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心理创伤与心理救助 干预 青岛市精神卫生中心临床心理科青岛市心理卫生协会青岛市心理咨询师协会姜桂兰 心理危机 凯普兰 G Caplan 认为 每个人都在不断努力保持一种内心的稳定状态 保持自身与环境的平衡与协调 当发生重大突发事件或变化使个体感到难以解决时 平衡就会打破 内心的紧张不断积蓄 继而出现无所适从甚至思维和行为的紊乱 即进入了一种失衡状态 这就是心理危机状态 危机与危机干预 所谓危机 实际上是个体丧失了有效地应对各种应激性事件的能力 其内在精神世界的动态平衡被打破的一种状态 一个事件是否构成危机 除了事件本身的性质以外 也与当事人有效地应对事件的能力有关 所谓危机干预 则是解决危机造成的心理功能损害 使之恢复至危机前的功能水平 突发事件对人们心身的影响 突发事件在不可预知的情况下 引起事物 环境和人的生存状态的急剧变动 除了对人们的生命财产造成严重影响外 对人们心理的冲击是非常大的 引起极度恐惧 害怕 无助之感 出现易怒 焦虑 烦躁不安等一系列心理的异常的表现 影响日常活动 开展心理干预工作对于受灾者的心理重建 圆满处理善后事宜 乃至灾害后的社会整合具有重要意义 也是灾害应急管理能力的重要体现 心理干预工作是灾害救助工作的重要组成部分 心理创伤 常指日常生活中的与精神状态相关的负性影响 常由于躯体伤害或精神事件所导致 它可以以事件的当事人为载体 但也可能因目睹事件而诱发 直接经历到真实的或具有威胁到死亡 严重伤害 或对自己或他人身体的完整性造成威胁目睹关于死亡 伤害或对他人身体完整性造成威胁知悉关于不可预期或暴力性的死亡 严重伤害 或亲近的人感受到死亡或伤害的威胁看似微小 却长期持续的来自家庭内部不良事件和关系所带来的创伤等 一般指下述任何一种情况 11 21 空难54名遇难者中 乘客47名 机组人员6人 地面南海公园工作人员1名 常见的危机性事件 天灾 山崩 泥石流 洪水 海啸 火山 地震等人祸 战争 种族灭绝暴行 集中营 战俘营等凶杀 抢劫车祸 空难 沉船性骚扰 性虐待 躯体虐待 言语虐待情感剥夺 溺爱 严重的分离与客体丧失疾病 身体损伤总的特征 天灾易复 人祸难平 危机的特征 1 危机的临时性 对绝大多数人来讲 危机都是短暂的 临时的 一过性的 但是 对部分人来讲 某种临时性事件却会导致长期的混乱 形成一种慢性的创伤后应激 甚至成为他们生活方式 另一些人 他们似乎对某些 危险性 刺激特别敏感 对他们来讲 生活中不存在单个的危机 而是一系列的局部战争 令其疲于应付 危机的特征 2 个体对危机的反应的混乱性 这种混乱可以表现在认知 情感 行为等不同的层面 从常见的焦虑 抑郁 到较严重的解决问题能力下降 甚至精神病性症状 既往的对应措施失灵了 无法利用所拥有的资源 危机的特征 3 危机后果的不容忽视性 多数情况下 危机常常与失去健康 财产 亲人有关 有的危机后果可能是非常积极而正性的 如获得新的经验 学会新的技巧 取得新的感悟等等 不论危机的后果如何 对当事人来讲 它们的意义都是举足轻重的 至关重要的 不容忽视的 危机的后果 结局 经历了创伤性事件的人 在心理上可能存在一些特征性的反应或感受 1 极度的不安全感 极度的过分警觉 2 严重的自我失控感 混乱感 3 持久的害怕 恐惧 紧张 无助 无望 抑郁 罪恶感 强迫意念 4 对创伤性事件或情景的回避 5 对他人的不信任 6 躯体或性功能障碍 成瘾行为 7 人格的 暗伤 危机的后果 结局 由于人类与生俱来的物种或个体保存能力 绝大多数个体在遭遇创伤或应激性事件后 都会从事件所导致的危机状态中恢复 个体的身体 心理素质不同 康复的速度与水平有所不同 事件发生后1周94 PTSD3月47 PTSD6月42 PTSD1年15 25 PTSD 心理创伤为何需要干预 面对巨大灾难 总会有6 到8 遭到心理创伤的幸存者最终选择了自杀临床上许多难治愈的抑郁症 强迫症 人格障碍均与过去创伤未解决有很大的关系心理创伤常常会引起儿童的个性缺陷 如 性格孤僻 人际关系紧张等等 因此急性危机干预和创伤后的干预尤为重要 病程与PTSD亚型 创伤 1月 3月 6月 20年 40年 急性应激障碍 急性PTSD 慢性PTSD 迟发性PTSD PTSD 人际关系问题 家庭问题 物质滥用 抑郁 焦虑 PTSD在一个人精神世界中的位置 心理危机需要干预的人群分级 1 一级受害者 第一现场亲身经历了灾难事件者 2 次级受害者 指有亲属在灾难中遭受伤亡者 3 三级受害者 指参与营救与救护的人员 主要有医生 护士 精神卫生人员 红十字协会工作人员 急救人员 战士 警察 4 四级受害者 指受灾区域的其他人员 如 公务员 记者等 三级受害者家属 5 五级受害者 指通过媒体看到或听到有关灾难报道的人 心理创伤按时间分为四个阶段 在创伤的当时1 2天后1 2周后1 2个月后 不同阶段干预时扮演不同角色 第一阶段 像父母亲第二阶段 像教师第三阶段 像治疗师第四阶段 像哲学家 第一阶段 创伤的当时 大脑反应处于原始水平 此时的干预措施也应该是原始的 像父母亲 给受害者吃的或喝的给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖 提供住处等 送受害者回家给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属帮助受害者找到遗失的财物 要点 此时做比说更原始 做更重要 我给你们鞠个躬吧 5月12日16 40北京第0小时 5月16日上午温总理返回北京 第一阶段 创伤的当时 此时他们很难作出理智的决定 因此你应该帮助他们 应付警察 记者 保险等给受害者机会谈自己的经历 稍后 但不要催促帮助受害者熟悉周围环境应对失眠和闯入性回忆计划下次治疗 干预原则 心和心的接触如果可以 以肢体接触受害者 需要观察受害者反应 因为接触是原始的少说多做简单的语言 如 我在这里可以帮你 我是温家宝爷爷 孩子们一定要挺住 一定会得救 不要做 缩小事件的影响责备受到创伤的人愚蠢的玩笑 原始状态的大脑不懂玩笑 寻找刺激 满足好奇心 如 问多少人受伤或死亡等等 不公正的猜疑忘记发生的事件 应该做的 保护受害者 给受害者安全承认事件的影响激活支持系统心理教育 在第二阶段开始 只要你还活着 我们永远不离不弃 第二阶段 1 2天后 像一个教师组织一个团体 8 10个受害者 安静的环境 充足的时间 谈出故事 建立一个共同的叙事环境帮助受害者从异常的记忆 破碎 混乱 无序 片断记忆 转化为正常记忆 编码记忆 促进小组的凝聚和支持帮助受害者解决内疚和怀疑每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分 鼓励受害者相互帮助 把整个事件整合起来 第二阶段 1 2天后 像个教师在每个受害者讲完故事后 给予心理健康教育 应该尽可能的具体应对周围环境 朋友 亲属 陌生人帮助受害者解释自责和内疚解释在创伤当时出现的行为 逃跑 发抖等 你所有的行为都是大脑处于原始水平反应 而不是主观上想好这么做的 第二阶段干预流程图 生活是可以预期生活是可以控制生活是公平 公正生活是有意义的我是强大的 遭遇创伤 不可预期威胁生命压倒一切无助 意识不到痛觉没有情绪非常多的行为清晰的意识强壮的身体 生存反应 易受攻击 闯入 否认 过度唤起 重新经历 麻木 三类症状 创伤特点 恢复 生活的错觉或期望 生活是 生活是可以预期的生活是可以控制的生活是公平 公正的生活是有意义的我是强大的 这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳 创伤事件的特点 不可预期的威胁到生命的压倒一切的无助的不公平的 不是发生在每个人身上的 生存反应 原始的 当人受到威胁或处于危险当时的行为反应搏斗 个体处于强者地位的反应 逃跑 个体动作快 僵住 使感觉敏锐 肌肉紧张 个体处于弱者地位而采取完全静止状态 完全顺从 使凶手松懈 投降 个体处于装死状态 这是最后的保全策略 所有的这些行为大脑已经预先设定好了你的选择 药家鑫 西安音乐学院 撞车杀人 生存反应 意识不到痛苦没有情绪反应 只有在安全的时候才会哭 非常多的行为 忙乱 创伤后的产生症状的原因 生活是可以控制错觉的被打破生活是公平 公正的错觉被打破生活是可以预期的错觉被打破我不是脆弱的错觉被打破面对新的问题 大脑处于高度警觉状态大脑试图自我修复 原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因 创伤后的症状 三类 第一类 过度唤起第二类 重新经历第三类 麻木 第一类 过度唤醒 害怕愤怒紧张焦虑冲动失眠不信任易激惹注意力集中困难 第二类 重新经历 恶梦闪回内疚自责片断的图片 声音 气味插入 第三类 麻木 话多头痛乏力感觉疏离感觉分离抑郁遗忘 这是一种保护机制 不应该和受害者探讨遗忘的内容 创伤的复原过程1 处于控制之中的 incontrol 可预测的 pridicable 公平的 justandfair 有意义的 meaningful 坚不可催的 invulnerable 生存性反应 对恐惧没有反应noawarenessofpain没有情感反应noemotions适当的行为adequatebehavior清醒的意识状态clearconsciousness强烈的躯体顺应physicallystrongsupple 创伤的复原过程2 惊恐fright侵入性画面 声音 气味intrusiveimages sounds smells恶梦nightmares睡眠障碍sleepingproblems重复出现的思维recumingthoughts注意力不集中concentrationproblems惊跳反应startleresponses过度警觉hyperviglance不信任他人distrust焦虑anxiety模仿行为imitation愤怒anger罪恶感feelingsofguilt自责selfblame脆弱vulnerability头痛headaches疲劳fatigue紧张tenseness情绪爆发emotionallyupset情绪不稳feelingalienate情感疏远feelingdetached话多muchtalking抑郁depression遗忘amnesia 从危机中康复 处于控制之中的 incontrol 可预测的 pridicable 公平的 justandfair 有意义的 meaningful 坚不可催的 invulnerable 创伤后的应对原则 对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题任何有助于恢复生活安全感觉的都是有效的 方法让受害者自己选择 尽量回到旧的熟悉的环境中 不应该去尝试新的事物 因为对新的事物缺乏可控制感 如出去旅游等 使受害者感到公平感是很重要的帮助受害者找到安全 创伤后应对方法 一幕一幕的叙事 如 满满的一杯水 是加不进东西的 只有把它倒出来 才能加入新的东西 寻找真实的信息寻找社会支持寻找意义 生命的意义 爱的意义 寻找平衡 接触创伤和不接触创伤 大脑有自我修复的功能 就像皮肤受损一样 经常去弄它或不去管它都不利于恢复 围绕恐惧建立界限 具体场合 积极运动 分散注意力放松训练行为策略 预防事情的发生 与他人进行比较 出现下列症状提示可能发展为PTSD 围创伤分离 行尸走肉 连续高度唤起 24小时持续紧张不安 持续心跳加快 有研究创伤后发展为PTSD和无症状两组心率有显著性差异 严重的情绪症状持续的回避 第三阶段 一周 两周后 像个治疗师请受害者讲发生事件的故事 注意是否减少了很多细节 注意是否存在空白 遗忘 检查创伤症状具体疼痛的位置和受害者讨论如何恢复正常的生活对周围环境的反应 出现下列症状提示PTSD 4 6周下列症状没有改善强烈的情绪反应 行为冲突不能集中注意力 心不在焉的状态冷漠丧失与他人有关的情感高度唤起滥用酒精持续回避 第四阶段 一个或两个月后 像个哲学家让受害者叙事 注意是否还有很多的细节以及描述过程中的情感反应赋予意义 把经历整合到自己的生活中去 非常重要 应该是受害者自己述诉 检查受害者创伤后的症状恢复正常的生活对周围环境的反应对周年纪念日的反应 下列症状提示PTSD 不能发挥正常的生活功能退缩 社交问题人格改变严重的抑郁 如果出现PTSD 治疗方法药物 舍曲林首先 SSRI 慎用易成瘾性的药物 EMDR 眼动脱敏和再加工 认知行为催眠治疗暴露治疗 如何判断创伤是否解决了 对身体的反应有所控制心跳减缓对相关事件情感已经可以控制相关事件的想法不会经常闪回或闯入自己能够控制自己的思维在叙事过程中带有情感自信恢复人际关系重建赋予事件的意义 生活的错觉重新建立是创伤解决的重要依据 心理危机需要干预的人群 1 一级受害者 第一现场亲身经历了灾难事件者 2 次级受害者 指有亲属在灾难中遭受伤亡者 3 三级受害者 指参与营救与救护的人员 主要有医生 护士 精神卫生人员 红十字协会工作人员 急救人员 战士 警察 4 四级受害者 指受灾区域的其他人员 如 公务员 记者等 三级受害者家属 5 五级受害者 指通过媒体看到或听到有关灾难报道的人 心理危机干预主要目的 1 防止过激行为 如自伤 自杀或攻击行为等 2 促进交流 鼓励当事者充分表达自己的思想和情感 鼓励其自信心和正确的自我评价 提供适当建议 促使问题解决 3 提供适当医疗帮助 处理昏厥 情感休克或激动状态 心理危机干预的原则 1 迅速确定要干预的问题 强调以目前的问题为主 并立即采取相应措施 2 必须有其家人或朋友参加危机干预 3 鼓励自信 不要让当事者产生依赖心 4 把心理危机作为心理问题处理 而不要作为疾病进行处理 干预原则 坦白承认 我也不知道对你说些什么 多听少说 通过眼神 点头等作非语言的响应 特别是丧亲初期 多以开放式的语句询问生者对亲人逝世的感受或验证自己的假设 聆听并作出同感不忌讳 死 字谈及逝者的亡故 这样有助于刚丧亲者增加失落的真实感 并鼓励更多对死者的公开谈论容许生者进行某种宗教仪式 进而宣泄自己的感受为丧亲者做实质支持的转介或提供数据 你可以 干预原则 说 要振作些 你会克服的 节哀顺变 等 因为生者会感到你无力承载或不愿进一步聆听他的伤痛说 我很了解你的感受 因生者会感到个人经验的独特性被否定 又会质疑咨询员的真诚说 你应该感到安慰 因他已不用再受苦了 咨询员须避免 道德化 生者的感受以太多 过世 去了 不在 等隐晦或浪漫化的词句代替 死 字做太多个人经验的分享 或反客为主 令生者反过来安慰咨询员的情绪 你避免 男记者用冷漠的语气 采访一位一直在救护灾民的女民警 这位女民警在地震中失去了自己的父母和女儿 她在地震中是否失去了亲人 女民警已经很悲伤很无力的样子 还要回答这种冷酷的问题 随后就是那种做民生新闻做惯了的思维问她 怎么能在痛失亲人的情况下 还在拼命工作 最后这位记者居然丧心病狂的问 你在救助这些灾民的时候 看到老人和小孩 会不会想到自己的父母和女儿 民警面对这个问题已经悲伤的话都讲不出 很快就昏倒 被掐人中送上救护车 危机干预时如何与媒体进行沟通 1 对卫生机构发言人的指导 镇定和自信 给媒体提供一份简短的书面材料 2 接待媒体代表时 为公共卫生医务人员准备的清单 本着事先准备 客观 公正 礼貌等原则 3 对新闻发布的指导 采取新闻发布的形式而不是进行采访 应发布目前人们感兴趣的内容 资料的发放应仅面向已确认的媒体代表 首先报告目前重要而有意义的简短信息 信息发布应从事件的发生梗概入手 尽量避免行话和专业词汇 提供引用的来源和凭证 创伤后急性心因反应 在听噩耗后陷于极度痛苦 严重者情感麻木或昏厥 也可出现呼吸困难或窒息感 或痛不欲生呼天抢地地哭叫 或者处于极度的激动状态 干预原则为将昏厥者立即置于平卧位 如血压持续偏低 应静脉补液 处于情感麻木或严重激动不安者 应给予BZ使其进入睡眠 当居丧者醒后 应表示同情 营造支持性气氛 让居丧者采取符合逻辑的步骤 逐步减轻悲伤 创伤后悲伤反应 在居丧期出现焦虑 抑郁 或自己认为对待死者生前关心不够而感到自责或有罪 脑子里常浮现死者的形象或出现幻觉 难以坚持日常活动 甚至不能料理日常生活 常伴有疲乏 失眠 食欲降低和其他胃肠道症状 严重抑郁者可产生自杀企图或行为 干预原则为让居丧者充分表达自己的情感 给予支持性心理治疗 用BZ改善睡眠 减轻焦虑和抑郁情绪 对自杀企图者应有专人监护 病理性沮丧反应 如悲伤或抑郁情绪持续6个月以上 明显的激动或迟钝性抑郁 自杀企图持续存在 存在幻觉 妄想 情感淡漠 惊恐发作 或活动过多而无悲伤情感 行为草率或不负责任等 干预原则为适当的心理治疗和抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药等治疗 心理危机干预 预防为主 做好公共危机的事前预警 加强对高危人群的应对教育 对救援人员进行预防性训练 帮助他们事先了解可能出现的应激反应 帮助他们学习遇到应激事件时的应付策略和处理问题的技巧 促进对自身情绪状态的觉察 减少不良情绪的发生 幸存者的心理辅导 无论是自然灾害还是人为灾害 都使许多人要目睹死亡及毁灭 会给人带来巨大的心理压力 灾难发生后立即进行灾后心理社会干预 可帮助幸存者和遇难者家属最大限度地利用积极应付技能面对和经历痛苦过程 尽快完成善后事宜 提高善后工作的效率 灾后心理社会干预应是救灾和善后工作的一个组成部分 如何对遇难者家属进行有效的心理社会干预 使之尽快从灾难的打击中恢复过来 是心理危机干预中心时刻准备面对的工作之一 创伤后的心理应激干预 急性创伤的人们往往会控制不住地回想受打击的经历 反复出现创伤性内容的噩梦 反复出现错觉或幻觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验 反复发生 触景生情 式的精神痛苦 严重的会持续警觉性增高 情感变淡 兴趣爱好范围变窄 遗忘创伤性经历的某一重要方面 对未来失去憧憬 惊恐发作 或活动过多而无悲伤情感 行为草率或不负责任等 如果经过及时的心理辅导 可以避免危害的发生 居丧者的干预 鼓励帮助他们渡过正常的悲哀反应期正视痛苦 表达对死者的感情鼓励他们参与哀悼活动 而不是逃避或否认让他们了解悲哀会持续一段时间 但不会永无尽头 痛苦工作 找到新的生活目标 居丧干预的原则 个体化的原则此时此地此人现实的态度 我们的存在但无回天之力处理自己的无能感处理指向自己的强烈情绪理解冷静促进以健康的方法解决悲哀 避免物质滥用 冲动 自杀让其看到希望 相信痛苦终将减弱细节问题 端水 安抚等 避免让居丧者太多的宣泄情绪 造成体力不支 居丧者的心理辅导 痛失亲人是人生最大的悲哀之一 早期的适当干预能帮助居丧者顺利渡过悲哀过程 使他们能正视痛苦 找到新的生活目标 这也是心理干预的重点人群 把丧失转化成新的依恋 假如你的妻子现在活着 而你却去世了 这对你妻子来说将会怎样 居丧者说 我们感情很好 她每天都会流泪 很痛苦 吃不下饭 医生说 那么 你还活着就是为你妻子免除了这些痛苦 我想你的妻子一定不希望你是现在这个样子 自杀者心理干预 在经受过心理的巨大痛苦后 有很大一部分人会有自杀行为 对于绝大多数想自杀的人来说 自杀前常常会出现以下的一些迹象 一 言语上的征兆 直接向人说 我想死 我不想活了 2 间接向人说 我所有的问题马上就要结束了 现在没有人可以帮助我 没有我 他们会过得更好 我再也受不了了 我的生活毫无意义 3 谈论与自杀有关的事或开自杀方面的玩笑4 谈论自杀计划 包括自杀方法 日期和地点5 流露出无助或无望的心情6 突然与亲朋告别7 谈论一些可行的自杀方法 二 行为上的自杀征兆行为上的征兆 出现突然的 明显的行为改变 如中断与他人的交往或出现很危险的行为 抑郁的表现 将自己最珍贵的东西送人有条理地安排后事频繁出现交通事故饮酒或吸毒的量增加 自杀干预 自杀心理干预1 充分表达理解与关心 自杀是你充分思考后的选择 是一种解决问题的方法 但不一定是最好的方法 2 倾听 提问 澄清 看来访者解决问题的对策是否有效 客观 是经过了认真考虑的 或是一时冲动 3 重点讨论应激创伤事件 是主观的痛苦还是客观的痛苦 4 启发来访者进行发散性思维 寻求解决问题的办法 自杀干预 5 激发对亲友的牵挂 责任感 想象自杀后亲友的情绪反应 让他意识到别人是爱他 关心他的 6 发现社会资源 询问来访者的社会支持系统 看来访者遇到困难的时候 发出的求助信息是否准确 别人是否愿意帮助他 7 心理支持 鼓励来访者再一次尝试 制订建设性的方案 具有可操作性 8 讨论自杀的后果 是对自身的伤害 自杀的方式 伤害的程度等 自杀干预 面对一个要自杀的人 几句套话 1 你有权利自杀 含义 尊重 接纳他 明确是否自杀是你自己的事 你要对自己的行为负责 2 自杀是每个人一生中都曾经出现过的想法 含义 你不是世界上唯一一个有自杀观念的人 你自己不必为有这样的想法而恐惧或自责 自杀干预 3 自杀是一个人遇到困难还没有找到解决办法时的一种想法 含义 其实强调自杀是摆脱痛苦的手段而不是目的 4 你遇到了什么困难让你痛苦得想到要自杀 这些困难具体是什么 把话题引向深入 发现他的具体困难和痛苦是什么 他遇到了什么问题 为下一步提供心理援助打下基础 在病人身边把手打到振动档或静音状态 减少对病人的干扰 心理危机干预的技巧 罗杰斯的三个条件 共情 empathy 真诚一致 genuineness 接纳 acceptance 心理危机干预的技巧 诚实的五个特征 伊根 角色自由 不装扮治疗师自然 人性 人际关系没有防御 言行一致分享自我 袒露自我 让求助者了解 技巧 共情地交谈与沟通 参与 倾听的同时及时反馈言语性沟通非言语性沟通 谢谢