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神经外科neurosurger手术麻醉 麻醉科岳云 手术范围 清除各种原因所致的颅内血肿intracranialhematoma切除脑的病变部位姑息性降低颅内压 脑血流量cerebralbloodflowCBF 自动调节脑血流量不随平均动脉压变化而变化化学调节动脉血PO2成反比PCO225 80mmHg正比代谢调节H 浓度细胞外K Ca2 浓度腺苷血栓素神经调节 脑灌注压CPP 平均动脉压 颅内压 100mmHg范围50 150mmHg 脑代谢cerebralmetabolism 脑代谢率 3mL 100g min20 全身耗氧量脑组织对缺氧的耐受性极差 颅内压intracranialpressureICP 颅内的脑脊液压力70 200mmHg颅内容物神经组织 86 脑脊液 10 血液 4 麻醉对脑血流脑代谢颅内压的影响 脑血流量脑代谢颅内压血管活性药单胺类大剂量 降压药 罂粟碱 吸入麻醉药安氟醚 异氟醚 七氟醚 静脉麻醉药 脑血流量脑代谢颅内压硫喷妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 氯胺酮 芬太尼 丙泊酚 肌松药 脑血流量脑代谢颅内压琥珀胆碱 泮库溴铵 阿曲库铵 维库溴铵 利多卡因 过度通气低温 颅内高压acuteintracranialhypertension的常见原因 颅内占位性病变如颅内血肿肿瘤脓肿脑体积增加如脑损伤炎症中毒缺血缺氧脑脊液分泌和吸收失调如脑积水颅腔狭小如狭颅症颅底陷入症脑血流量增长如恶性高血压输液过量头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高麻醉药物扩张脑血管增加脑血流颅压升高 颅内高压的症状 头痛headache恶心nausea视神经乳头水肿papilledema 颅内高压的处理 利尿剂和液体限制渗透性利尿药甘露醇袢利尿药呋塞米人体白蛋白皮质激素地塞米松过度通气降低静脉压脑血管收缩药的应用降低脑温减少脑脊液容量手术减压 麻醉前评估和准备 神经系统检查水电解质紊乱了解全身状态术前用药 确定麻醉方案 病变部位手术方式病人情况 麻醉药与麻醉方法 吸入麻醉药异氟醚静脉麻醉药依托咪酯咪达唑仑芬太尼丙泊酚肌松药维库溴铵阿曲库铵局麻局麻静脉气管插管全麻静吸复合 颅脑craniocerebral手术麻醉的注意事项 控制颅压麻醉平稳呼吸通畅避免乏氧CO2蓄积应用脱水药和皮质激素选择合适的呼吸方式自主呼吸辅助过度通气低温和控制性降压体位和手术操作的影响严格掌握输血输液量加强麻醉期间监测注重术后护理 颅脑损伤craniocerebralinjury手术的麻醉处理 包括范围 软组织开放性损伤脑实质损伤颅骨骨折颅内血肿患者特点 多数处于昏迷状态病史不清饱胃误吸较多舌后坠呼吸道易阻塞 麻醉处理 加强监测支持呼吸处理颅高压控制躁动麻醉平稳避免休克并发症处理 后颅凹cranialfossa手术的麻醉处理 包括范围 小脑肿瘤小脑脓肿小脑血肿听神经瘤患者特点 患者状态较差 老年 手术特点 邻近生命中枢难度大体位特殊 坐位 气栓肺梗塞神经反射 三叉和迷走 麻醉特点 手术时间长麻醉药易蓄积苏醒延迟不宜过早拔管 脑血管cerebralvessels手术的麻醉处理 包括范围 出血性高血压动脉硬化颅内动脉瘤脑动静脉畸形缺血性脑血栓脑栓塞患者特点 起病急常并有高血压手术特点 出血多麻醉特点 维持血流动力学稳定控制性降压 垂体瘤hypophysoma手术的麻醉处理 包括范围 垂体肿瘤患者特点 垂体功能亢进或低下激素紊乱麻醉特点 亢进插管困难低下补充激素麻醉耐受差 脑膜瘤meningeoma手术的麻醉处理 患者特点 病史长状态差手术特点 出血多麻醉特点 维持血流动力学稳定控制性降压 脊髓spinalcord手术的麻醉处理 包括范围 脊髓肿瘤脊髓外伤脊髓受压患者特点 状态差部分或完全截瘫自主神经功能紊乱低血压麻醉特点 全麻避免使用琥珀胆碱颈段骨折插管困难 脊柱手术的麻醉处理 脊柱外伤颈4损伤可危及生命气管插管呼吸机支持外科处理减压术维持脊髓的完整性呼吸功能支持respiratoryfunctionsupport肺不张心血管支持heart bloodsupport心率慢血管张力丧失避免用琥珀胆碱avoidcelocaine防止血钾增高控制体温保温自主反应增强independenceresponseenhancing 脊柱侧弯scoliolosis 呼吸功能呼吸衰竭 低氧血症 二氧化碳分压增高 肺血管收缩 肺动脉压力增高 右心室肥厚 右心衰竭 死亡术前评估循环状况有无其他先天性疾患麻醉处理静脉血栓失血较多脊髓功能监测 唤醒试验awakentest 四肢手术的麻醉 特点 手术入路和切口繁多肌松药的应用骨折易于复位末梢神经丰富疼痛较剧烈麻醉深度相配合止血带的应用防止并发症手术次数较多见于任何年龄术后并发症 深静脉血栓感染 石膏固定较多不宜过早停用全麻药物防止骨折错位或皮瓣变位术后阵痛良好 病情评估 高龄病人易合并高血压冠心病肺部疾病pulmonarydisease畸形性骨炎osteitisdeformans类风湿Rheumatoid头颈椎活动受限插管困难紧急处理多见manyfirstaid详细了解病史气道分级与评估airwaygradingandevaluation 麻醉选择 下肢手术椎管内麻醉intraspinalanesthesia 硬膜外腰麻subarachnoidspaceblock 上肢手术单侧神经阻滞 臂丛 brachialplexus 双侧硬膜外Epidural肩部shoulder气管内插管全麻 臂丛神经损伤brachialplexusinjury 断手再植breakdowmhandreimplant硬膜外麻醉止痛防止血管痉挛收缩压不低于100mmHg下肢髋关节置换hipreplacement骨粘合剂boneagglomerant 血压下降心律失常心脏骤停 甲亢病人手术的麻醉hyperthyroidism 甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病表现为交感神经兴奋 心率增快 血压升高 脉压大 房颤 心衰基础代谢率增高increasedbasicmetabolicrate食欲亢进bulimia失眠bulimia 术前准备 防止甲状腺危象的发生preventfromthyroidcrisis控制症状基础代谢率正常甲状腺功能正常euthyroidism麻醉前用药镇静充分sufficientsedation 麻醉方法 年龄较轻无其它并发症可选择颈丛cervicalplexus硬膜外年龄较大腺体巨大疑似压迫气管选择气管内插管全麻 围手术期意外及并发症 甲状腺危象thyroidcrisis对症处理出血hemorrhage彻底止血呼吸道梗阻respiratorytractobstruction气管切开incisionoftrachea气管软化tracheomalacia喉返神经麻痹或损伤recurrentlaryngealnerveparalysisordamaged喉水肿laryngealedema 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 肾上腺髓质adrenalmedulla分泌儿茶酚胺类物质secretescatecholamines肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素NEnorepinephrine多巴胺dopamine症状symptoms心血管系统阵发性恶性高血压为主 头痛心衰肾衰 术前准备 应用肾上腺素受体阻滞药adrenoceptorblockage 受体阻滞药酚妥拉明phentolamine 受体阻滞药艾司洛尔esmolol 麻醉管理 术前用药充分镇静麻醉方法硬膜外复合气管内插管全麻较理想高血压危象诱导期 紧张穿刺插管 挤压和分离肿瘤期乏氧二氧化碳蓄积处理原则去除原因对症低血压危象肿瘤切除后处理原则血管活性药应用术后处理维持循环稳定 糖尿病病人手术的麻醉diabetes 糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或绝对不足为主要表现的慢性系统性疾病 特点 糖脂肪蛋白质代谢紊乱metabolicdisturbanceofsugarfatandprotein酸碱失衡酸中毒脱水acid baseimbalanceacidosisanddeaquation肾病serumglucose心血管疾病cardiovascular 麻醉前准备 纠正代谢异常rectificationofabnormetabolism血糖血脂尿糖水电解质接近正常治疗酮症酸中毒感染心血管疾病改善脏器功能Ketoacidosisinfectionorcardiovasculardiseasemustbecorrectedbeforeelectivesurgery Theorgans functionshouldbeimproved 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性increasethestorageof 控制标准 无酮血症尿酮体阴性空腹血糖fastingbloodsuga8 3mmol L最高勿超过11 1mmol L尿糖阴性 麻醉选择 麻醉前用药preanestheticmedication 镇静药不宜过大麻醉方法meansofanesthesia 全身麻醉对糖代谢影响较大尽量避免硬膜外阻滞神经阻滞nerveblock全身麻醉generalanaesthesia 选择对血糖影响较小的全麻药 安氟醚enflurane 硬膜外阻滞epiduralblock 避免感染防止血压波动尽量不加肾上腺素 麻醉管理 血糖与尿糖监测monitoringserumglucoseandurineglucose葡萄糖与胰岛素的应用adaptionofglucoseandinsuline低血糖症Hypoglycemia酮症酸中毒症Ketoacidosis高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma 皮质醇增多症麻醉处理 球状带分泌醛固酮 调节电解质和水盐代谢称为盐皮质激素增多 原醛束状带分泌皮质醇 调节糖和蛋白质盐代谢称为糖皮质激素网状带分泌性激素 雄性激素 特点 向心性肥胖centralobesity高血压hypertension糖尿病diabetes肌无力diabetes骨质疏松osteoporo多血质sanguinetemperament高钠hypersodium低钾hypopotassium应激能力低hypocapabilitytowardsstress对麻醉药物耐受性差lowjunktolerance 肌松药musclerelaxant 麻醉前准备 纠正代谢和电解质紊乱补钾控制血糖促进蛋白质合成补充皮质激素麻醉前用药 不宜过大1 2 1 3 麻醉选择 原则 对肾上腺皮质功能心血管的呼吸影响小方法 气管内全身麻醉硬膜外阻滞两者复合较理想 麻醉管理 呼吸管理 呼吸储备及代偿功能差lowrespiratoryreserveandcompensation循环管理 易低血压休克易出血易骨折易感染readilytosufferhypotensionhemorrhagefractureandinfection 急性肾上腺皮质功能不全adrenalinsufficiency又称阿狄森病 Addison sdisease