中国咳嗽诊断与治疗指南.ppt

咳嗽的诊断与治疗指南 2015年版 凤翔县医院姚纲 咳嗽 最常见的呼吸道症状咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状 在国内专科门诊中 慢性咳嗽患者约占三分之一以上 咳嗽是一种重要的防御机制 有利于清除呼吸道的分泌物 有害物和异物 但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作 生活和社会活动造成严重影响 咳嗽病因繁多且涉及面广 特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽 80 90 长期被误诊为急性或慢性支气管炎 平均误诊时间为5年 咳嗽 最常见的呼吸道症状 很多患者因诊断不清常在各大医院就诊 反复进行各种检查 或者长期大量使用抗菌和镇咳药物 收效甚微并产生诸多不良反应 严重影响患者的工作和生活质量 同时也带来了沉重的心理负担和经济负担 咳嗽对患者的影响 患者常常会因为咳嗽的并发症而就医 咳嗽的发生机制 西医对咳嗽的认识 新认识 涉及多个解剖部位 鼻 气管 肺 胃 食道等分属多个专科 呼吸 感染 变态反应科 消化 心内 耳鼻喉科等存在多种原因 感染 炎症 过敏 反流等治疗 多途径 传统认识 咳嗽 呼吸道疾病 感冒 支气管炎 肺炎 中医对咳嗽的认识 咳嗽病名始见于 黄帝内经 并在咳嗽的病因认识上 提出 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 的观点 古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名 这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合 咳嗽的辩证类型繁多 明代 景岳全书 执简驭繁 将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类 一直沿用至今 总之 均是肺失宣降 肺气上逆而作咳嗽 近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 咳嗽诊治指南的历史 咳嗽的诊治 需要一个科学规范的指南 2005年 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家 参考国内 外有关咳嗽的临床研究结果 共同制定了 咳嗽的诊断和治疗指南 草案 这是我国第一个咳嗽指南 咳嗽诊治指南的历史 2009年 对指南进行了修订 去掉了 草案 二字 2015版指南于2016年5月7日在广州正式发布 正文中增加了咳嗽的评估 咳嗽的中医中药治疗等内容 介绍了不明原因咳嗽 难治性咳嗽 咳嗽高敏综合征等相关问题 采用了来自中国的文献111篇 充分体现了指南的中国特色及我国在咳嗽研究方面的显著进步 咳嗽诊治指南的意义 有助于各级医师 克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗 咳嗽的分类 按时间分为3类 按性质分为2类 干咳 每天痰量 10mL湿咳 每天痰量 10mL 按对激素的反应 激素敏感性咳嗽 咳嗽变异型哮喘 嗜酸粒细胞性支气管炎 变应性咳嗽 激素不敏感性咳嗽 慢性咳嗽的分类 慢性咳嗽原因较多 通常可分为二类 初查X线胸片有明确病变者 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等 胸片无明显异常 以咳嗽为主要或惟一症状者 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围 得出初步诊断进行经验性治疗 根据现病史提供的线索选择有关检查 从而能更快地明确病因诊断 注意咳嗽性质 音色 节律 时间 诱发或加重因素 体位影响 伴随症状等 病史和体格检查 夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘 CVA 干咳主要见于非感染性咳嗽 湿咳则以感染性咳嗽多见 特别是痰量较多 咳脓性痰者 应首先考虑呼吸道感染性疾病 痰中带血或咳血者应考虑结核 支扩和肺癌的可能 查体闻及呼气期哮鸣音时 提示支气管哮喘的诊断 如闻及吸气性哮鸣音 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核 肺底闻及Velcro罗音 应考虑间质性肺疾病 相关辅助检查 主要包括 影像学检查支气管镜诱导痰细胞学检查肺功能检查和气道高反应性检查FeNO检查24h食管pH值 多通道阻抗监测 相关辅助检查 影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位 范围与形态 甚至可确定其性质 得出初步诊断 指导经验性治疗和相关检查 X线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查 如发现器质性病变 根据病变特征选择相关检查 X线胸片如有可疑病变时 可进一步行CT检查 X线胸片如无明显病变 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 相关辅助检查 影像学检查 胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变 肺内小结节 气管壁增厚 气管管壁钙化 气管狭窄 纵隔淋巴结肿大等 胸部CT对于一些胸片不易发现的病变 一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石 复发性多软骨炎 支气管异物等具有重要诊断价值 HRCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张 怀疑鼻窦炎时 首选鼻窦CT检查 相关辅助检查 肺功能检查 肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值 推荐作为常规一线检测项目 包括肺通气功能 支气管激发试验 支气管舒张试验 PEF 最高呼气流量 呼气峰流量 呼气峰流速 变异率 可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病 如哮喘 慢阻肺和大气道肿瘤等 支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准 无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率 PEF平均变异率 10 则支持咳嗽变异型哮喘的诊断 相关辅助检查 诱导痰检查 诱导痰检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法 安全性和耐受性较好 建议作为一线检查 诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标 用于CVA的辅助诊断 诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标 有助于指导ICS应用 使慢性咳嗽患者获益 采用雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 FeNO水平检查是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术 可区别气道炎症类型 评估气道炎症水平 FeNO与EOS性气道炎症相关 增高 32ppb 提示EOS性炎症 如EB或CVA 或激素敏感性咳嗽可能性大 建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段 变应原皮试和血清IgE检查 检测患者是否存在特应质和确定变应原类型 有助于变应性疾病 如过敏性鼻炎和变应性咳嗽 的诊断 约60 70 的CVA和30 的EB患者存在特应质 呼出气一氧化氮 FeNO 及变应原检查 哮喘患者FENO含量显著升高并与气道炎症程度呈高度正相关 24h食管pH值 多通道阻抗监测 确定有无胃 食管反流 是目前诊断GERC最为有效的方法 但由于耗时费力 成本较高 建议列为二线检查 动态监测食管pH值的变化 获得24h食管pH 4的次数 最长反流时间 食管pH值 4占监测时间的百分比等6项参数 最后以Demeester积分表示反流程度 结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流 检查时实时记录反流相关症状 以获得反流与咳嗽的相关概率 明确反流时相与咳嗽的关系 食管pH值监测结果 咳嗽敏感性检查 咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征 UACS CVA EB AC及GERC 病毒感染后咳嗽 VPIC 等均可能出现咳嗽敏感性增高 以GERC和AC更为显著 咳嗽激发试验 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物 辣椒素 气溶胶颗粒 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽 并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标 咳嗽激发试验安全性 耐受性和可重复性好 有助于识别咳嗽高敏患者 可作为定量评估慢性咳嗽的客观指标 支气管镜检查 支气管镜检查 不作为慢性咳嗽的常规检查 但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者 支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因 如支气管肺癌 异物 结核 复发性多软骨炎等 其它检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病 但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内 外周血嗜酸粒细胞显著增高 20 提示寄生虫感染 嗜酸粒细胞性肺炎 急性咳嗽的病因 常见病因 主要有普通感冒和急性气管 支气管炎 哮喘 慢支和支扩等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽 环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因 应注意区分是否伴有重症疾病 急性咳嗽伴随呼吸困难 胸痛 咯血 三凹征阳性 生命体征异常等提示严重疾病 如急性心梗 左心功能不全 肺炎 气胸 肺栓塞及异物吸入等 石榴籽塑料珠子花生米 76岁男性 咳嗽 气短12小时 急性咳嗽的治疗 普通感冒 以对症治疗为主 一般无需用抗菌药物 减充血剂 伪麻黄麻碱等 通过选择性收缩呼吸道粘膜血管 减轻水肿 充血 抗过敏药 第一代抗组胺药 通过抑制腺体分泌 减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激 减轻咳嗽症状 止咳药物 中枢性镇咳药 右美沙芬或可待因 中成药等 退热药物 解热镇痛药类 临床上常采用上述药物的复方制剂 推荐由第一代抗组胺药物 减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒 如泰诺 白加黑感冒片 日夜百服宁等 急性咳嗽的治疗 急性气管 支气管炎 以对症治疗为主 如有细菌感染证据 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者 可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物 在未得到药敏结果之前 可选用 内酰胺类 喹喏酮类等口服抗菌药物 伴咳喘的成人急性支气管炎 使用 受体激动剂可能受益 亚急性咳嗽的病因 感染后咳嗽 post infectiouscough PIC 亚急性咳嗽的最常见原因 当呼吸道感染的急性期症状消失后 咳嗽仍迁延不愈 多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 通常持续3 8周 X线胸片检查无异常 称为PIC 其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见 又称为 感冒后咳嗽 CVA EB UACS 迁延性感染性咳嗽 常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起 亦可由细菌引起 致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌 多见于婴幼儿及年老体弱者 百日咳 青少年 成人咳嗽患者中 百日咳血清抗体滴度较高时 应考虑百日咳感染的可能性 典型症状为阵发性咳嗽 咳嗽后呕吐以及吸气相喘息 亚急性咳嗽的治疗 在处理亚急性咳嗽时 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染 并进行经验性治疗 治疗无效者 再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治 肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效 由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物 疗程需2 3周 一旦诊断百日咳 应尽早 起病后l 2周卡他期内 开始大环内酯类药物治疗 虽然治疗不能改变疾病进程 但能够降低疾病的传染性 亚急性咳嗽的治疗 PIC常为自限性 多能自行缓解 但也有部分患者咳嗽顽固 甚至发展为慢性咳嗽 病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗 对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药 抗组胺药加减充血剂等 复方甲氧那明治疗PIC有效 孟鲁司特无效 不建议使用 ICS效果不确切 不建议使用 中医认为PIC系风邪犯肺 肺气失宣所致 治疗宜疏风宣肺 止咳利咽 采用麻黄 紫苏叶 地龙 枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效 慢性咳嗽的常见病因 咳嗽变异型哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 胃食管反流性咳嗽 GERC 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70 95 CVA EB约占国内慢性咳嗽病因的50 多数慢性咳嗽与感染无关 慢性咳嗽的其它病因 慢性支气管炎支气管扩张气管 支气管结核ACEI和其他药物诱发的咳嗽支气管肺癌心因性 习惯性 中枢性 咳嗽等 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 哨子 28岁 反复咳嗽 咳痰16年 狗尾巴草 4岁男童 反复咳嗽 咯血1年 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 欧洲呼吸杂志 2007年30卷 36岁 女性 咳嗽 心悸9个月 且每2周出现一次晕厥 否认肺部感染及胃食管反流病史 患者呼吸系统影像学检查未见异常 Holter检查提示频发室性早搏 超声心动图检查时发现多普勒频谱变化与室性早搏密切相关 心脏电生理检查示室性早搏起源于右室流出道后壁 行射频消融治疗后 患者室性早搏消失 咳嗽未再出现 由此推测 患者咳嗽的原因是右室室性早搏引发右心心输出量增加 导致右室流出道或肺动脉扩张 从而激活气道上皮的咳嗽受体 引起咳嗽 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 头颈部 2004年11月刊 慢性咳嗽的病因分布 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 中日友好医院 慢性咳嗽病因分布 刘国梁 林江涛 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 422 425 慢性咳嗽病因分布 全国多中心慢性咳嗽病因调查 2010年 N 774 常见慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时 慎用糖皮质激素 咳嗽变异型哮喘 cough variantasthma CVA 定义和诊断标准 定义 是支气管哮喘的一种特殊类型 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息 气促等症状或体征 存在气道高反应性 是慢性咳嗽的最常见病因 约占慢性咳嗽原因的三分之一 诊断标准 慢性咳嗽 常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性 或PEF平均变异率 10 或支气管舒张试验阳性 抗哮喘治疗有效 CVA 治疗 CVA治疗原则与典型哮喘相同 ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解症状 推荐使用ICS和 受体激动剂的复方制剂 如布地奈德 福莫特罗 信必可都保 氟替卡松 沙美特罗 舒利迭 等 CVA 治疗 CVA治疗原则与典型哮喘相同 如果患者症状或气道炎症较重 或对ICS治疗反应不佳时 建议短期口服糖皮质激素治疗 10 20mg d 3 5d 白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特 普鲁司特 孟鲁司特 治疗CVA有效 能够减轻患者咳嗽症状 改善生活质量并减缓气道炎症 中医认为CVA与风邪犯肺 肺气失宣有关 治疗宜疏风宣肺 止咳利咽 采用苏黄止咳胶囊治疗有效 鼻后滴流综合症 postnasaldripsyndrom PNDs 定义 定义 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征 2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征 upperairwaycoughsyndrome UACS 替代PNDS UACS PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一 其基础疾病以鼻炎 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 真菌性鼻炎 鼻窦炎为主 可能还与咽喉部疾病有关 如慢性咽喉炎 慢性扁桃体炎等 UACS PNDS 诊断标准 发作或持续性咳嗽 以白天为主 入睡后较少 有鼻部和 或 咽喉疾病的临床表现和病史 症状如鼻后滴流和 或 咽后壁粘液附着感 查体可见咽后壁附有黏脓性分泌物或呈鹅卵石样改变 辅助查支持鼻部和 或 咽喉疾病的诊断 针对病因治疗后咳嗽可缓解 UACS PNDS 治疗 病因治疗 由非变应性鼻炎 普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素 如布地奈德 丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等 和口服第二代抗组胺药 如氯雷他定 治疗 白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效 细菌性鼻窦炎多为混合感染 抗感染是重要治疗措施 抗菌谱应覆盖G 菌 G 菌及厌氧菌 急性发作者不少于2周 慢性建议酌情延长使用时间 常用药物为阿莫西林克拉维酸 头孢类或喹诺酮类 推荐鼻用激素治疗伴鼻息肉的慢性鼻窦炎 可避免不必要的手术 UACS PNDS 治疗 对症治疗 局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿 有利于分泌物的引流 缓解鼻塞症状 但不宜长期应用 需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应 鼻喷剂疗程一般 l周 建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂 疗程2 3周 黏液溶解剂 羧甲司坦 厄多司坦 治疗慢性鼻窦炎可能获益 生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施 安全性佳 但其有效性仍有待进一步证实 避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 定义和表现 定义 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 是慢性咳嗽的常见病因 约占病因的13 22 大约三分之一患者合并变应性鼻炎 慢性刺激性咳嗽常是惟一的临床症状 多对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 无气喘 呼吸困难等症状 查体无异常 肺通气功能及PEF正常 无气道高反应性 AHR 的证据 EB 诊断 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 诊断标准如下 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 X线胸片正常 肺通气功能正常 无AHR PEF变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2 5 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 EB 治疗 EB对糖皮质激素治疗反应良好 治疗后咳嗽很快消失或明显减轻 建议首选ICS治疗 持续应用8周以上 初始治疗可联合口服泼尼松每天10 20mg 持续3 5d 变应性咳嗽 atopiccough AC 定义及表现 定义 某些慢性咳嗽患者 具有特应质 痰嗜酸粒细胞正常 无气道高反应性 糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效 此类咳嗽为变应性咳嗽 为慢性咳嗽的常见原因 临床表现 刺激性干咳 多为阵发性 白天或夜间均可咳嗽 油烟 灰尘 冷空气 讲话等容易诱发咳嗽 常伴有咽喉发痒 通气功能正常 无气道高反应性 诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常 AC 诊断及治疗 诊断标准 1 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 2 肺通气功能正常 支气管激发试验阴性 3 诱导痰嗜酸粒细胞不增高 4 具有下列指征之一 有过敏性疾病史或过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 5 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效 治疗 糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效 吸入糖皮质激素治疗4周以上 初期可口服糖皮质激素 3 5d EB CVA 典型哮喘及AC的比较 胃食管反流性咳嗽 定义 gastroesophagealreflux relatedough GERC 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 属于胃食管反流病的一种特殊类型 是慢性咳嗽的常见原因 临床表现 除咳嗽外 40 68 的GERC患者可伴反酸 胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状 临床上可无反流症状 咳嗽是其唯一症状 咳嗽大多在日间和直立位以及体位变换时 干咳或咳少量白色黏痰 进食酸性 油腻食物容易诱发或加重咳嗽 GERC 诊断标准 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主 24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 和 或 症状相关概率 80 症状指数 45 可用于GERC的诊断 但需要注意 少部分合并或以非酸反流 如胆汁反流 为主的患者 其食管pH值监测结果未必异常 食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流 是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 GERC 诊断性治疗 对于没有条件进行24h食管pH值监测的患者 如具有以下特点 应考虑GERC的可能 可进行诊断性治疗 明显的进食相关性咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 典型的反流症状或胃食管反流病问卷 GerdQ 8分 排除CVA UACS EB等慢性咳嗽的常见原因 或按这些疾病治疗效果不佳 治疗推荐采用PPI试验 服用标准剂量质子泵抑制剂 如奥美拉唑20 40mg bid 疗程不少于2周 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 可以临床诊断GERC GERC 治疗 调整生活方式 减肥 避免过饱和睡前进食 避免进食酸性 辛辣和油腻食物 避免饮用咖啡 酸性饮料及吸烟 制酸药 质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 疗程至少8周 促胃动力药 如多潘立酮 莫沙必利等 难治性GERC可使用巴氯芬治疗 少数内科治疗失败的严重反流患者 可考虑抗反流手术治疗 主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术 或内镜治疗 其他慢性咳嗽病因的治疗 慢性支气管炎 亚洲地区的研究结果表明 慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎球菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和不动杆菌感染 应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择 莫西沙星 左氧氟沙星 因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少 已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物 其他慢性咳嗽病因的治疗 支气管扩张症 不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸入激素 但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者 联合吸人ICS LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状 体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用 大环内酯类药物有助于改善稳定期支气管扩张症患者症状 减少急性加重风险 但要注意长期应用的细菌耐药性及药物毒副作用等问题 其他慢性咳嗽病因的治疗 支气管肺癌 肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗 放疗 化疗 射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状 肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题 机制不清 甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽 顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽 有时是唯一症状可伴低热 盗汗 消痩等结核中毒症状 有时可闻及局限性吸气期干啰音 胸片无明显异常 容易误诊及漏诊 有时可发现气管 主支气管的管壁增厚 管腔狭窄或阻塞等病变 CT 特别是HRCT 显示支气管病变征象较胸片更敏感 尤其能显示叶以下支气管的病变 可间接提示诊断 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先查痰涂片抗酸染色 支气管镜 确诊支气管内膜结核的主要手段 药物诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应 发生率约在5 25 占慢性咳嗽病因的1 7 12 与年龄 性别和ACEI剂量无关 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 通常停药1 4周后咳嗽消失或明显减轻 血管紧张素 受体拮抗剂 可以替代ACEI 麦考酚酸吗乙酯 骁悉 呋喃妥因 异丙酚 受体阻断剂 来氟米特 辛伐他汀 干扰素 奥美拉唑等也可有引起咳嗽的个案报道 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题引起 又称为习惯性咳嗽 心因性咳嗽 小儿相对常见 儿童咳嗽病因中占3 10 典型表现为日间咳嗽 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失 常伴随焦虑症状 多种心理因素 如感觉 信念 情绪 学习及习惯方式等可导致咳嗽 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽 对于儿童心理性咳嗽患者 暗示疗法 心理疏导等心理治疗措施可获益 可短期应用止咳药物辅助治疗 对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物 辅以心理干预治疗 不明原因慢性咳嗽及咳嗽高敏综合征 有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查 治疗之后 病因仍无法明确 将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽 又称特发性咳嗽 这类患者以中年女性多见 常以上呼吸道感染作为起病的首发因素 主要表现为慢性刺激性干咳 伴咽痒或异物感 对油烟 灰尘 异味及冷空气敏感 有时讲话及紧张亦会引起咳嗽 对目前的常规治疗无效 由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性 故用 咳嗽高敏综合征 来描述此类慢性咳嗽患者 药物治疗 加巴喷丁 阿米替林 巴氯芬 卡马西平等 非药物治疗 语言病理治疗及咳嗽抑制性生理治疗 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则 重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查 由简单到复杂 先检查常见病 后检查少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 如检查条件不具备时 可根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断流程 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围 X线胸片检查 慢性咳嗽患者的常规检查 如有病变 可按其形态 性质选择进一步检查 胸片无明显病变者 如吸烟 环境刺激物或服用ACEI 则戒烟 脱离刺激物的接触或停药观察 咳嗽仍未缓解或无上述诱因 则进下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断流程 肺通气功能 支气管激发试验 诊断和鉴别CVA 通气功能正常 激发试验阴性 进行诱导痰检查 以诊断EB 存在鼻后滴流或频繁清喉时 可先按PNDS治疗 治疗1 2周症状无改善者 可作鼻窦CT或鼻咽镜 上述检查无异常 或患者伴有反流相关症状 可考虑进行24h食管pH值监测 无条件进行pH值监测 高度怀疑者可进行经验性治疗 慢性咳嗽病因诊断流程 怀疑变应性咳嗽者 可行变应原皮试 血清IgE和咳嗽敏感性检测 上述检查仍未确诊 或试验性治疗后仍继续咳嗽者 应考虑 HRCT 支气管镜 心脏检查等除外支扩 支气管内膜结核及左心功能不全等疾病 治疗有效是明确病因诊断的前提 如治疗后咳嗽症状部分缓解 应考虑是否存在其他复合病因 无效时应评估诊断是否错误 治疗力度和时间是否足够 有无影响疗效的因素 如职业或环境暴露因素 慢性咳嗽病因诊断流程图 对于经济条件受限或普通基层医院的病人 如有典型病史和咳嗽相关症状 可进行病因诊断性治疗 如果试验治疗无效 则应及时到有条件的医院进行检查 以免延误病情 儿童慢性咳嗽的特点与治疗原则 定义 与成人有所不同 通常将咳嗽时间 4周 并以咳嗽为主要症状或唯一症状 胸部X线正常者称之为慢性咳嗽 病因分布 和成人有所不同 不同年龄阶段儿童的病因分布也有所不同 新生儿和婴幼儿要注意先天性疾病 3岁的幼儿 慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染相关疾病 气道异物为导致儿童慢性咳嗽的重要病因 好发于1 3岁幼儿 对于长期咳嗽 治疗效果欠佳者 注意询问异物吸人病史 并做胸部X线检查 排除异物吸入的可能 学龄期儿童慢性咳嗽应首先考虑CVA的可能 治疗原则 明确病因 因病施治 如病因不明 或年龄太小无法进行相关检查 可进行经验性治疗或对症治疗 婴儿不宜应用镇咳药物 常用镇咳药 中枢性镇咳药 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性镇咳药 依赖性镇咳药 可待因 直接抑制延脑中枢 止咳作用强而迅速 同时亦具有镇痛和镇静作用 可用于病因不明 治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽 尤其是伴有胸痛的干咳 代表药物有 复方磷酸可待因口服溶液 奥亭 联邦止咳露 复方磷酸可待因糖浆 可非 欧博士止咳露 愈酚伪麻待因口服溶液 可待因桔梗片 西可奇 可愈糖浆等 福尔可定 作用与可待因相似 但成瘾性较之为弱 代表药物有复方福尔可定口服溶液 澳特斯 常用镇咳药 非依赖中枢性性镇咳药 右美沙芬 目前临床上应用最广的镇咳药 作用与可待因相似 但无镇痛和催眠作用 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用 亦无成瘾性 推荐使用含有右美沙芬的复方镇咳药物 对治疗成人慢性咳嗽有一定疗效 代表药物有氢溴酸右美沙芬口服溶液 联邦克立停 右美沙芬愈创甘油醚糖浆等 喷托维林 咳必清 作用强度为可待因的1 3 同时具有抗惊厥和解痉作用 青光眼及心功能不全者应慎用右啡烷 为右美沙芬的代谢产物 患者的耐受性更好 今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗 常用镇咳药 外周性镇咳药 也称为末梢镇咳药 通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用 这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂 那可丁 阿片所含的异哇琳类生物碱 作用与可待因相当 无依赖性 对呼吸中枢无抑制作用 适用于不同原因引起的咳嗽 代表药物有那可丁糖浆 苯丙哌林 非麻醉性镇咳药 作用为可待因的2 4倍 可抑制外周传入神经 亦可抑制咳嗽中枢 代表药物有咳哌宁 磷酸苯丙哌林口服溶液 莫吉司坦 外周性非麻醉性镇咳药 作用较强 苯佐那酯 丁卡因衍生物 具有较强的局部麻醉作用 抑制咳嗽反射的传入神经 常用祛痰药 愈创木酚甘油醚 FDA唯一批准的祛痰药物 可刺激胃黏膜 反射性引起气道分泌物分泌增多 降低痰液黏稠度 并有一定的支气管舒张作用 达到增强黏液排出的效果 常与抗组胺药 镇咳药 减充血剂配伍使用 代表药物有复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 伤风止咳糖浆 愈创甘油醚糖浆 史达德 桃金娘油 桃金娘科树叶的提取物 属于挥发性植物油 主要成分包括桉油精 柠檬烯及 蒎烯 能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动 可用于支气管炎 鼻窦炎等疾病 代表药物有桉柠蒎肠溶软胶囊 切诺 和标准桃金娘油 吉诺通 氨溴索和溴已新 两者均属于黏液溶解药 氨溴索是溴已新在体内的代谢产物 破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构 使分泌物黏滞度下降 还可促进纤毛运动和增强抗生素在呼吸道的浓度 常用祛痰药 乙酰半胱氨酸 可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂 降低痰的黏滞度 代表药物有乙酰半胱氨酸泡腾片 颗粒 注射液 富露施 羧甲司坦 可使黏蛋白的二硫键断裂 降低分泌物黏滞度 厄多司坦是其前体药物 口服经代谢产生3个含有游离巯基的代谢产物而发挥药理作用 代表药物有羧甲司坦片 化痰片 百龄 高渗盐水及甘露醇 吸入可提高气道黏液分泌的水合作用 改善黏液的生物流变学 从而促进黏液清除 联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力 咳嗽的中医中药治疗 中医治疗慢性咳嗽的优势 首先是以三因 因时 因地 因人 制宜为特征 体现高度个体化 精准化的辨证论治 其次是通过多环节 多靶点的复方发挥效应 第三是遵循 急则治其标 缓则治其本 的原则 是一种标本兼治的综合管理模式 咳嗽的中医中药治疗 用于治疗咳嗽的中药 中药组方和成药品种繁多 肺阴亏虚证 干咳 痰少黏白 或声音逐渐嘶哑 口干咽燥 起病缓慢 治法 养阴清热 润肺止咳 方药举例 沙参麦冬汤 温病条辨 加减 沙参 麦冬 玉竹 天花粉 白扁豆 桑叶 生甘草 肺肾阳虚证 咳嗽声怯 遇寒易发或加重 或伴短气息促 腰酸腿软 治法 补肺益肾 温阳止咳 方药举例 小青龙汤 伤寒论 合金匮肾气丸 金匮要略 加减 麻黄 芍药 细辛 干姜 桂枝 五味子 半夏 地黄 山药 淫羊藿 巴戟天 甘草 咳嗽的中医中药治疗 胃气上逆证 阵发性呛咳 咳甚时呕吐酸苦水 平卧或饱食后症状加重 可伴嗳腐吞酸 嘈杂或灼痛 此证类同胃食管反流性咳嗽 治法 降浊化痰 和胃止咳 方药举例 旋覆代赭汤 伤寒论 合半夏泻心汤 伤寒论 加减 旋复花 赭石 人参 半夏 生姜 大枣 黄连 黄芩 炙甘草 肝火犯肺证 咳逆阵作 咳时面红目赤 咳引胸痛 随情绪波动增减 常感痰滞咽喉 咯之难出 量少质黏 口干口苦 治法 清肺泻热 化痰止咳 方药举例 黄芩泻白散 症因脉治 合黛蛤散 中国药典 加减 黄芩 桑皮 地骨皮 青黛 蛤壳 甘草 咳嗽的中医中药治疗 风邪伏肺证 咳嗽阵作 咳伴咽痒 干咳或少痰 咯痰不畅 常因冷热空气 异味 说笑诱发 身无明显寒热 外感常诱发咳嗽加重或复发 舌淡红 苔薄白 治法 疏风宣肺 止咳化痰 方药举例 麻黄 紫苏叶 地龙 枇杷叶 紫苏子 蝉蜕 前胡 牛蒡子 五味子 或三拗汤 太平惠民和剂局方 合止嗽散 医学心悟 加减 炙麻黄 杏仁 桔梗 荆芥 炙紫苑 炙百部 白前 黄芩 甘草 咳嗽的中医中药治疗 风寒袭肺证 症见咳嗽声重 气急咽痒 咳痰稀薄色白 鼻塞 流清涕 头痛 苔薄白 脉浮或浮紧 方药举例 止嗽散 医学心悟 玉屏风散 究原方 风热犯肺证 症见咳嗽频剧 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰黏或稠黄 鼻流黄涕 口渴 头痛 舌质红 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 方药举例 银翘散 温病条辨 咳嗽的中医中药治疗 存在问题 目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验 缺乏严格的循证医学研究数据 证据的级别普遍较低 国内中成药品种繁多 但多数停留在对症治疗的层面 有效组分 治疗指征及不良反应均有待进一步明确 对于 病 与 证 的指征不明确 影响中成药的有效使用 今后需采用现代医学方法结合中医药理念 挖掘出更多指征明确 疗效肯定的中药复方或单体制剂 总结 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管 支气管炎 以对症治疗为主 亚急性咳嗽最常见的原因是PIC PIC常为自限性 多能自行缓解 慢性咳嗽的病因复杂 以CVA UACS EB GERC AC最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90 以上患者获得病因诊断 并取得良好的治疗效果 谢谢 谢谢