生儿重症监护及病情观察.ppt

新生儿重症监护及病情观察 孙献梅 前言 近数十年来 随着新生儿重症监护室的普遍建立 新生儿病死率和远期发病率明显下降 新生儿监护室 NICU 对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理 复杂的外科手术前 后处置连续的呼吸支持或其他强化干预抢救濒死患儿生命 使重症患儿转危为安 病情趋于正常稳定的临床效果 监护范围 凡需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者 严重心律紊乱 弥漫性血管内凝血者 反复抽搐经处理持续24小时以上不缓解者 昏迷弹足底5次无反应者 体温 30 或 41 硬肿面积 70 血糖 1 1mmol L 20mg L 高胆红素血症有换血指征者 胎龄小于30周生后48小时内 胎龄小于28周 出生体重小于1000g的所有新生儿 接受全胃肠外营养患儿 监护内容 心脏监护 呼吸监护 血压监护 体温监护 血气监护 微量血液生化测定 影像学检查 心脏监护 监测危重患儿的心电活动 观察心率 心律和波形的改变心率增快 减慢各种心律紊乱和电解质紊乱的特征表现等 呼吸监护 呼吸运动监测方法 阻抗法指标 呼吸波形频率改变呼吸暂停警报 肺通气量和呼吸力学监护方法 双向流速和压力传感器连接于呼吸机对象 持续监测机械通气患儿指标 气体流速气道压力改变调节通气参数的依据 血压监护 直接测压法 创伤性测压法 方法 经动脉 脐动脉 插入导管 由传感器将压力转变 连续显示于荧光屏缺点 操作复杂并发症多应用 周围灌注不良时应用 间接测压法 无创伤性测压法 NICU常用 体温监测 新生儿体温调节中枢发育不完善体温多受环境温度的影响对危重患儿进行体温监测有助于疾病的诊断治疗效果的判断及并发症的预防 置患儿于已预热的辐射式抢救台上或暖箱内体温监测仪 传感器 同时监测腹壁皮肤温度核心温度 肛门温度 和环境温度 体温监测 中性温度 患儿置于最佳环境温度下 其代谢产热量小 耗氧值最低 有利于正常体温的维持 体温监测 监测皮温与中心温度差一般选用肛温测量中心温度该温度差对指导复温调节暖箱温度预防硬肿症了解外周循环情况均有意义 血气监测 呼吸衰竭的患儿在应用机械通气时 应定时 2 4小时 监测动脉血气 包括无创性经皮氧分压和二氧化碳分压的监测 脉搏氧饱和度监护仪具有无创 连续 自动 准确 使用简便和报警可调等优点是NICU中血氧动态监护的主要方法 微量血液生化测定 血糖 电解质 钙 尿素氮 肌酐 胆红素等 影像学检查 根据病情需要 床边胸 腹部X线摄影 脑 心 腹部超声检查 CT MRI 病情观察 虽然大部分NICU监护工作是借助监测仪器和化验检查来完成但是仔细的临床观察仍是非常重要的 必须强调医护人员守护在危重患儿床边的监护与急救作用 病情观察 五官的观察与护理脐部的观察与护理大 小便的观察与臀部护理呕吐的观察与护理新生儿啼哭的观察惊厥的观察与护理黄疸的观察与护理 五官的观察与护理 眼 洗净双手 消毒小毛巾由内向外揩净双眼 有分泌物可用生理盐水棉球揩净滴红霉素眼药水或托百士眼药水bid 分泌物特别多时 可向患侧卧位取分泌物做细菌培养 五官的观察与护理 耳 经常更换睡位 防止耳部受压时间过长影响血液循环 抱喂或将婴儿上半身抬高 避免呕吐及奶液流入耳道 患中耳炎时 抗生素 隔离护理 向患侧卧位 利引流 注意局部清洁 避免乳突炎和外耳道疥肿 五官的观察与护理 鼻鼻痂处理 温水滴入 鼻痂软化后用膝状镊子轻轻夹出注意事项 固定头部 以免损伤 棉絮刺激打喷嚏喷出 无菌小棉签在鼻前庭轻轻卷出 五官的观察与护理 口特点 黏膜娇嫩 易擦伤 造成严重感染 禁止纱布擦上皮珠 牙龈上或硬腭中线处可见高起黏膜平面的小白点挑破后可引起感染鹅口疮 口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片样白苔 不易擦掉强行剥脱后 局部黏膜潮红 粗糙 可有渗血致病菌 白色念珠菌 五官的观察与护理 鹅口疮的防治治疗 2 碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔 局部涂制霉菌素糊3 4次 日加强营养维生素B2 C注意隔离预防 母乳喂养清洁奶头 及时更换乳罩人工喂养奶头清水洗净 煮沸15 20分钟待用盛奶头的容器保持干燥每日定时更换清洗煮沸消毒一次 每周细菌培养注意 清洁口腔用物为一次性或用完消毒 可使用合理使用抗生素 脐部的观察与护理 脱落时间 经无菌操作结扎后逐渐干燥 残端在7天内干枯脱落成脐窝护理不当后果 脐炎脐部肉芽肿脐部蜂窝组织炎败血症未脱落护理 每日沐浴后0 75 碘酊酒精棉签清洁保持局部清洁干燥避免大小便污染尿布不要覆盖脐部以防尿湿后引起感染不用龙胆紫消炎粉脐带粉脱落后护理 0 75 碘酊擦洗 75 酒精擦洗如渗血脐周红肿黏液脓性分泌物 感染处理 局部清洁抗生素加强营养 大 小便的观察与臀部护理 观察大便的重要性 大便性状 喂养情况 生长发育疾病诊断治疗的重要依据正常大便 胎便 深墨绿色粘稠无臭味胎便组成 脱落肠道上皮消化液吞下的羊水排出时间 生后12小时内 不超过24小时量 100 200g2 3天过渡之后 性状 母乳 金黄色糊状不臭酸性反应2 4次 日 人工 淡黄色软膏臭味中 碱性1 2次 日 大 小便的观察与臀部护理 异常大便 消化不良 黄色次数多粪水分开糖过多 泡沫水样酸味浓蛋白质多 硬结块臭味较浓进食不足 绿色量少次数多小儿多哭闹肠道感染 大便次数多水样带黏液腥臭小儿厌食呕吐腹胀烦躁发热嗜睡脱水 大 小便的观察与臀部护理 尿布皮炎原因 大小便中尿素细胞分解后产生氨刺激尿布残留肥皂塑料垫橡胶垫腹泻时脂肪酸及碱性物质刺激预防 尿布柔软吸湿性强白色或浅色尿布及时更换不用橡胶垫大便后温水冲洗外用紫草油鞣酸软膏治疗 暴露治疗涂紫草油 40w灯烤局部5 10minbid tid氧气吹臀氧流量2 4L min不湿化15 20minbid预防感染0 5 新霉素的炉甘石 达克宁霜 呕吐的观察与护理 吐奶是新生儿最常见症状的原因 食管 黏膜弹力纤维和肌层发育不良上括约肌不随食物下咽紧闭 下部不关闭 胃 水平位胃底发育差肌层发育差 进食后易胃扩张贲门较宽幽门括约肌发达 其他 奶量多奶汁含脂多奶温过低喂养不当吞入大量空气 呕吐的观察与护理 呕吐物观察 颜色量性质危害 呕吐物吸入气管 肺内引起窒息常见疾病 呕吐频繁 喷射性 先天性幽门痉挛 贲门松弛呕吐白色黏液 咽下综合症呕吐绿色 黄色黏液 消化道梗阻或严重急性感染呕吐咖啡色液体 自然出血或感染引起的出血 呕吐的观察与护理 护理 随时清理口腔内分泌物紧急时用口吸低负压吸引时间不宜过长 避免损伤黏膜 预防 喂奶姿势喂奶后轻拍背部 咽下空气排出减少惊动头部稍抬高取右侧卧位 新生儿啼哭的观察与护理 新生儿的啼哭 语言啼哭 新生儿本能反应啼哭 表达要求 痛苦的一种方式啼哭原因 非病理性 病理性 新生儿啼哭的观察与护理 非病理性原因饥饿 口渴排大小便前后衣服过紧被褥过重体位不适环境温度不适 过冷 过热 声音过大 新生儿啼哭的观察与护理 病理性啼哭 感染性 口腔炎中耳炎肺炎败血症脑膜炎泌尿系统感染疼痛性 消化道 腹胀肠痉挛肠梗阻肠套叠肠扭转嵌顿疝胃肠穿孔 皮肤性 尿布疹皮肤糜烂湿疹异物刺激 外伤 骨折烫伤坠床 维生素缺乏 DB1B6C 中毒性 维生素A或D 惊厥的观察与护理 新生儿惊厥的特点 新生儿惊厥的临床表现与婴幼儿不同 其临床特点是没有典型的大发作 表现为复杂多变的无定型发作 有时难以与足月新生儿的正常活动区别 新生儿惊厥可局限于单肢 面部 也可扩散为半身性惊厥 一般神志清楚 可有肌阵挛发作如双上肢 双下肢或四肢突然屈曲或多次强直性惊厥 见于破伤风及脑室内出血 早产儿惊厥发作时多为细微发作 可表现为阵发性眼球转动 斜视 凝视或上翻 也可反复眨眼 面肌抽动似咀嚼吸允动作 也可表现为阵发性面红 苍白 青紫 流涎 出汗或呼吸暂停而无抽搐 惊厥的观察与护理 1 观察惊厥的类型是微小型 阵挛型还是强直型 还要注意发作持续时间和间歇时间 2 观察惊厥的伴随症状惊厥伴有意识障碍者应考虑为颅内疾患 伴喷射性呕吐表明颅内压增高 伴有脑性尖叫或哭声发直多见于新生儿颅内出血 伴有不断呻吟或抽泣样呼吸多为新生儿窒息患儿 惊厥的观察与护理 3 观察患儿囟门 头围 颅骨骨缝的变化前囟饱满 张力增高 表示患儿颅内压增高 头围逐渐增大 颅骨骨缝裂开 表明患儿有脑积水 4 观察患儿面色 意识 呼吸 体温变化患儿面色突然发灰 发青 一过性呼吸出现暂停 手指抖动 如不伴有发热且不伴有发热且惊厥过后神志清醒 多为新生儿代谢异常所致 惊厥的观察与护理 5 观察大便性质有无脓血以排除肠道感染或中毒性菌痢 6 观察有无脑水肿或脑疝的发生若惊厥发作时间较长或反复发作 神志不清 呼吸不规则 瞳孔扩大 对光反射减弱或消失 提示有发生脑水肿或脑疝的可能 立即通知医生 7 高热惊厥做皮肤护理及口腔护理 给予高热量 高维生素 易消化食物 惊厥的观察与护理 1 控制惊厥惊厥持续时间过长 容易引起缺氧性脑损伤 必须尽快控制发作 常用止惊药如下 1 安定0 3 0 5mg kg 小婴儿一次量不超过5mg 可肌肉或静脉注射 每分钟1 2mg 5分钟生效 但作用短暂 必要时15 20分钟后重复应用 新生儿破伤风首选安定 2 新生儿惊厥首选苯巴比妥15 30mg kg 次im或iv维持量3 5mg kg 3 水合氯醛3 水合氯醛40 60mg kg 次灌肠 10 水合氯醛口服 4 苯妥英钠适用于癫痫持续状态 当安定无效时 可按15 20mg kgiv速度为1mg kg 分 5 无抗惊厥药时可针刺人中 合谷 惊厥的观察与护理 2 保持呼吸道通畅 及时吸去口鼻腔分泌物 头侧向一侧 防误吸 3 将裹有纱布的压舌板放于上下门齿之间 防咬伤 4 保持安静 禁止一切不必要的刺激 如破伤风患儿禁止声 光刺激 5 必要时给氧吸入 要准备好开口器及气管插管用具 6 伴高热者给物理降温或药物降温 黄疸的观察与护理 生理性黄疸单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸出现时间 生后第2 3天总胆红素 足月儿 220 5 mmol L 12 9mg dL 早产儿 256 5 mmol L 15mg dL 消退时间 足月儿生后2周早产儿生后3 4周 黄疸的观察与护理 病理性黄疸出现早 生后24小时内总胆红素高 高于以上 有争议 总胆红素上升快 每天 85 5 mmol L 5mg dL 或每小时 8 5 mmol L 0 5mg dL 持续时间长 足月儿 2周早产儿 3 4周结合胆红素高 25 6 34 mmol L 1 5 2mg dL 黄疸退而复出 谢谢