CSCO胃癌诊疗指南课件.ppt

1 中国临床肿瘤学会 胃癌诊疗指南 GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY CSCO GASTRICCANCER 2018 V1 中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写 3 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组长李进副组长 以姓氏汉语拼音为序 程颖郭军赫捷江泽飞梁军马军秦叔逵王绿化吴一龙徐瑞华 4 中国临床肿瘤学会 CSCO 胃癌诊疗指南 2018 V1 5 组长徐瑞华副组长沈琳李进周志伟梁寒秘书王风华张小田专家组成员 以姓氏汉语拼音为序 为执笔人 季加孚金晶 李国新李进梁寒刘天舒 沈琳 北京大学肿瘤医院肿瘤胃肠外科中国医学科学院肿瘤医院肿瘤放疗科南方医科大学南方医院普通外科同济大学附属东方医院肿瘤内科天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科复旦大学附属中山医院肿瘤内科北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 6 唐磊 王风华 吴齐 辛彦 徐惠绵徐瑞华袁响林 张玉晶 张小田 周志伟 北京大学肿瘤医院医学影像科中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科北京大学肿瘤医院内镜中心中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤病理研究室中国医科大学附属第一医院肿瘤外科中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科华中科技附属同济医院肿瘤科中山大学附属肿瘤医院放疗科北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科中山大学附属肿瘤医院胃外科 7 协助执笔李元方刘浩王鑫于珊 中山大学附属肿瘤医院胃外科南方医科大学南方医院普外科中国医学科学院肿瘤医院放疗科复旦大学附属中山医院肿瘤内科 协助整理关文龙 中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 前言 基于循证医学证据 兼顾诊疗产品的可及性 吸收精准医学新进展 制定中国常见癌症的诊断和治疗指南 是中国临床肿瘤学会 CSCO 的基本任务之一 近年来 国际指南的制定出现了一个新的趋向 即基于资源可及性的指南 这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区 中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家 CSCO指南需要兼顾地区发展差异 药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面 因此 CSCO指南形成了这样的特点 每一个临床问题的诊疗指南 以前分为基本策略和可选策略两部分 基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施 可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据 但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施 或临床实用但证据等级不高的措施 2018版更新或新制定的指南 更加重视中国学者的研究成果和CSCO专家意见 修订为不同级别的CSCO专家推荐等级 更便于大家在临床实践中参考使用 CSCO指南工作委员会相信 基于证据 兼顾可及性和专家推荐等级的指南 更适合我国目前的临床实际 我们期待大家的反馈并将持续改进 保持CSCO指南的时效性 中国临床肿瘤学会指南工作委员会9 11 目录 CSCO诊疗指南证据类别 2018 1CSCO诊疗指南推荐等级 2018 21胃癌诊断 31 1诊断基本原则 41 2影像内镜 51 3病理学诊断 91 3 1组织病理学诊断 91 3 2分子分型 16 胃癌综合治疗 21非转移性胃癌的治疗 222 1 1可切除胃癌的治疗 222 1 2不可手术切除胃癌的综合治疗 44晚期转移性胃癌的治疗 512 2 1晚期转移性胃癌的药物治疗选择 522 2 2复发或转移性胃癌单一远处转移的综合治疗 62 12 随访 77 附录 83胃癌AJCC UICC第7版TNM分期 84胃癌AJCC UICC第8版TNM分期 89食管癌和食管胃交界处癌AJCC UICC第8版分期 97胃癌CT分期征象及报告参考 1084 5胃癌病理诊断 1124 5 1胃肿瘤的解剖部位编码 1124 5 2胃周淋巴结分组 1144 5 3胃肿瘤组织学分类 胃癌规范化诊疗指南 试行 2013推荐 1174 5 4肿瘤术前辅助治疗效果评估 肿瘤退缩分级 1194 5 5胃癌大体分型 1194 5 6HER2检测流程与评价标准 1214 6胃癌常用全身治疗方案 124 目录 1 CSCO诊疗指南证据类别 2018 2 CSCO诊疗指南推荐等级 2018 胃癌诊断3 1胃癌诊断 4 胃癌诊断 1 1诊断基本原则 胃癌治疗前基本诊断手段主要包括病理和影像学检查 用于胃癌的定性诊断 定位诊断和分期诊断 其他还包括体格检查 实验室检查 内镜 超声内镜和细针穿刺 转移灶活检 以及诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价 内镜活检组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据 胸腹盆部CT检查是治疗前分期的基本手段 MRI 腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移 腹膜转移及全身转移时的备选手段 影像学报告应提供涉及cTNM分期的征象描述 并给出分期意见 胃癌术后系统组织病理学诊断 pTNM分期 为明确胃癌的组织学类型 全面评估胃癌病情进展 判断患者预后 制定有针对性的个体化治疗方案提供必要的组织病理学依据 目前以肿瘤组织HER2表达状态为依据的胃癌分子分型是选择抗Her 2靶向药物治疗的依据 所有经病理诊断证实为胃或胃食管交界处腺癌的病例均有必要进行HER2检测 5 胃癌诊断 1 2影像内镜 6 胃癌诊断 注释 胃镜反复活检无法确定病理诊断时 腹腔积液 胸腔积液细胞学检测或转移灶的病理学检测可作为定性诊断依据 通过低张 气 水充盈等手段保证胃腔的充分充盈扩张 1 2 多期增强扫描 1 结合多平面重组图像进行诊断 1 3 不建议腹部CT平扫检查 如有CT增强扫描禁忌 建议MRI或EUS 胸部CT可较X线平片更好地检出和显示肺部转移灶 3 食管胃交界部癌需要判断范围及纵隔淋巴结转移情况时应行胸部CT增强扫描 推荐有条件的中心开展内镜超声检查 AJCC UICC第8版分期中EUS为cT分期的推荐手段 2 第8版AJCC UICC胃癌 食管癌和食管胃交界部癌分期提出了临床分期 并推荐EUS为首选分期工具 超声内镜检查不仅可直接观察病变本身 其超声探头下胃壁可分为与解剖学层次一一对应的层次 肿瘤主要表现为不均匀低回声区伴随相应胃壁结构层次的破坏 是首选的T分期工具 同时 EUS可探及胃周肿大淋巴结甚至部分肝及腹腔的转移 有助于胃癌的诊断 临床分期及评估新辅助治疗效果 系统分析显示 EUS在区分T1 2与T3 4的总敏感性和特异性分别为0 86和0 90 区分T1与T2的总敏感性和特异性分别为0 85和0 90 而区分T1a和T1b的总敏感性和特异性分别为0 87和0 75 4 腹部MRI推荐作为CT怀疑肝转移时进一步检查的手段 推荐有条件者采用肝细胞特异性造影剂 可提高肝转移诊断的敏感性 5 胃癌诊断 诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段 腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔不同象限 并应回收大于50ml的灌洗液进行细胞学检查 2 根据RECIST1 1标准 6 肝肺或腹膜转移结节长径 1cm或淋巴结短径 1 5cm作为靶病灶 原发灶厚度可作为疗效评价时的参考 但不做靶病灶考量 小样本研究显示 影像学功能成像参数如磁共振扩散成像ADC值 7 能谱CT碘浓度值 8 等可辅助胃癌疗效评价 可作为不典型病例疗效评价时的参考指标 SeevaratnamR CardosoR McgregorC etal Howusefulispreoperativeimagingfortumor node metastasis TNM stagingofgastriccancer Ameta analysis GastricCancer 2012 15Suppl1 1 S3 18 AminMB EdgeSB GreeneFL etal eds AJCCCancerStagingManual 8thed NewYork Springer 2017 AllumWHBlazebyJM GriffinSM etal Guidelinesforthemanagementofoesophagealandgastriccancer Gut 2011 60 11 1449 1472 MocellinS PasqualiS Diagnosticaccuracyofendoscopicultrasonography EUS forthepreoperative7 8 胃癌诊断 locoregionalstagingofprimarygastriccancer CochraneDatabaseSystRev2015 2 CD009944 KimYK LeeMW LeeWJ etal Diagnosticaccuracyandsensitivityofdiffusionweightedandofgadoxeticacidenhanced3 TMRimagingaloneorincombinationinthedetectionofsmalllivermetastasis 1 5cmindiameter InvestRadiol 2012 47 3 159 166 EisenhauerEA TherasseP BogaertsJ etal Newresponseevaluationcriteriainsolidtumours revisedRECISTguideline version1 1 EurJCancer 2009 45 228 47 GigantiF DeCobelliF CanevariC etal Responsetochemotherapyingastricadenocarcinomawithdiffusion weightedMRIand 18 F FDG PET CT correlationofapparentdiffusioncoefficientandpartialvolumecorrectedstandardizeduptakevaluewithhistologicaltumorregressiongrade JMagnResonImaging 2014 40 5 1147 57 TangL LiZY LiZW etal EvaluatingtheresponseofgastriccarcinomastoneoadjuvantchemotherapyusingiodineconcentrationonspectralCT acomparisonwithpathologicalregression ClinRadiol 2015 70 11 1198 204 9 胃癌诊断 1 3病理学诊断 1 3 1组织病理学诊断 10 胃癌诊断 组织病理学诊断 续表 胃癌诊断 不能手术的晚期胃癌腹水 胸水脱落细胞学检查 远处转移病灶活检等应按照相应临床病理常规进行处理与诊断 注释 目前国内采用内镜切除 EMR ESD 已逐渐成为早期胃癌治疗的新选择 1 2 EMR SED标本应按规范的组织处理细则进行规范操作 取材 制片 3 5 第8版AJCC UICC胃癌 食管癌和食管胃交界部癌分期 分别参见附录4 2和附录4 3 6 对胃食管结合部 GEJ 及贲门癌分期标准的选择做出了明确的定义 对于GEJ癌 若肿瘤侵及胃食管交界线且肿瘤中心位于胃食管交界线以下 2cm的范围内 采用食管癌分期标准 若累及胃食管交界线但其中心位于胃食管交界线以下2cm以外 以及未累及胃食管交界线的肿瘤 11 组织病理学诊断 续表 胃癌诊断 采用胃癌分期方法 因此 准确判断胃食管交界线的确切位置及是否受到肿瘤侵犯对于评估这一区域肿瘤至关重要 见附录4 5 1 值得注意的是 第8版胃癌分期所采用的数据中国人群的占比很小 7 可能会产生一定的偏移 国内关于贲门癌的单中心研究数据显示 8 胃食管结合部癌 Siewert 型贲门癌 的生物学行为及临床特点更类似于胃癌而非食管癌 但数据较小 鉴于上述国内外研究数据的差异 第8版AJCC UICC分期中关于胃食管结合部癌临床病理分期的推荐还需要在国内临床实践中进一步通过大样本研究验证和完善 为提出适合中国人群的临床病理分期提供可靠支撑数据 为避免对pTNM分期的误判 每个病例至少应评估 16个淋巴结 若为更准确的评价 检获淋巴结数量最好 30枚 6 为帮助临床医师准确判断淋巴结转移范围 推荐外科医生及病理医生应按照胃区域淋巴结分组标准分别进行采集 分组送检 病理报告中应分组描述 最后给出胃癌的合计 淋巴结转移数 受检淋巴结数 如xx组淋巴结 转移数 受检数 胃区域淋巴结与远处淋巴结分组标准详见附录4 5 2 国家卫生计生委于2013年颁布的 胃癌规范化诊疗指南 试行 3 中推荐胃癌组织病理学分类参照WHO 2000版 关于胃癌的组织学分类标准 附录4 5 3 本指南推荐与国家卫生计生委相同 病理诊断困难建议提交上级医院会诊 提供原始病理报告以核对送检切片的准确 减少误差 提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等 Lauren分型 9 根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型 弥漫型 混合型 第8版胃癌pTNM分期将癌组织侵犯胃固有肌层分为 T2 但未对侵犯浅肌层 深肌层进行12 胃癌诊断 细致划分 国内单中心大样本临床外科病理资料的研究报道 10 癌组织侵犯至深肌层的患者预后明显差于仅侵犯至浅肌层者 因此 肿瘤侵犯并局限于胃壁固有肌层时 需记录侵犯浅肌层或深肌层 有助于对胃癌预后的评估 本指南推荐采用距切缘1mm内见癌细胞定义为切缘阳性 在原发灶相邻的浆膜下脂肪中的肿瘤结节 虽然无残留淋巴结组织证据 仍被认为是区域淋巴结转移 6 推荐对区域转移淋巴结和癌结节分别进行记录 从认定的胃癌局部或区域之外的部位获取的 经病理学证实的转移性组织被视为远处转移pM1 这个概念包括手术切除标本中远处淋巴结站点确认的恶性肿瘤 和从其他其他器官获取的组织标本中见癌细胞 如腹腔灌洗液或腹膜种植物中 记录病理分期时 临床M分期 cM 可用于最终的病理分期 期 如pTpNcM0 1 6 目前国内总体上综合美国NCCN UICC胃癌指南和日本新版胃癌处理规约推荐的评估系统的分类描述评价系统在病理医师中获得了良好的可重复性 即根据肿瘤细胞残留及纤维化程度对肿瘤退缩进行分级 附录4 5 4 6 11 第8版胃癌分期提出了新辅助治疗后手术胃癌的病理分期 ypTNM 该分期充分考虑了现有评估手段的局限性及其与预后的关联 对ypTNM分期进行了一定简化 肿瘤退缩分级为 0 完全退缩 的胃癌 其分期为ypT0N0cM0 早期胃癌定义为癌组织局限于黏膜内及黏膜下层的浸润性胃癌 不论是否有区域淋巴结转移的证据 1990年全国胃癌协作组提出的早期胃癌大体分型方法 12 明确了普通型早期胃癌和特殊类型早期胃癌的分型标准 该分型可提示早期胃癌的不同浸润生长能力和扩散趋势 13 胃癌诊断 当癌组织侵犯胃壁固有肌层或以上时将其称为进展期胃癌 AGC 采用Borrmann分型方法将进展期胃癌大体形态分为四种类型 Borrmann 型 结节隆起型 型 局限溃疡型 型 浸润溃疡型 型 弥漫浸润性 局部Bor 革囊胃 附录4 5 5病理诊断困难时可根据胃肿瘤的诊断与鉴别诊断 预后评估及治疗需要选择胃癌相关标记物的检测项目 13 作为第8版胃癌分期要求登记变量之一的胃幽门螺杆菌 Hp 感染状态 具备条件的医疗单位应对胃癌患者的Hp感染状态进行评估并登记 6 XuG ZhangW LvY etal Riskfactorsforunder diagnosisofgastricintraepithelialneoplasiaandearlygastriccarcinomainendoscopicforcepsbiopsyincomparisonwithendoscopicsubmucosaldissectioninChinesepatients SurgEndosc 2016 30 7 2716 22 ZhouPH SchumacherB YaoLQ etal Conventionalvs waterjet assistedendoscopicsubmucosaldissectioninearlygastriccancer arandomizedcontrolledtrial Endoscopy 2014 46 10 836 43 中华人民共和国卫生计划生育委员会 胃癌规范化诊疗指南 试行 2013版 梁丽 张继新 戎龙 等 80例早期胃癌及其癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估 中华消化内镜杂志 2016 33 9 589 597 14 15 胃癌诊断 孙琦 樊祥山 黄勤 近端胃早期癌及其癌前病变内镜下黏膜剥离切除标本的病理学规范化检查建议 中华消化内镜杂志 2016 33 9 585 588 AJCCCancerStagingManual 8thed NewYork Springer 2016 SanoT CoitDG KimHH etal ProposalofanewstagegroupingofgastriccancerforTNMclassification InternationalGastricCancerAssociationstagingproject J GastricCancer 2017 20 2 217 225 HuangQ SunQ FanXS etal Recentadvancesinproximalgastriccancinama J JDigDis 2016 17 7 421 432 LaurenB Thetwohistologicalmaintypesofgastriccarcinoma diffuseandso calledintestinaltypecarcinoma Anattemptatahistoclinicalclassification ActaPatholMicrobiolScand 1965 64 31 4 SunZ ZhuGL LuC etal AnovelsubclassificationofpT2gastriccancersaccordingtothedepthofmuscularispropriainvasion superficialmuscularispropriaversusdeepmuscularispropria subserosa AnnSurg 2009 249 5 768 775 NCCNPracticeGuidelinesinOncology Gastriccancer V4 2017 www nccn org 全国胃癌病理协作组 1477早期胃癌病例分析 一 早期胃癌的病理分析 中华消化杂志 1990 10 5 287 290 10 6 341 343 薛卫成 樊祥山 孟刚整理 胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识 2014 临床与试验病理学杂志 2014 30 9 951 953 胃癌诊断 1 3 2分子分型 注释 HER2阳性胃癌是一类独特的疾病亚型 需要采取不同于HER2阴性胃癌的诊疗策略和方法 1 HER2阳性晚期胃癌患者可从曲妥珠单抗治疗中获益 HER2基因扩增水平的高低可用来预测晚期胃癌患者对曲妥珠单抗治疗的敏感性和总生存获益 2 7 对于新辅助治疗后的原发病灶及复发或转移病灶 如能获得足够标本 建议重新进行HER2检测 8 胃镜活检标本和手术标本均适用于HER2检测 9 HER2免疫组化 IHC 和原位杂交 ISH 检测全程应严格按照胃癌HER2检测指南 2011 2016版 建议的操作规范执行 10 附录4 5 6 相关检测 IHC FISH DSISH 应选用中国16 17 胃癌诊断 FDA批准的试剂盒 全球报道的胃癌HER2过表达阳性率为7 3 20 2 中国胃癌患者HER2阳性率为12 13 回顾性研究显示HER2阳性表达与年龄较大 男性 组织学Lauren分型为肠型 肿瘤位于胃部的上1 3等有关 11 13 不同研究使用的评价标准各不相同 HER2在胃癌预后判断中的价值尚无一致结论 有研究显示HER2与早期胃癌的不良预后有关并非晚期胃癌的独立预后因素 一项纳入838例进展期胃癌患者 转移占88 的回顾性研究显示 HER2阴性肠型胃癌患者生存结局最佳 HER2阳性弥漫型胃癌患者生存结局最差 13 1项纳入8项研究和1976例胃癌患者的荟萃分析结果显示 高微卫星不稳定 MSI H 者比率为11 68 33 82 4项研究采用NCI标准定义MSI H 其中3项研究提示MSI H胃癌倾向于肠型胃癌 预后较好 14 一项临床研究报道 15 在MSI H 错配修复缺陷 mismatchreparedeficiency dMMR 胃癌中 与单纯手术患者比较 接受术前化疗 手术患者预后不佳 提示MSI MMR状态检测可能帮助筛选是否需要术前化疗的胃癌患者 目前检测MMR基因缺陷的最常用方法是免疫组化检测MMR相关蛋白和基于PCR检测多个微卫星位点判断有否微卫星不稳定 MSI 来自结直肠癌的研究结果显示免疫组化检测MMR蛋白与PCR 毛细管电泳法检测MSI的结果的一致性高达93 7 二者敏感性和特异性均在90 以上 17 因此 简便而经济的免疫组化检测MMR蛋白易于在各病理实验室开展 目前国内市场上已有商品化的 针对MLH1 PMS2 MSH2及MSH6四种MMR蛋白的特异性单克隆抗体 国内多家大型三甲医院的病理科已常规开展这种免疫组化检测 有条件的分子病理室也能开展PCR 毛细管电泳法检测常见微卫星位点的不稳定性 18 19 胃癌诊断 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会 中国抗癌协会胃癌专业委员会 肿瘤病理专业委员会 HER阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识 2016版 临床肿瘤学杂志 2016 21 9 831 839 ShengWQ HuangD YingJM etal HER2statusingastriccancers aretrospectiveanalysisfromfourChineserepresentativeclinicalcentersandassessmentofitsprognosticsignificance Ann0ncol 2013 24 9 2360 2364 HuangD LuN FanQ etal HER2statusingastricandgastroesophagealjunctioncancerassessedbylocalandcentrallaboratories ChineseresultsoftheHER2 EAGLEstudy PLoSOne 2013 8 11 e80290 BangYJ VanCutsemE FeyereislovaA etal TrastuzumabincombinationwithchemotherapyversuschemotherapyalonefortreatmentofHER2 positiveadvancedgastricandgastro oesophagealjunctioncancer ToGA aphase3 open label randomizedcontrolledtrial Lancet 2010 376 9742 687 697 QiuMZ LiQ WangZQ etal HER2 positivepatientsreceivingtrastuzumabtreatmenthaveacomparableprognosiswithHER2 negativeadvancedgastriccancerpatients aprospectivecohortobservation J IntJCancer 2014 134 10 2468 2477 GongJ LiuT FanQ etal Optimalregimenoftrastuzumabincombinationwithoxaliplatin capecitabine18 19 胃癌诊断 infirst linetreatmentofHER2 positiveadvancedgastriccancer CGOG1001 amulticenter phaseIItrial J BMCCancer 2016 16 68 RyuMH YooC KimJG etal Multicenterphase studyoftrastuzumabincombinationwithcapecitabineandoxaliplatinforadvancedgastriccancer J EurJcancer 2015 51 4 482 488 KimKM BilousM ChuKMetal Humanepidermalgrowthfactorreceptor2testingingastriccancer recommendationsofanAsia Pacmctaskforce J AsiaPacJclinOncol 2014 10 4 297 307 WangT HsiehET HenryP etal MatchedbiopsyandresectionspecimensofgastricandgastroesophagealadenocarcinomashowhighconcordanceinHER2status J HumPathol 2014 45 5 970 975 胃癌HER2检测指南 2016版 专家组 胃癌HER2检测指南 2016版 中华病理学杂志 2016 45 8 528 532 GomezL ConchaA Garcia CaballeroT etal AssessmentofHER2statusfromanepidemiologystudyintumortissuesamplesofgastricandgastro esophagealjunctioncancer SpanishresultsoftheHER EAGLEstudy JClinOncol 2012 30 Suppl a4089 ShengWQ HuangD YingJM etal HER2statusingastriccancers aretrospectiveanalysisfromfourChineserepresentativeclinicalcentersandassessmentofitsprognosticsignificance AnnOncol 2013 24 9 2360 2364 QiuM ZhouY ZhangX etal LaurenclassificationcombinedwithHER2statusisabetterprognostic 20 胃癌诊断 factorinChinesegastriccancerpatients BMCCancer 2014 14 823 ZhuL LiZ WangY ZhangC LiuY QuXJ Microsatelliteinstabilityandsurvivalingastriccancer Asystematicreviewandmeta analysis MolClinOncol 2015 3 699 705 SmythEC WotherspoonA PeckittC GonzalezD Hulkki WilsonS EltahirZ FassanM RuggeM ValeriN OkinesA HewishM AllumW StenningS NankivellM LangleyR CunninghamD Mismatchrepairdeficiency microsatelliteinstability andsurvival AnexploratoryanalysisofthemedicalresearchCuncilAdjuvantGastricInfulsionalChemotherapy MAGIC trail JAMAOncol 2017 3 9 1197 1203 GiampieriR MaccaroniE MandolesiA etal Mismatchreparedeficiencymayaffectclinicaloutcomethroughimmuneresponseactivationinmetastaticgastriccancerpatientsreceivingfirst linechemotherapy GastricCancer 2017 20 156 163 KarahanB ArgonA Y ld r mM etal RelationshipbetweenMLH 1 MSH 2 PMS 2 MSH 6expressionandclinicopathologicalfeaturesincolorectalcancer J IntJClinExpPathol 2015 8 4 4044 4053 秦云 梁莉萍 郑兴征 等 免疫组织化学法检测结直肠癌四种DNA错配修复蛋白表达缺失对判断肿瘤微卫星状态的价值 J 中华病理学杂志 2015 44 10 704 708 石迎雪 郑杰 系统筛查微卫星不稳定性结直肠癌的意义和策略 J 中华病理学杂志 2015 44 1 9 14 胃癌综合治疗21 2胃癌综合治疗 22 胃癌综合治疗 2 1非转移性胃癌的治疗 2 1 1可切除胃癌的治疗对于可切除胃癌依据临床分期进行治疗选择 早期胃癌首选内镜治疗 包括内镜下黏膜切除术 EMR 和内镜下黏膜下层切除术 ESD 对于不适合内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手术 若术后病理证实淋巴结阳性患者应进行术后化疗 进展期胃癌的目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗 对于分期较晚 临床分期 期或以上 的可切除胃癌 新辅助治疗也是治疗推荐之一 但对于新辅助治疗后疾病进展以及无法实现R0切除患者的补救治疗目前尚缺乏充分的循证医学证据 建议对这部分患者应该依据个体情况进行多学科讨论制定最佳的治疗方案 此外 对于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者 放化疗可作为一种治疗选择 但必须充分考虑个体特殊性 选择最佳治疗策略 请参看不可手术胃癌的综合治疗章节 胃癌综合治疗 2 1 1 1早期胃癌的内镜治疗 注释 a 早期胃癌EMR ESD治疗原则国家卫生计生委于2013年颁布的 胃癌规范化诊疗指南 试行 1 中指出 早期胃癌为T1N0 1M0期疾病 对于部分早期胃癌 内镜治疗 EMR ESD 可作为外科的替代治疗 2 3 但应在具有丰富经验的医学中心进行 专家委员会推荐 内镜治疗绝对适应证 2cm以下的肉眼可见的黏膜内癌 cT1a 组织类型分化良好 乳头状腺癌 高分化管状腺癌 中分化管状腺癌 无论何种大体类型 限于非溃疡型 内镜治疗扩大适应证 2cm以上非溃疡型 组织类型分化良好cT1a 3cm以下的溃疡型 分化性cT1a 2cm以下非溃疡型 未分化型cT1a 无脉管侵犯的情况下 淋巴结转移危险性较低 可扩大适应证范围 4 对于扩大适应证的病变 EMR不能完整切除的风险极高患者 选择ESD更23 胃癌综合治疗 为合适 5 此外 国内有学者正在探索T1b患者施行ESD的疗效 对于高龄 基础疾病严重等不能耐受手术及放化疗患者 T1b病例淋巴结转移发生率约为15 25 治疗选择仅建议在经验丰富的诊疗中心以临床研究的方式开展 b 内镜下根治性切除的标准及补救手术措施根治性切除完整切除病变 肿瘤直径小于2cm 组织类型分化良好 浸润深度为pT1a 不伴溃疡 切缘阴性 无淋巴管浸润 无血管浸润 若以上条件均满足 则为根治性切除 4 扩大适应证的根治性切除标准 整块切除病变 切除标本为 2cm以上非溃疡型 组织类型分化良好pT1a 3cm以下的溃疡型 组织类型分化良好pT1a 2cm以下非溃疡型 未分化型pT1a 3cm以下组织类型分化良好pT1b SM1 从黏膜肌层不满500 m 中的任何一种 切缘阴性 无淋巴管浸润 无血管浸润情况则为扩大适应证的根治性切除 4 分类 中关于3cm以下的溃疡型 组织类型分化良好pT1a 即使伴随有未分化型成分 转移风险被认为低于1 也属于扩大适应证的根治性切除 6 非根治性切除当病变已不符合根治性切除的绝对适应证或扩大适应证的任一条件时为非根治性切除 应该选择外科追加手术 但是 对于非根治手术切除的病例 如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性 追加外科手术并非唯一的选择 根据目前诊疗原则 追加ESD 电24 25 胃癌综合治疗 切或者继续观察 都不失为另一种选择 也可以在患者知情同意下严密随访 7 参考文献 中华人民共和国卫生计划生育委员会 胃癌规范化诊疗指南 试行 2013版 KimJJ LeeJH JungHY etal EMRforearlygastriccancerinKorea amulticenterretrospectivestudy Gastrointestinalendoscopy 2007 66 4 693 700 IsomotoH ShikuwaS YamaguchiN etal Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancer alarge scalefeasibilitystudy Gut 2009 58 331 336 Japanesegastriccancertreatmentguidelines2014 ver 4 Gastriccancer officialjournaloftheInternationalGastricCancerAssociationandtheJapaneseGastricCancerAssociation 2016 ParkYM ChoE KangHY etal Theeffectivenessandsafetyofendoscopicsubmucosaldissectioncomparedwithendoscopicmucosalresectionforearlygastriccancer asystematicreviewandmeta analysis SurgEndosc 2011 25 2666 2677 TakizawaK KawataN TanakaM etal Treatmentforintramucosalgastriccancerwithmixedtypehistology differentiatedandundifferentiated StomachIntest 2013 48 1567 1579 AhnJY JungHY ChoiKD Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer 1370casesofabsoluteandextendedindications GastrointestEndosc 2011 74 485 493 26 胃癌综合治疗 2 1 1 2可切除胃癌的外科治疗2 1 1 2 1整体治疗策略 胃癌综合治疗 第八版UICC胃癌临床TNM分期 cTNM 不可切除因素 包括肿瘤局部进展因素 1 肿瘤浸润肠系膜根部或累及腹主动脉旁淋巴结 影像学高度怀疑或活检证实 2 肿瘤侵犯或包裹重要血管 包括脾动脉 3 肿瘤远处转移或腹腔种植 包括腹腔灌洗液细胞学阳性 21 27 整体治疗策略 续表 28 胃癌综合治疗 2 1 1 2 2手术规范 胃癌综合治疗 c 期胃中 下部 幽门下淋巴结阳性患者 近端胃切除D1 手术推荐应用于分期较早的近端胃癌 原发肿瘤 6cm 位于大弯侧 且术前分期为T3或T4中上部胃癌患者 注释 a 手术规范胃切除范围依据肿瘤部位决定 关键是保证足够的切缘 既往要求切缘 4cm 而近来的研究29 手术规范 续表 胃癌综合治疗 证据 1 2 显示 T2以上的Borrmann 型胃癌 近切缘至少3cm Borrmann 型至少5cm安全 若肿瘤侵犯食管或幽门 5cm的切缘是非必需的 但需冰冻病理检查以保证R0切除 胃体或食管侵犯 3cm的食管胃结合部腺癌 推荐经腹手术 不建议采用经胸入路 因经胸入路并发症及病死率明显升高 而生存无改善 3 应根据胃切除类型行相应胃周和伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫 1 2 D1切除包括切除胃 大小网膜及其包含在贲门左右 胃大小弯以及胃右动脉旁的幽门上 幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结 D2切除是在D1的基础上 再清扫肝总动脉 腹腔干 脾门和脾动脉周围的淋巴结 对于cT2 4和cT1N 潜在可切除的胃癌 D2淋巴结清扫已作为标准推荐 淋巴结至少需要清扫16枚以上才能保证准确的分期和预后判断 4 需要特别说明的是 近端胃切除推荐用于分期较早的患者 第四版日本胃癌指南中仅有D1及D1 的术式 但是 2017年有研究显示 5 直径小于4cm的EGJ肿瘤 绝大多数是Siewert 型腺癌 中 4sa 4sb 4d 5 6组淋巴结转移率均低于1 因此 即将出版的第五版日本胃癌指南可能推荐的近端胃切除D2的范围应为D1 3b 8a 9 11p 脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议 不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大 6 T1 T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫 7 专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫 原发肿瘤 6cm 位于大弯侧 且术前分期为T3或T4的中上部胃癌 不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除 8 9 进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组 No 14v 淋巴结存在争议 尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将No 14v作为常规D2清扫范围 但也观察到D2 No 14v淋巴结清30 胃癌综合治疗 扫可改善临床分期 中 下部胃癌患者总生存 10 专家委员会推荐第14v组淋巴结清扫指征 临床分期 期的胃中 下部 尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者 对于进展期可切除胃癌 预防性加行腹主动脉旁淋巴结清扫 并不能提高远期生存 11 对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议 鼓励患者参加临床试验 腹腔镜手术对于cT1N0及cT1N1期胃癌的远端胃切除术 腹腔镜对比开腹手术其安全性相当 短期预后无明显差异 12 因此可以作为常规治疗选择 早期胃癌的腹腔镜下全胃切除尚无大型前瞻性研究 尽管仍无充分的科学依据 但专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心开展 对于进展期胃癌 小样本研究及大样本回顾性研究报道腹腔镜手术与开放手术相比 近期疗效有优势 远期疗效相当 13 14 目前正在进行的 期临床研究已证实腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的 长期生存结果仍有待公布 15 因此 专家委员会建议 进展期胃癌的腹腔镜手术在技术规范性和安全性可以保障的前提下 可以在有经验的大型医疗中心开展 消化道重建在不影响胃癌手术根治性的前提下 消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择 对于远端胃切除 Billroth 式和Billroth 式是最常用的方法 对于肿瘤位置靠下 尤其是已31 32 胃癌综合治疗 侵犯幽门及十二指肠者 且肿瘤复发后再次手术机会较大 对这类进展期胃癌更倾向推荐Billroth 式吻合 16 Roux en Y吻合能更有效地减轻胆汁反流 预防残胃炎的发生 但其手术操作相对复杂而且增加了术后滞留综合征发生的机会 17 对于近端胃切除 食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式 但食管反流常见且严重 改良后的管状胃 食管吻合术后出现严重食管反流的概率明显下降 18 空肠间置法相比于食管胃吻合 虽然可减少中重度食管反流的发生 但其手术操作复杂 且比食管胃吻合更多见腹部不适 上腹部饱胀感及呃逆等症状 所以其优势尚待进一步证实 19 建议在有经验的大型医疗中心开展 对于全胃切除 Roux en Y法是首选吻合方法 2 在Roux en Y的基础上加做空肠储袋消化道重建可能提高术后生存质量 20 空肠间置代胃术操作复杂 且对生活质量的改善存在争议 建议在有经验的大型医疗中心开展 参考文献中华人民共和国卫生计划生育委员会 胃癌规范化诊疗指南 试行 2013版 JapaneseGastricCancerAssociation Japanesegastriccancertreatmentguidelines2014 ver 4 Gastric 33 胃癌综合治疗 Cancer 2017 20 1 1 19 Sasako M Leftthoracoabdominalapproachversusabdominal transhiatalapproachforgastriccancerofthecardiaorsubcardia arandomisedcontrolledtrial LancetOncol 2006 7 8 644 651 Biondi A Doesaminimumnumberof16retrievednodesaffectsurvivalincurativelyresectedgastriccancer EurJSurgOncol 2015 41 6 779 786 YamashitaH SetoY SanoT etal JapaneseGastricCancerAssociationandtheJapanEsophagealSociety Resultsofanation wideretrospectivestudyoflymphadenectomyforesophagogastricjunctioncarcinoma GastricCancer 2017Mar 20 Suppl1 69 83 doi 10 1007 s10120 016 0663 8 ZhangCH WuAW LiZY etal Analysisofsplenichilarlymphnodemetastasisinadvancedgastriccanceranddissectiontechniques ZhonghuaWeiChangWaiKeZaZhi 2011 14 8 589 592 SasadaS NinomiyaM NishizakiM etal Frequencyoflymphnodemetastasistothesplenichilusandeffectofsplenectomyinproximalgastriccancer AnticancerRes 2009 29 8 3347 3351 AoyagiK KouhujiK MiyagiM etal Prognosisofmetastaticsplenichilumlymphnodeinpatientswithgastriccanceraftertotalgastrectomyandsplenectomy WorldJHepatol 2010 2 2 81 86 SanoT SasakoM MizusawaJ etal RandomizedControlledTrialtoEvaluateSplenectomyinTotalGastrectomyforProximalGastricCarcinoma AnnSurg 2017 265 2 277 283 EomBW JooJ KimYW etal Improvedsurvivalafteraddingdissectionofthesuperiormesenteric 34 胃癌综合治疗 veinlymphnode 14v tostandardD2gastrectomyforadvanceddistalgastriccancer Surgery 2014 155 408 416 Sasako M D2lymphadenectomyaloneorwithpara aorticnodaldissectionforgastriccancer NEnglJMed 2008 359 5 453 462 KataiH MizusawaJ KatayamaH etal Short termsurgicaloutcomesfromaphase studyoflaparoscopy assistedversusopendistalgastrectomywithnodaldissectionforclinicalstage A Bgastriccancer JapanClinicalOncologyGroupStudyJCOG0912 Gastriccancer officialjournaloftheInternationalGastricCancerAssociationandtheJapaneseGastricCancerAssociation 2016 Huscher C G Laparoscopicversusopensubtotalgastrectomyfordistalgastriccancer five yearresultsofarandomizedprospectivetrial AnnSurg 2005 241 2 232 237 Kim H H Long termresultsoflaparoscopicgastrectomyforgastriccancer alarge scalecase controlandcase matchedKoreanmulticenterstudy JClinOncol 2014 32 7 627 633 HuY HuangC SunY etal MorbidityandMortalityofLaparoscopicVersusOpenD2DistalGastrectomyforAdvancedGastricCancer ARandomizedControlledTrial JClinOncol 2016 34 12 1350 1357 35 胃癌综合治疗 KangKC KoreanLaparoscopicGastrointestinalSurgeryStudy KLASS Group ComparisonofBillroth andBillroth reconstructionsafterlaparoscopy assisteddistalgastrectomy aretrospectiveanalysisoflarge scalemulticenterresultsfromKorea SurgEndosc 2011 25 6 1953 1961 ShiraishiN Gastrictubereconstructionpreventedesophagealrefluxafterproximalgastrectomy GastricCancer 1998 1 1 78 79 SouyaNunobe Billroth1versusRoux en Yreconstructions aquality of lifesurveyat5year IntJClinOncol 2007 12 6 433 439 梁寒 胃癌根治手术写真 天津科技翻译出版有限公司 2013年5月 ISBN 9787543332249 FeinM Long termbenefitsofRoux en Ypouchreconstructionaftertotalgastrectomy arandomizedtrial AnnSurg 2008 247NCCNPracticeGuidelinesinOncology GastricCancer V 52017 www nccn org 36 胃癌综合治疗 2 1 1 2 3可切除胃癌的围术期治疗2 1 1 2 3 1术后辅助治疗 依据第八版UICC胃癌病理学TNM分期 pTNM 37 胃癌综合治疗 2 1 1 2 3 2新辅助治疗 胃癌综合治疗 依据第八版UICC胃癌临床TNM分期 cTNM 注释 a 可切除胃癌的术后辅助治疗可切除胃癌术