2018专家版-痛风的规范化诊疗.ppt

痛风的规范化诊疗 1 痛风概述 2 痛风的危害 目录 CONTENTS 3 痛风最新诊断标准 4 指南推荐的治疗方案 5 药物的合理选择 镇痛药物 降尿酸药物 痛风概述 痛风 既往史上的 帝王病 king sdisease 母义明 李长贵等 实用痛风病学 亚历山大大帝 路易十四 查尔斯五世 菲利普二世 古代痛风好发于帝王将相和达官显贵 与他们的饮食生活习惯关系密切 多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位数死于痛风 因此被称为 帝王病 众多名人有痛风经历 牛顿 达尔文 富兰克林 随着科学经济发展 痛风在欧洲蔓延 众多名人如科学家牛顿 达尔文 政治学家富兰克林等均有痛风的经历 痛风成为常见病 是 病中之王 kingofdiseases 母义明 李长贵等 实用痛风病学 公元13世纪 Vielehardouin首先使用 Gout 一词 来自于拉丁语guttaGutta 形容关节内恶性液体堆积的疾病 ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe humors droppingintothejoint Gout 痛风 来自拉丁语gutta 母义明 李长贵等 实用痛风病学 痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高 尿酸盐晶体 MSU 沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病 痛风以反复发作的急慢性关节炎 关节畸形和剧烈疼痛为临床特征 严重者出现关节破坏 甚至引起尿酸性肾病 高尿酸血症是引起痛风的根本原因 母义明 李长贵等 实用痛风病学 痛风流行病学 痛风见于世界各地区 各民族 患病率有所差异目前我国痛风的发病率介于1 3 已接近欧美发达国家水平 1 SmithEU etal BestPractResClinRheumatol 2010Dec 24 6 811 27 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础无高尿酸血症无痛风尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关1 3痛风患者急性期血尿酸值不高 急性期过后复查尿酸普遍偏高 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 2 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013 中华医学会内分泌学分会 血尿酸越高 痛风发病率越高 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 当血尿酸 6mg dL 发生痛风的危险明显升高 血尿酸 8mg dL时 痛风累计发病率迅速上升 3 EdwardRoddy etal RoddyandDohertyArthritisResearch Therapy2010 12 223 血尿酸越低 痛风复发率越低 入选267例有过1次以上痛风发作的患者 调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现 当血尿酸大于9 0mg dL时 痛风复发率大于78 血尿酸低于5 0mg dL时 痛风复发率不到10 4 arthritisrheum2004 51 3 321 325 降尿酸治疗可以溶解痛风石 5 IntJRheumDis 2015Nov 18 8 880 5 入选 44例 21例 16例 7例 A B 降酸治疗可以溶解痛风石 最大晶体体积Vmax大晶体数量 L 直径长度 3mm 小晶体数量 S 直径长度 小于3mm 总晶体数量 T 5 IntJRheumDis 2015Nov 18 8 880 5 6 arthritisrheumatism 2002 47 4 356 360 血尿酸越低 痛风石溶解速度越快 研究表明 血尿酸越低 痛风石溶解速度越快 将血尿酸保持在240 mol L以下 痛风石溶解速度最快 0 99 0 5 痛风的危害 高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关 尿酸盐沉积于关节 痛风性关节炎痛风石 血尿酸刺激血管壁 动脉粥样硬化 尿酸盐沉积于肾脏 痛风性肾病尿酸性肾结石 尿酸盐沉积于胰岛 细胞外周及肌肉组织 关节畸形 尿毒症 冠心病 高血压 脑卒中 糖尿病 胰岛素分泌减少胰岛素抵抗 母义明 李长贵等 实用痛风病学 高尿酸血症增加终末期肾病发生风险 日本一项大样本队列研究 N 48 177例 随访7年 血尿酸 男性 7 0mg dl 女性 6 0mg dl 终末期肾病累积发病风险 男性增加约4倍 女性增加10倍 无论男性还是女性 如果血尿酸水平不能达标 发生终末期肾病的风险将大幅增加 7 IsekiK IkemiyaY InoueT etal AmJKidneyDis 2004 44 4 642 650 女性增加10倍 男性增加4倍 8 Abbott R D etal JClinEpidemiol 1988 41 237 42 痛风增加冠心病和心绞痛发生风险 美国心脏病研究 FraminghamHeartStudyCohort 报告指出 男性痛风病人增加60 冠心病发生风险 增加200 心绞痛发生风险 n 5209 痛风增加心肌梗死和脑卒中的风险 9 OlenaO SeminogandMichaelJ Goldacre Seminog Rheumatology2013 52 2251 2259 1999 2011年全英国立数据库 England 1963 1998年牛津大学研究数据 ORLS 202 033例痛风患者 研究痛风发生后所发生的心梗 MI 和卒中 stroke 风险 结果表明 痛风是心肌梗死和脑卒中的强大危险因素 临床上应予以足够重视 做好痛风的管理 10 Choi H K andG Curhan Circulation 2007 116 894 900 痛风增加全因死亡和心血管死亡风险 美国一项长达12年 针对51 297位患者的前瞻性研究结果显示 男性痛风病人相对于无痛风的病人 全因死亡风险增加28 心血管死亡的风险增加55 N 51 297随访12年 最新的痛风诊断标准 痛风的病程分期 1 2 3 急性关节炎期 痛风石及慢性关节炎期 4 肾病变期 无症状高尿酸血症期 第八版五年制教材内科学 一 关节液中有特异性尿酸盐结晶二 用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶三 具备以下12条表现 临床 实验室 X线表现 中的6条 11 1977年ACR急性痛风关节炎诊断标准 1977年ACR有关痛风的诊断标准 1 急性关节炎一次以上的发作2 1天内炎症达高峰3 单关节炎发作4 可见关节发红5 第一跖趾关节疼痛或肿胀6 单侧第一跖趾关节发作 7 单侧跗关节发作8 可疑痛风石9 高尿酸血症10 X线关节内偏心性肿胀11 X线皮质下无骨侵蚀囊肿12 发作时关节液微生物培养阴性 对1977年痛风的诊断标准分析 一 ACR强调偏振光显微镜下发现关节腔积液或痛风石中存在尿酸盐结晶 即可确诊痛风 但作为创伤性检查 尿酸盐结晶获取存在一定的困难 二 临床工作中 90 以上的痛风患者通过ACR诊断标准中第三条来诊断 三 参照ACR诊断中的第三条 符合12条中的6条 来诊断痛风的敏感性为87 6 误诊率为19 5 对2015年ACR最新痛风诊断分析 该分类标准平衡了敏感性和特异性 总分 8分可诊断痛风 满足上述临床表现 实验室检查 影像学3方面的标准 其敏感性 特异性达92 和89 若不考虑后2项 仅纳入临床表现 其敏感性 特异性分别为85 和78 12 NeogiT etal AnnRheumDis2015 74 1789 1798 13 2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 2016年中国痛风诊治指南 关于痛风诊断的推荐意见 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 指南推荐的治疗方案 痛风的治疗原则 迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积 保护肾功能 预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 纠正高尿酸血症 阻止新的尿酸晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病 13 2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 母义明 李长贵等 实用痛风病学 降尿酸药物起始治疗及治疗目标 5 9 8 7 6 痛风最终治疗目标 痛风初始治疗目标 所有对象开始药物治疗 有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病 开始药物治疗 单位 mg dl 有痛风 开始治疗 13 2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 母义明 李长贵等 实用痛风病学 300 mol L 360 mol L 420 mol L 480 mol L 540 mol L 1mg dl 60 mol L 指南推荐的痛风治疗路径 2013中国专家共识 15 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 中华医学会内分泌学分会 长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风 痛风不能仅进行止痛治疗 已进行的降尿酸治疗不应中断 降尿酸才有望 根治 痛风 加强患者教育 开始自我治疗 血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标 已经服用降尿酸药物出现急性发作者 无需停药 痛风急性期过后 坚持长期降尿酸治疗 才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石 根治痛风 痛风急性期时 最好静止 抬高患肢 注意低嘌呤饮食 多饮水 13 2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 母义明 李长贵等 实用痛风病学 药物治疗是降尿酸的重要手段 15 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 中华医学会内分泌学分会 16 2009年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 人体内源性尿酸占80 外源性尿酸只占20 单纯饮食控制和改变生活方式至多只能降低70 90 mol L尿酸 疗效有限 药物治疗才是血尿酸达标的最重要手段 每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上 提倡戒烟 禁啤酒和白酒 红酒适量 每日中等强度运动30min以上 肥胖者应减体重 使体重控制在正常范围 多饮水 戒烟限酒 坚持运动 控制体重 饮食应以低嘌呤食物为主 健康饮食 改善生活方式辅助降尿酸治疗 各国指南建议 控制痛风尿酸须长期达标 13 2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14 2016中国痛风诊疗指南 17 2011年原发性痛风诊断和治疗指南 18 2007年英国风湿病学会痛风管理指南 2014 2013 2016 2007 欧洲14国痛风诊治指南 痛风治疗目标为血尿酸水平长期 360 mol L 最好 300 mol L 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 血尿酸长期控制目标 360 mol L 痛风患者 300 mol L 2016中国痛风诊疗指南 将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol L 6mg dl 以下 有助于缓解症状 控制病情 英国风湿病学会痛风管理指南 复发性 间歇期及慢性痛风 血尿酸水平应维持在300 mol L以下 长期达标 2017 2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识 控制血尿酸水平 360 mol L 6mg dl 有痛风石 痛风性关节炎者血尿酸 300 mol L 5mg dl 镇痛药物的合理选择 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 镇痛药物的合理选择 2016中国痛风指南 推荐意见四 痛风急性发作期 推荐及早 一般应在24h内 进行抗炎止痛治疗 2B 镇痛药物 非甾体类消炎镇痛药 NSAIDs NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史 该类药物镇痛效果好 目前是急性痛风的一线用药 也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物 但存在潜在的心血管和消化道风险 规范合理的选择和使用这些药物至关重要 2016中国痛风指南 推荐意见 痛风急性发作期 推荐首先使用NSAIDs缓解症状 1B 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 镇痛药物 常用NSAIDs类药物及其副作用 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 镇痛药物 秋水仙碱 秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史 但由于其有效量和中毒量非常接近 约80 以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛 腹泻等消化道中毒症状 限制了该药在临床的广范使用 近年来 多中心研究结果显示 小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效 美国和欧洲均对每日秋水仙碱的最大用量进行了限制并写入了诊疗指南 2016中国痛风指南 推荐意见 痛风急性发作期 对NSAIDs有禁忌的患者 建议单独使用低剂量秋水仙碱 2B 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 镇痛药物 秋水仙碱 首服1 0mg 1小时后单次附加0 5mg12小时后给预防剂量0 5mg 每日1 3次 直到症状缓解 2016中国痛风指南 推荐意见 痛风患者在降尿酸治疗初期 建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发 2B 痛风患者在降尿酸治疗初期 预防性使用秋水仙碱至少3 6个月可减少痛风的急性发作 小剂量秋水仙碱安全性高 耐受性好 13 2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 痛风急性发作期推荐秋水仙碱用量 镇痛药物 糖皮质激素 可采用口服 肌注 静脉或关节内注射仅适合对NSAIDs和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏时使用全身用药患者停药后易反跳 可合用秋水仙碱0 5mgbid糖皮质激素尽可能短期用 不要长期用反复使用糖皮质激素增加痛风石发病机会 2016中国痛风指南 推荐意见 痛风急性发作期 短期单用糖皮质激素 其疗效和安全性与NSAIDs类似 2B 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 母义明 李长贵等 实用痛风病学 关于镇痛药物间联合应用 1 联合治疗方案 1 秋水仙碱 NSAIDs 2 口服激素 秋水仙碱 3 关节腔内注射激素 口服激素 秋水仙碱4 不推荐NSAIDs联合激素2 联合治疗剂量1 两种药均足量 2 一种药物足量 另一种药物预防量 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 降尿酸药物的合理选择 降尿酸药物指南推荐意见 2016中国痛风指南 推荐意见八 对急性痛风关节炎频繁发作 2次 年 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者 推荐进行降尿酸治疗 1B 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成 帮助痛风石溶解 推荐意见九 痛风患者在进行降尿酸治疗时 抑制尿酸生成的药物 建议使用别嘌醇 2B 或非布司他 2B 促进尿酸排泄的药物 建议使用苯溴马隆 2B 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 降尿酸药物指南推荐意见 2016中国痛风指南 推荐意见十 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者 建议先评估肾功能 再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物 并在治疗过程中密切监测不良反应 2C 慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间 对药物代谢动力学产生影响 进而影响降尿酸药物的有效性和安全性 较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能 抑制尿酸生成的药物 别嘌醇和非布司他 和促进尿酸排泄的药物 苯溴马隆 均可降低肾小球尿酸负荷 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 2017年美国FDA发布非布司他增加心血管事件风险警报 2017年11月15日美国FDA官方发布非布司他增加患者心血管事件的安全警报风险 已有心血管疾病或心血管危险因素的痛风患者 慎用非布司他 美国卫生部网站 2016年加拿大卫生部通报警示非布司他可能增高心力衰竭风险 2016年4月 加拿大卫生部通报非布司他相关的心力衰竭风险 要求生产商在说明书中进行声明 加拿大卫生部网站 加拿大卫生部评估非布司他相关的心力衰竭风险 加拿大卫生部进行的安全性回顾分析显示 截止至2015年3月1日 在世界卫生组织 WHO 全球个例安全性报告数据库系统中共有32例可疑与使用非布司他相关的病例报告 其中8例死亡 非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者 可能会增高心力衰竭风险 需慎用 加拿大卫生部网站 非布司他欧洲说明书中 不推荐缺血性心脏病和充血性心衰患者使用 19 非布司他欧洲说明书 非布司他安全使用建议 有心血管危险因素的患者不推荐使用 美国卫生部网站加拿大卫生部网站 非布司他说明书 美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症 适用于痛风患者 不推荐无症状高尿酸血症患者使用 严格按照说明书用药 对于无症状高尿酸血症患者 若确实需要使用 需充分评估其获益和风险 非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者 可能会增高心力衰竭风险 欧洲说明书中明确指明 不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者 痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求 注意对心肌梗塞 MI 及中风的体征和症状进行监测 中至重度肾功能损害者 肾小球滤过率低于30ml min 无充分临床数据 应慎用 降尿酸药物比较 20 SchumacherHR Rheumatology Oxford 2009Feb 48 2 21 Ming HanH Lee DrugSafety2008 31 8 643 665 22 FDA非布司他说明书 苯溴马隆对肾功能不全患者降尿酸效果显著 入选1061例痛风及高尿酸血症患者 观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果 结果发现 eGFR 30ml min患者 苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同 降尿酸效果依然显著 23 痛風 核酸代謝 2011 35 1 19 30 苯溴马隆溶解痛风石更快 疗效更强 6 arthritisrheumatism 2002 47 4 356 360 研究证实 苯溴马隆降尿酸疗效更好 溶解痛风石更快苯溴马隆 101 11mg 天 最快在7 7个月痛风石全部溶解 平均时间为13 5个月 别嘌醇 320 88mg 天 最快在20 8个月痛风石全部溶解 平均时间为29 1个月 P 0 01 苯溴马隆治疗费用低 性价比高 为了规避药物严重不良反应风险 2008年我国台湾地区对于使用别嘌醇的患者实施HLA B 5801基因的检测 检测费用 400 600元 次 结果阳性者不予使用 尔同舒月治疗费用只需60元 不需做额外的检测 相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他 尔同舒不仅安全 有效 性价比也最高 适用患者长期服用 尔同舒是国家医保用药 2012年国家医保目录 乙类 2010年北京市医保目录 甲类 总结 高尿酸是引起痛风的根本原因 无高尿酸血症无痛风痛风除了关节损害外 同时也是高血压 糖尿病 肾脏疾病 冠心病的高危因素开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3 6个月 可降低尿酸波动导致的痛风急性发作对于已经发生痛风的患者 在药物治疗同时结合饮食治疗 将血尿酸长期控制在 360umol L 最好 300umol L 可以有效降低体内的尿酸负荷 减少痛风的急性复发次数和并发症的发生风险苯溴马隆 尔同舒 肾脏排泄只占6 肾脏负担小 适用于轻到中度肾功能不全患者 Ccr 20ml min 苯溴马隆高效降低血尿酸 更快溶解痛风石 可作为痛风和高尿酸血症病人的优选 谢谢聆听