《外科护理学》胃十二指肠疾病病人的护理.ppt

1 外科护理学 山东英才学院医学院临床教研室主任教授 主任医师马占山 2 第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理 学习目标识记 1 说出胃十二指肠的解剖生理特点2 复述胃十二指肠溃疡 胃癌的病因和病理生理特点理解 1 说明胃十二指肠溃疡 胃癌的临床特点2 比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3 解释胃十二指肠疾病的处理原则 3 学习目标 运用 1 为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2 为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防 观察和护理 4 第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理 第一节解剖和生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌 5 第一节解剖生理概要 1 胃的位置与形态 位于食管和十二指肠之间 为一弧形囊状器官2 胃壁结构黏膜层 黏膜下层 肌层和浆膜层胃腺 由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子 6 7 8 3 胃的血管 胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行 最后注入门静脉 9 4 胃的淋巴引流 腹腔淋巴结群 引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群 引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群 引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群 引流胃大弯上部淋巴液 10 5 神经支配 交感神经主要抑制胃的分泌和运动 并传出痛觉副交感神经来自左 右迷走神经 主要促进胃的分泌和运动 11 胃的生理 1 胃的运动完成胃内食物的混合 搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需4 6小时2 胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约1500 2500ml基础分泌 消化间期分泌 餐后分泌 消化期分泌 十二指肠的解剖 为4部分球部 溃疡的好发部位降部 后内侧中下1 3交界处为十二指肠乳头水平部升部 位于幽门和十二指肠悬韧带之间 十二指肠的生理 接受胃内食糜以及胆汁 胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素 抑胃肽 胆囊收缩素 促胰液素等肠道激素 15 第二节胃十二指肠溃疡及并发症 胃十二指肠溃疡 gastroduodenalulcer 是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损 因溃疡的形成与胃酸 蛋白酶的消化作用有关 故又称为消化性溃疡 penticulcer 16 病因 1 幽门螺杆菌 helicobacterpylori HP 感染2 胃酸分泌异常3 胃黏膜屏障破坏4 其他包括遗传 吸烟 心理压力和咖啡因等因素 17 病理 好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形 可深达黏膜下层可引起出血或穿孔 幽门梗阻 18 19 临床表现 1 十二指肠溃疡症状餐后延迟痛 饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方 20 临床表现 2 胃溃疡症状腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解 有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显容易复发易发生大出血 急性穿孔和恶变压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左 21 辅助检查 1 内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2 X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑 整齐的龛影或见十二指肠球部变形 22 治疗原则 1 胃溃疡手术适应证 内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡 或愈合后短期内又复发者 发生急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 溃疡巨大 直径 2 5cm 或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 胃溃疡癌变或不能排除癌变者 23 治疗原则 2 十二指肠溃疡手术适应证发生穿孔 内科无法控制的出血 瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡 24 2 手术方式 1 胃大部切除术 2 高选择性迷走神经切断术 25 1 胃大部切除术 毕 Billroth 式胃大部切除术毕 Billroth 式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux en Y吻合术 26 治疗溃疡的原理 切除了整个胃窦部黏膜 消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部胃体 使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少 使神经性胃酸分泌也有所减少 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位 27 28 29 30 31 2 迷走神经切断术 理论依据是 切断了迷走神经 消除了神经性胃酸分泌 从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌 减少了体液性的胃酸分泌 迷走神经切断术式 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 32 33 34 常见护理诊断 问题 1 疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀 手术创伤有关2 潜在并发症出血 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 术后梗阻 倾倒综合征 胃排空障碍 胃小弯坏死和穿孔 腹泻等 35 护理措施 一 术前护理1 心理护理2 饮食护理给予高蛋白 高热量 丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食 术前12小时禁食 禁饮3 术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐 误吸 便于术中操作 减少手术时腹腔污染 二 术后护理 1 病情观察2 体位3 引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质 色 量维持适当压力术后胃肠减压量减少 肠蠕动恢复 肛门排气后 可拔除胃管 37 二 术后护理 4 禁食 输液护理5 鼓励早期活动6 饮食护理 拔胃管后当日可饮少量水或米汤 如无不适 第2日进半量流质饮食 每次50 80m1 第3日进全量流质 每次100 150m1 进食后无不适 第4日可进半流质饮食 食物宜温 软 易于消化 少量多餐 开始时每日5 6餐 逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量 逐步恢复正常饮食 7 并发症的观察和处理 1 胃大部分切除术后并发症1 术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血 需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血 积极完善术前准备 2 十二指肠残端破裂 表现突发性上腹部剧痛 发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗 3 吻合口破裂或吻合口瘘 表现高热 脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚 多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理 4 胃排空障碍 表现上腹饱胀 钝痛呕吐 呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈 5 术后梗阻 输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻 44 45 6 倾倒综合征 定义系由于胃大部切除术后 失去对胃排空的控制 导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征 早期倾倒综合征 表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐 避免过甜 过咸 过浓的流质饮食 宜进低碳水化合物 高蛋白饮食 用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟 晚期倾倒综合征 表现餐后2 4小时出现心慌 出冷汗 面色苍白 手颤 无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食 尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量 增加蛋白质少量多餐 2 迷走神经切断术后并发症 1 胃小弯坏死穿孔2 腹泻3 吞咽困难 49 二 胃十二指肠溃疡急性穿孔 病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀 穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎 临床表现 1 症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛 并迅速波及全腹 但以上腹部为重有面色苍白 出冷汗 脉搏细速 血压下降 四肢厥冷等表现常伴恶心 呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时 腹痛略有减轻 继发细菌感染后腹痛可再次加重 52 临床表现 2 体征呈急性面容 表情痛苦 倦曲位 不愿移动腹部呈舟状 腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛 以上腹部为明显 腹肌紧张呈 木板样 强直肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失 54 辅助检查 1 X线检查约80 病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影2 实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高3 诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣 56 处理原则 1 非手术治疗 1 适应证 一般情况良好 症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔 穿孔超过24小时 腹膜炎已局限 胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 无出血 幽门梗阻及癌变等并发症者 若经非手术治疗6 8小时后病情不见好转反而加重者 应立即改为手术治疗 2 非手术治疗措施 禁食 持续胃肠减压 输液和营养支持 控制感染 应用抑酸药物 2 手术治疗 单纯穿孔缝合术 彻底性溃疡切除手术 非手术治疗护理 术前护理 1 体位伴有休克者仰卧双凹位 体征平稳后改为半卧位2 禁食 胃肠减压3 静脉输液4 预防和控制感染5 观察病情变化若病情不见好转反而加重者 应做好急诊手术准备 三 胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血 62 63 临床表现 1 症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状2 体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进 64 辅助检查 1 胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70 80 2 血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等3 血常规检查红细胞计数 血红蛋白值 血细胞比容均呈进行性下降 处理原则 1 非手术治疗 1 补充血容量 2 禁食 留置胃管用生理盐水冲洗胃腔 清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液 3 应用止血 制酸等药物 4 纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝 激光灼凝 注射或喷洒药物 钛夹夹闭血管等局部止血措施 2 手术治疗 1 手术指征 严重大出血 短期内出现休克 或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者 年龄在60岁以上伴血管硬化症者 近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者 正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露 2 手术方式 胃大部切除术 溃疡底部贯穿缝扎术 在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理1 缓解焦虑与恐2 体位 平卧位 3 补充血容量4 应用止血措施5 饮食 暂禁食 出血停止后逐渐恢复饮食 6 病情观察7 术前准备 四 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因与病理初期 胃蠕动增强 胃壁肌层代偿性增厚后期 胃代偿功能减退 胃高度扩张 蠕动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水 低钾低氯性碱中毒出现贫血和营养障碍 71 临床表现 症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白 消瘦 皮肤干燥 弹性消失体征上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音 辅助检查 纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣X线钡餐检查可见胃扩大 24小时后仍有钡剂存留 74 75 处理原则 瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主 术前护理 1 营养支持非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食完全梗阻者手术前禁食 静脉补充营养2 静脉输液纠正脱水和低钾低氯性碱中毒3 洗胃完全梗阻者术前3日 每晚用300 500ml温生理盐水洗胃 第三节胃癌 病因1 地域环境及饮食生活因素2 幽门螺杆菌感染3 癌前疾病和癌前病变4 遗传因素 79 病理生理与分型 1 大体分型早期胃癌进展期胃癌2 组织学分型 腺癌 腺磷癌 鳞状细胞癌 未分化癌3 转移扩散途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植转移 81 直接浸润 穿透小弯侧浆膜层 82 直接浸润 侵犯肝脏 83 84 腹膜转移 Krukenberg瘤 经腹膜种殖至卵巢 85 临床表现 症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛 食欲不振 呕吐 消瘦贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近癌可呕吐宿食肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便 临床表现 体征晚期 可扪及上腹部肿块若出现远处转移时 可有肝大 腹水 锁骨上淋巴结肿大 辅助检查 1 纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法2 X线钡餐检查3 腹部超声4 螺旋CT有助于胃癌的诊断和术前临床分期5 实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性 89 90 后退 处理原则 1 手术治疗根治性手术姑息性切除术2 化学治疗是最主要的辅助治疗方法3 其他治疗放射治疗热疗免疫治疗中医中药治疗 92 常见护理诊断 问题 焦虑 恐惧与病人对癌症的恐惧 担心治疗效果和预后有关营养失调低于机体需要量与长期食欲减退 消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关潜在并发症出血 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征等 护理措施 一 术前护理1 缓解焦虑与恐惧2 改善营养状况给予高蛋白 高热量 高维生素 低脂肪 易消化和少渣的食物对不能进食者 应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血 护理措施 3 胃肠道准备对有幽门梗阻的病人 术前3日起每晚洗胃术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药物 必要时清洁肠道 二 术后护理 1 观察病情2 体位 若血压稳定取低半卧位 3 禁食 胃肠减压4 营养支持肠外营养支持早期肠内营养支持饮食护理5 早期活动6 并发症的观察和护理 健康教育 1 胃癌的预防积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病少食腌制 熏 烤食品 戒烟 酒高危人群定期检查2 适当活动3 定期复查定期检查肝功能 血常规及作内镜检查若有腹部不适 胀满 肝区肿胀 锁骨上淋巴结肿大等表现时 应随时复查