特定蛋白的临床意义.ppt

特定蛋白检测的临床意义与应用 CRP定义 C ReactiveProtein 简称CRP 是一类正急性时相反应蛋白 随着损伤 炎症或各类疾病的发生迅速增加 1930年由Tillet和Francis发现这种能在Ca2 存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的物质 称为C反应素 1941年Avery等测知它是一种蛋白质 故称为C反应蛋白 CRP C反应蛋白 CRP的形成 在肝细胞内持续合成 分泌至各种体液中由细胞因子 IL 1 IL 6 TNF 刺激肝细胞和上皮细胞合成 由活化的吞噬细胞 巨噬细胞 释放 1 CRP简介 CRP的生物学特点 敏感 病理状态可升高1 1000倍反应快速 在急性时相6 12小时浓度增高 24 48小时后达高峰 生物半衰期5 7小时 随着恢复下降也快CRP浓度在细菌感染时增高 而病毒感染没有标志性升高受影响因素少 不受生理活动 化疗 放疗和激素治疗的影响浓度变化与病程同步 CRP上升速度 幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关 CRP的理化特点 由五个相同的非共价结合的单体组成 呈环状五聚体 其亚基由206个氨基酸残基组成 健康人CRP浓度分布图 正常情况下人血清中CRP浓度很低中位数0 7mg L90 3mg L98 4 5mg L99 10mg L 滥用抗生素的严重后果 20万人 年死于药品不良反应 40 与抗生素相关1 3的残疾人属于听力残疾 而60 到80 的致聋原因与使用抗生素有关细菌耐药率不断上升 并出现多药耐药和泛耐药菌 我国抗生素应用概况 门诊处方抗菌药占24 以上 是比例最大的一类药物 门诊感冒患者约有75 应用抗生素 住院病人抗生素使用率高达80 外科手术达95 2 抗生素使用概况 指导抗生素使用的检测指标病原体检测 培养 药敏试验WBC检测ESR检测CRP检测 3 CRP与其他检测指标的比较 病原体检测 培养 药敏试验缺点 1 需要专业的设备 条件和人员2 结果往往48小时以后出来3 检出率不是很高 WBC检测缺点 1 敏感性差 升高较慢 幅度小 治疗有效后变化缓慢2 影响因素众多 疾病初期 机体应激反应 剧烈运动 跑步 紧张 恐惧 妊娠 肾上腺皮质激素使用 CRP在区分细菌和病毒感染方面能提供比WBC更精确的信息 ESR检测缺点 1 感染时变化缓慢 2 3天可见升高 至少2 3周恢复正常2 易受温度 贫血 血沉管位置 异常免疫球蛋白或复合物 药物等影响 骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP ESR变化 CRP与常用感染指标WBC ESR的比较 1 鉴别细菌性或病毒性感染 指导是否使用抗生素 4 CRP临床意义与应用 2 动态监控病程广泛烧伤时CRP显著升高 如无感染 三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降 如期间有感染发生 CRP又会升高 所以CRP可用来监测整个病程 烧伤病人血清CRP值变化图 治疗时发生并发症 此时动态检测CRP是非常有效的方法 3 评估抗生素疗效 疗程根据CRP水平的变化来决定药物的剂量持续升高的CRP值一般预示治疗无效 应当更换治疗方法在CRP下降至正常时 中止抗生素治疗 4 作为炎症筛选指标 CRP检测特别对不能表达症状的病人 婴儿 昏迷 痴呆病人等 有很好的提示作用 5 超敏CRP提高心血管病风险性预测的准确度现有研究证实 未被细菌感染的健康人 体内CRP的低浓度值与动脉血栓危险性相关 超敏CRP被认为是心血管疾病危险评估的 金标准 现认为 正常人的CRP应 1mg L 若多次测试CRP 2 3mg L 这是炎症持续存在的信号 提示存在动脉粥样硬化危险 基本浓度 2 1mg L 相当于 1 初发心梗危险度增加2 9倍 2 发生缺血性中风危险度增加1 9倍 3 发生严重外周动脉血管性疾病危险度增加4 1倍 6 超敏CRP为新生儿细菌感染诊断提供依据新生儿的CRP参考值比成人低 通常CRP 1 2mg L 若CRP 2mg L 提示可能有败血症的存在 由于新生儿的细菌感染发展很快 没有足够时间产生大量CRP CRP浓度的解释 超敏CRP浓度的解释 5 CRP在不同临床疾病中的应用 脑膜炎己经证实脑膜炎时检测CRP很有用处 因为它可以用来区别细菌或病毒感染 敏感性为96 特异性93 阴性预期值99 其他实验室指标无一能达到此水平 CRP 20mg L提示病毒性脑膜炎 肺炎对疑似肺炎者 CRP被认为是筛查的第一线检查方法 CRP 60mg L提示为细菌性肺炎 上颌窦炎流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病原菌 此时的CRP约为20mg L CRP 40mg L提示有可能为化脓性链球菌 肺炎链球菌感染 咽喉炎测定CRP可以提高对咽喉部感染的诊断精度 细菌或非细菌性咽喉炎的CRP分界值约35mg L 尿路感染CRP在区分一般的下尿道感染 膀胱炎 及较严重的上尿道感染 肾盂肾炎 时 是一个可靠的实验室指标 CRP大约100 140mg L提示肾盂肾炎 心肌梗死广泛梗死时CRP平均160mg L 局部梗死时CRP平均60mg L 阑尾炎若WBC和CRP均正常 则急性阑尾炎的可能性不大 未穿孔者CRP轻度增高 在20mg L以上 约15 25 阑尾穿孔病人CRP 100mg L 手术术前CRP升高者 术后感染发生率远高于术前CRP不高者 前者住院日也显著大于后者 器官移植器官移植后 CRP是个很有用的监测指标 移植后头3天升高 后即开始下降 如CRP不降可怀疑存在早期排异反应 推荐移植术前测每个患者的CRP基础浓度 作为移植后的参考 这样要比使用一个固定参考值准确得多 例1 13岁女孩 咽痛3天 虚弱 体温38 39 基本情况良好 咽喉中度红肿初步诊断 急性咽炎 病因不明实验室检测 CRP 8mg L测试后诊断 病毒性咽炎开止痛片 多喝热茶 2天后热退 病例 37岁男性 腰部区域疼痛2 3天 体温38 病人职业是林业工人 经常暴露在湿冷的环境下 基本情况良好 触诊 后腰右侧痛初步诊断 普通感冒 重体力劳动导致的腰痛实验室检测 CRP117mg L测试后诊断 急性肾盂肾炎开诺氟沙星 9天后症状缓解 CRP 8mg L 例2 结论 CRP快速检测在确保诊断的正确性和治疗的有效性方面堪称一 完美工具 CRP检测快速准确 立等可取是临床得以广泛开展的重要原因减少了不必要的抗生素使用和住院费用 节约经济 节省资源CRP快速检测在疾病进程监控 治疗效果监测方面作用重大最重要的是 医生能据此制定正确的治疗方案 患者能得到有效合理的治疗 HbA1c定义 是血红蛋白与葡萄糖发生缓慢的 不可逆的 非酶促反应而形成的产物 是糖化血红蛋白的主要成分 糖化血红蛋白 HbA1c HbA1c的生物学特点 不受短期内或偶尔出现的血糖波动的影响 反映前两个月的平均葡萄糖水平抽血时间 是否空腹 是否使用胰岛素等因素对其干扰不大与血糖浓度 血糖与血红蛋白接触时间及红细胞存活时间相关 HbA1c的临床意义与应用 1 是国际公认的监测糖尿病的 金标准 2 评价血糖的总体控制情况血糖越高 糖化血红蛋白就越高 所以能反映血糖控制水平 如果患者经常监测血糖都显示控制较好 而糖化血红蛋白偏高 则需要考虑是否平时监测血糖不够全面 3 鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖前者糖化血红蛋白水平增高而后者正常 4 检验治疗方案是否有效如果某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在6 7 而最近一次为8 2 这表明以往的治疗方案已不能较好的控制血糖 需重新调整 4 6 正常值6 7 控制理想7 8 可以接受8 9 控制较差 9 控制很差 慢性并发症发生发展的危险因素 并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症 世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标 ADA 美国糖尿病学会 建议糖化血红蛋白控制在小于7 IDF 国际糖尿病联盟 建议糖化血红蛋白控制标准为小于6 5 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6 5 以下 结果解释 背景资料 目前世界上超过5亿人口患有不同的肾脏疾病 每年超过百万人口死于与慢性肾脏病相关联的心脑血管疾病 慢性肾脏病已成为继心脑血管病 肿瘤 糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病 成为全球性公共卫生问题 慢性肾脏病在成人中的发生率大约为10 早期知晓率不到10 终末期肾衰患者数量正以每年8 的速度增长超过150万人依赖肾脏替代治疗而生存 尿微量白蛋白 尿微量白蛋白定义 正常情况下尿中只有极少量的白蛋白 尿微量白蛋白是指尿中白蛋白量低浓度升高 属于不正常情况下分泌出的白蛋白 微量白蛋白尿症 1982年Viberti首次提出微量白蛋白尿症 MAU 的概念 微量白蛋白尿症的发病机理 微量白蛋白尿症的发生 可能与代谢和血液动力学改变了肾脏微循环有关 一方面 代谢紊乱直接改变肾小球基底膜及其选择性透过率 另一方面 持续高血压引起肾小球囊内压增高 毛细血管内白蛋白逸出 MAU的定义 尿微量白蛋白的临床意义与应用 1 是早期肾损伤的金指标 是监测肾脏病变的有效工具微量白蛋白尿症的出现是肾病的第一个信号 早期有效的治疗可终止或逆转肾病的进展 2 是糖尿病影响肾脏的早期征象近1 3的糖尿病人会发生肾脏并发症 不进行专门治疗 20 40 有微量白蛋白尿症的2型糖尿病人会进展到临床肾病 20 会在20年内由临床肾病进展到终末期肾病 3 是高血压影响肾脏的早期征象在原发性高血压患者中进行微量白蛋白尿症的筛选 可以检出靶器官损伤的高危险人群 这可以预防一些并发症的发生 如高血压肾病 目前认为 伴有微量白蛋白尿的高血压病人必需强化高血压治疗 其血压最好控制在130 80mmHg 4 与心血管危险因子 心血管意外及死亡率相关 微量白蛋白尿不仅反映了肾脏状态 而且反映更广泛的血管损伤 免疫球蛋白 IgG IgA IgM 1 常规检测的免疫球蛋白主要为IgG IgA IgM三种 是检查机体体液免疫功能的一项重要指标2 增高 常见于各种慢性感染 慢性肝病 以及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮 类风湿关节炎3 降低 见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病4 免疫球蛋白含量波动与疾病活动与稳定有相关性 ASO RF 1 ASO可作为链球菌感染后所致的的风湿热 肾小球肾炎 猩红热等疾病的辅助诊断 2 ASO增高还可见于急性咽炎 扁桃体炎等上呼吸道感染等 儿童多见 3 RF是诊断类风湿关节炎的重要依据之一 4 RF是否阴转或降低 被作为评价药物疗效的一个指标 5 ASO RF结合CRP检测 有助于风湿热与类风湿关节炎的鉴别诊断 补体C3 C4 1 补体是一族参加免疫效应的大分子 是检查机体体液免疫功能的一项重要指标2 增高 常见于某些急性炎症或者传染病早期 如风湿热急性期 心肌炎 心肌梗死 关节炎等3 降低 常见于补体合成能力下降 补体消耗过多或补体合成原料不足等疾病4 补体含量波动与疾病活动与稳定有相关性 CRP WBC 是细菌感染1 CRP比WBC敏感 细菌感染后 WBC升高较慢2 WBC参考范围偏大 基础水平较低的患者 检测WBC易出现假阴性3 某些药物的副作用可导致WBC减少4 粒细胞缺乏CRP WBC 是细菌感染1 感染的愈合期 WBC恢复晚于CRP2 肝脏发育不全或肝脏严重受损CRP WBC 不是细菌感染1 WBC受影响因素较多 如剧烈运动 妊娠期等会出现生理性增高 2 是病毒感染 WBC真阳性 CRP与白细胞结果不符原因分析 尿微量白蛋白结果与其它仪器结果不符原因分析 举例 同一尿液样本 mALB试剂盒测定结果为16 9mg L 在其它仪器检测 尿蛋白 2 原因 1 明确尿蛋白检测结果尿蛋白 含蛋白量约为100 500mg L尿蛋白 2 含蛋白量约为500 2000mg L尿蛋白 3 含蛋白量约为2000 5000mg L2 mALB试剂盒主要针对尿蛋白低浓度增高的患者 用于发现早期的肾脏损伤 当样品的浓度高于1900mg L时会出现抗原过剩的情况3 结论 出现抗原过剩 mALB假阴性4 解决方法 确定适当的稀释倍数 稀释尿液标本后用mALB试剂盒再测定