌症 1 化疗的适应症 1 造血系统疾病 如白血病 多发性骨髓瘤 恶性淋巴瘤等通常化疗以化疗为主要治疗手段 且可望取得较好疗效 2 化疗效果较好的某些实体瘤 如绒毛膜上皮细胞癌 恶性葡萄胎 生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等 3 实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗 或手术前的辅助化疗 4 实体瘤已有广泛或远处转移 不适于手术切除或放疗者 或实体瘤手术或放疗后复发或播散者 可考虑姑息性化疗 5 癌性体腔积液 包括胸腔 腹腔或心包腔 采用腔内注射化疗药物 常可使积液控制或消失 6 肿瘤所致上腔静脉压迫 呼吸道压迫 脊髓压迫或脑转移致颅内压增高 常先用化疗以缩小体积 减轻症状 然后进行放疗 化疗前的准备和评估 四 明确化疗的适应症和禁忌症 2 化疗的禁忌 1 妊娠妇女应禁忌化疗 生育年龄的男女 需接受化疗者 应落实避孕措施 2 哺乳期妇女 需接受化疗者 应终止哺乳 3 合并严重全身疾病 或严重器官功能衰竭者 4 KPS评分极差 Karnofsky KPS 评分小于40分者 通常不适宜化疗 5 癌症未获病理学或细胞学确诊者 6 各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症 二 化疗的计划和实施 1 制定治疗策略时需要考虑的三条主要原则 1 准确详尽的了解患者的病情包括与病人有关的因素 如年龄 性别 营养状况 活动能力 KPS评分 骨髓的储备能力 肺 肾 肝和心脏功能 伴随症 药物代谢可能出现的个体差异 副作用 与肿瘤有关的因素 如组织学分型 组织学亚型 分级 原发或转移肿瘤 转移部位 肿瘤大小 如可能 说明细胞动力学特征 渗出物的出现 可能导致药物作用时间延长 二 化疗的计划和实施 制定治疗策略时需要考虑的三条主要原则 2 明确治疗的目的综合治疗是目前提高癌症治愈率的主要方向 但并不是每一病例均有治愈机会 故应根据目前治疗可达到的效果 确定不同的治疗目的 如根治性化疗 辅助化疗 新辅助化疗 姑息性化疗和研究性化疗 从而制定相应的策略与具体方案 3 正确 合理的制定治疗计划和方案应该根据患者的个体化特点 通过多学科的医生充分讨论协商 制定综合治疗计划 确定使用化疗后 应制定出合理 有计划的具体治疗方案 化疗时必须考虑与方案中细胞毒性药物有关的因素 如药物选择 剂量 途径 安排单药或联合用药 用药的顺序 可能出现的毒性 与其他药物之间可能的相互作用等 二 化疗的计划和实施 化疗方案的选择 2 化疗方案的选择除进行临床试验的病例外 应选用国内外肿瘤化疗界所公认的标准治疗方案 因为标准治疗方案是经过大量病例临床试验证实疗效 不应该无依据地随意拼凑成自拟的联合化疗方案给病人进行治疗 在使用这些方案时 必须确切的了解正确的剂量 时间安排 疗程 必须的支持治疗等 必须根据患者的活动状况 血象 肝肾功能 并考虑患者的年龄 治疗目标等 对治疗方案中的用药剂量及间隔时间给予适当的调整 而且应注意 如果患者合并放疗 可能需要减少化疗剂量 患者过去治疗史 对估计本次化疗的疗效及决定用药十分重要 对过去从未用过化疗的病人 往往对化疗药物比较敏感 可望取得较好的疗效 此时一般应选用一线标准化疗方案的治疗 治疗后复发或对一线方案已发生抗药的病例 采用二三线化疗方案 通常只有可能取得短时间的姑息疗效 很少取得长期持续缓解的满意效果 二 化疗的计划和实施 化疗药物剂量的调整 3 化疗药物剂量的调整治疗中密切观察药物的效果与毒性 给予相应的处理 在化疗过程中如出现下列情况之一 必须停药观察和采取必要的治疗措施 呕吐频繁 影响进食或电解质平衡 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻 严重的骨髓抑制 心肌损害 中毒性肝炎 中毒性肾炎 化学性肺炎或肺纤维变 在化疗过程中凡有下列情况之一者考虑调整药物的种类及剂量 年老体弱 以往经过多程化 放疗 肝肾功更异常 白细胞 血小板减少或明显贫血 营养不良 血浆蛋白明显减少 肿瘤的骨转移 肾上腺皮质功能不全 有发热 感染或其他并发症 心肌病变等在化疗方案制定时应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量使用 停药或降低首次剂量的25 30 广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯 所有骨髓毒性药物 既往强烈的放疗或化疗 所有骨髓毒性药物 严重营养不良 所有抗肿瘤药物 肾功能不全 甲氨蝶呤 顺氯氨铂 肝功能不全 阿霉素 甲氨蝶呤 放线菌素D 柔红霉素 心功能不全 特别是心律失常 阿霉素 柔红霉素 二 化疗的计划和实施 化疗药物剂量的调整 分级白细胞 109 L血小板 109 L调整后的剂量04100100 2 5 4 050 10050 2 5 500 三 化疗疗效的观察评价系统 正确的治疗反应评价 WHO肿瘤化疗的评价标准为1 CR 完全缓解 所有可见病灶均消失 并在至少4周后复测证实2 PR 部分缓解 1 双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积总和减少50 以上 并在4周后复测证实 2 单径可测病灶各病灶最大径之和减少50 以上 并在4周后复测证实 在多病灶时 PR的标准以上述 总和 的消退为标准 并不要求所有病灶均缩小50 但任何病灶不得增大 也不得出现新的病灶 否则不能评价为PR 化疗疗效的观察评价系统 3 NC 疾病稳定SD 1 双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积总和增大 25 或者减少 50 并于至少4周后复测证实 2 单径可测病灶各病灶最大径之总和增大 25 或减少 50 并于至少4周后复测证实 注意 判定NC 必须经6周期以上的治疗 必须无新病灶出现 PD 疾病进展 1 至少有一个病灶 双径乘积或单径 在单径可测病灶 增大25 以上 或出现新病灶 2 新出现胸腹水 且细胞呈阳性 亦判定为PD 新出现病理性骨折或骨折压缩 不一定是PD 判定PD 如在6周以内出现的进展 则称为 早期进展 3 脑转移的出现 如新出现脑转移病变 即使其他部位病灶有所消退 也应认为系治疗进展的表现 但研究者也可能依据其它病灶有效而选择继续用药 四 化疗副作用的观察及处理 在治疗中必须密切观察药物的疗效与毒性 根据化疗反应类型和性质给予及时和相应的处理 化疗反应 一般可分为以下几类 1 直接反应 即刻反应 过敏性休克心律失常注射部位疼痛2 早期反应恶心 呕吐发热过敏反应流感样症状膀胱炎3 近期反应 在几天之内 骨髓抑制 1 3周后 多数抑制骨髓的药物 4 6周后 亚硝脲类 化疗副作用的观察及处理 口腔炎腹泻脱发周围神经炎 反射消失麻痹性肠梗阻肾毒性免疫抑制4 迟发反应皮肤色素沉着 重要器官或系统的损伤 心脏 阿霉素 肺 博来霉素 白消安 马利兰 肝 甲氨蝶呤 对生育能力的影响 无月经 精子减少 内分泌改变 女性化 男性化等 致癌作用 注意 Hodgkin病患者经MOPP方案化疗后男性会引起不育 女病人也有部分不育 综合治疗的毒性 5 综合治疗的毒性 由于多种不同手段相加更容易发生毒性举例如下 综合治疗的毒性毒性有关综合治疗骨髓功能低下同时应用抑制骨髓的药物和影响骨髓活性的放疗间质性肺炎大剂量环磷酰胺 博来霉素 剂量相关性 博来霉素 环磷酰胺 博来霉素 放疗 环磷酰胺 全身照射 放线菌D 长春碱 放疗心脏毒性MOPP 斗篷照射 阿霉素 纵膈照射食管炎丙亚胺 分割照射 支气管肺癌 肝炎放线菌D 腹部照射 小儿肿瘤 神经炎长春碱 丙卡巴肼 甲基苄肼 皮肤放疗 氟尿嘧啶或放线菌素D肠 麻痹性肠梗阻 氟尿嘧啶同时腹部照射 或氟尿嘧啶后腹部照射 长春碱后用腹部照射 增加麻痹性肠梗阻的发病率肾毒性顺氯氨铂加腹部照射 五 影响肿瘤预后的一般性因素 很多因素影响化疗的成败或肿瘤的预后 有的与肿瘤有关 有的与宿主有关 与肿瘤有关的因素主要有 肿瘤大小 即在诊断是肿瘤细胞负荷 肿瘤病理 病理亚型和组织学分级 间变的程度 肿瘤细胞的增殖特点 生长指数 肿瘤的倍增时间 确诊时肿瘤分期 原发肿瘤与邻近器官结构的关系 包括区域淋巴结 其中 原发或继发性抗药和肿瘤负荷过大经常是化疗失败的主要原因 与宿主有关的因素主要有 年龄和性别 全身症状即体力状况评分 化疗开始时骨髓储备能力 其他器官的功能状况 治疗开始时的营养状况 治疗开始时的合并发热 感染等 患者年老体弱 骨髓与其它重要器官 肝 肾 肺 心等 的功能不全 不能耐受治疗经常是化疗失败的主要原因 肿瘤化疗的适应症与禁忌症 1 化疗的适应症 1 造血系统疾病 恶性肿瘤 如急 慢性白血病 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病 恶性淋巴瘤 非洲儿童淋巴瘤等 一般都有全身扩散 通常化疗以化疗为主要治疗手段 且可望取得较好疗效 2 化疗效果较好的某些实体瘤 如绒毛膜上皮细胞癌 恶性葡萄胎 Wilm瘤 生殖细胞瘤 精原细胞瘤 及卵巢肿瘤等 3 实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗 或手术前的辅助化疗 4 实体瘤已有广泛或远处转移 不适于手术切除或放疗者 或实体瘤手术或放疗后复发或播散者 可考虑姑息性化疗 5 癌性体腔积液 包括胸腔 腹腔或心包腔 采用腔内注射化疗药物 常可使积液控制或消失 6 肿瘤所致上腔静脉压迫 呼吸道压迫 脊髓压迫或脑转移致颅内压增高 常先用化疗以缩小体积 减轻症状 然后进行放疗 肿瘤化疗的适应症与禁忌症 2 化疗的禁忌绝对禁忌症 1 疾病终末期 病人预期生存时间很短 2 孕期 前3个月 除非中断妊娠 3 败血症 4 昏迷相对禁忌 1 3个月内的婴儿 2 老年 特别是肿瘤生长缓慢 对化疗不敏感的老年病人 3 活动能力极差 KPS评分小于40分 4 严重器官衰竭 对某种药物 如肾 心 肝 骨髓 然而当敏感肿瘤被化疗控制时 器官衰竭可逆转 5 病人不能按时来门诊治疗 6 不能充分合作的病人 7 缺乏适当的支持设备 肿瘤化疗的适应症与禁忌症 以下参考 1 妊娠妇女应禁忌化疗 生育年龄的男女 需接受化疗者 应落实避孕措施 2 哺乳期妇女 需接受化疗者 应终止哺乳 3 合并严重全身疾病 或严重器官功能衰竭者 4 KPS评分极差 Karnofsky KPS 评分小于40分者 通常不适宜化疗 5 癌症未获病理学或细胞学确诊者 6 各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症 在治疗过程中出现以下情况必须停药观察并采取必要的措施 在治疗过程中出现以下情况必须停药观察并采取必要的措施 1 呕吐频繁 影响进食或电解质平衡2 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻3 白细胞在3 109 L以下或血小板在60 109 L以下4 心肌损害5 中毒性肝炎6 中毒性肾炎7 化学性肺炎或肺纤维变 化疗方案的选择如有下列情况应在药品种类及剂量上应慎重并体现个体化 化疗方案的选择如有下列情况应在药品种类及剂量上应慎重并体现个体化 年老体弱 以往经过多程化 放疗 肝肾功更异常 白细胞 血小板减少或明显贫血 营养不良 血浆蛋白明显减少 肿瘤的骨转移 肾上腺皮质功能不全 有发热 感染或其他并发症 心肌病变等 不良反应 化疗药物会影响增殖活跃的粘膜上皮细胞 容易引起口腔炎 唇损害 舌炎 食管炎 口腔溃疡清洁减少刺激骨髓抑制 出现发热 出血 感染等GM CSFG CSFGEPO恶心呕吐5 HT3受体拮抗剂腹泻 氟尿嘧啶 CPT 11 前俩较重甲氨蝶呤 放线菌D 羟基尿 阿糖胞苷 必要时使用止泻药并预防并发症便秘长春碱类食物纤维 缓泻剂 蓄积性 心脏毒性 心肌病 严重心律失常 心包炎 心肌缺血 心肌梗死 阿霉素单药累计总量不超过550mg m2 联合化疗不超过450mg m2维生素E 辅酶Q10 不良反应 肝脏毒性 肝细胞性功能障碍 药物性肝炎 静脉闭塞性肝病 慢性肝纤维化还原性谷胱甘肽 静脉闭塞性肝病 氮烯咪胺 放线菌D和大剂量环磷酰胺 肝纤维化 甲氨蝶呤 转氨酶异常 阿糖胞苷 大剂量甲氨蝶呤 VP 16 6 羟基嘌呤 左旋门冬酰胺酶 出血性膀胱炎 大剂量环磷酰胺 异环磷酰胺 解毒预防出血 巯乙磺酸钠 顺铂损害 近曲小管和远曲小管 大剂量时应水化大剂量甲氨蝶呤可堵塞肾小管必须水化及碱化尿液核辐射保护剂 氨磷汀 可降低顺铂引起的肾毒性长春碱类引起神经末梢病变 跟腱反射消失 肢端对称性感觉异常 肌无力 垂足 和肌萎缩 自主神经病变 便秘 麻痹性肠梗阻 阳痿 尿潴留 体位性低血压 颅神经病变 视神经病变 复视 面瘫 停药 渗出等等 孙燕 一般认为患者需要满足以下条件才能耐受化疗 包括一般状况良好 KPS评分 血常规中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 80 109 L 肝肾功能无明显异常 以下情况时禁用化疗或需谨慎考虑化疗药物的种类与剂量 包括高龄 一般状况差 心肺肝肾和肾上腺等脏器功能异常 明显的造血功能不良 贫血 白细胞 或血小板减少 骨髓转移或多发骨转移 既往接受过多程放化疗或大面积放疗 既往放化疗后骨髓抑制严重 存在感染等并发症 存在胃肠出血或穿孔的危险 肿瘤与血管关系密切 化疗后可能发生肿瘤溶解综合症 毒副作用的监测 化疗期间一般每周查血常规2 3次 周 每周至少查肝肾功能1次 必要时增加检查次数 心脏等其他检查按需要进行 如果应用粒细胞集落刺激因子 至少应在停止用药48小时后才能开始下一周期化疗 并且在化疗药物应用期间不能给要 化疗过程中停药或需要调整用药剂量的指征 停药指征 度以上的非血液学毒性 脱发除外 度血液学毒性 化疗所致心肌损伤 中毒性肝炎 中毒性肾炎 化疗性肺炎或肺纤维化 感染性发热 或穿孔 出血 栓塞 休克 包括过敏性 等严重并发症 另外部分药物如蒽环类 博来霉素 等达到累积限制剂量后不能继续应用 疗效评价与方案更改辅助治疗的病例一般缺乏近期疗效评价指标 因此评价疗效需随访确定生存时间 辅助治疗失败时需采用新的化疗方案治疗 对于晚期肿瘤患者 反映疗效的指标包括患者的症状 肿瘤缩小情况 血清肿瘤标志物的变化 生存期等 其中近期疗效指标与本阶段治疗方案调整的关系最为密切 常有肿瘤大小和血清肿瘤标志物的变化综合判断 一般在2 3周期化疗后进行疗效评价 短期内迅速明确进展者除外 CR 或PR者至少在4周后进行疗效确认 对于晚期患者的姑息性治疗 只要未进展就可维持原方案 但对可治愈性疾病 如果一定周期未达CR 则需要更改化疗方案 中止化疗 就辅助治疗和部分肿瘤 如非小细胞肺癌 的姑息性治疗而言 达到规定疗程后即可停止治疗 身体状况不能耐受进一步治疗的患者也应中止或暂缓治疗 对于多程内科抗肿瘤治疗后复发或进展的晚期患者 若无更好的治疗方法 最佳的支持治疗也是一种治疗的选择 应用抗肿瘤药物注意事项 1 治疗前所有患者必须明确诊断 一般应当有病理诊断或细胞学诊断 多数抗肿瘤药物均有一定毒性 所以不能做 诊断性治疗 或安慰剂 以免给患者带来不必要的损失 2 患者需要一般状况较好 KPS评分在50 60分以上 WHO记分为0 1分 血象和肝肾功能正常才能耐受抗肿瘤治疗 凡有以下情况者应当谨慎考虑药物和剂量 1 年老体弱 2 以往接受过多程化疗或 及 放疗 3 肝肾功能异常 4 明显贫血 5 白细胞或 及 血小板减少 6 营养不良 7 肿瘤导致多发转移 8 肾上腺功能不全 9 有发热 感染或其他并发症 10 心肌病变 11 过敏体质 12 有出血倾向 13 食管 胃肠有穿孔倾向者 14 已经有明显恶液质的患者除非所患是敏感肿瘤 由于不能耐受抗肿瘤治疗的不良反应 一般不用化疗或生物治疗