2014抗菌药物处方点评.ppt

门 急诊处方点评指南 2014 2 卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件 医疗机构药事管理暂行规定 2002年1月颁布 抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月发布 处方管理办法 试行 2004年8月颁布 处方管理办法 2007年2月颁布 麻醉药品临床应用指导原则 2007年1月 精神药品临床应用指导原则 2007年1月 医院处方点评管理规范 试行 2010年2月 医疗机构药事管理规定 2010年3月颁布 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 2011年4月 抗菌药物临床应用管理办法 2012年4月 如何开展院内处方点评 门诊处方点评的依据 点评的方法 建立 不合理处方点评指南 一 概述根据 处方管理办法 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的 由药学专业技术人员审核 调配 核对 并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后 根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药品适应证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 目前医药更新快 药品说明书的更新往往具有滞后性 因此 药师应不断学习 与时俱进 随着新规范 新指南 新共识等更新点评方法 不可仅凭借说明书草率判定处方合理性 二 不合理处方 处方点评结果分为合理处方和不合理处方 不合理处方包括 不规范处方 用药不适宜处方及超常处方 三 制定指南的法规依据 处方管理办法 卫生部令第53号 及其附件1 处方标准 医疗机构药事管理规定 卫医政发 2011 11号 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 中药处方格式及书写规范 国中医药医政发 2010 57号 四 判断为不规范处方情况 点评标准 1 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 2 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 3 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 4 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 5 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 6 未使用药品规范名称开具处方的 7 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 8 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 9 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 11 单张门急诊处方超过五种药品的 12 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 13 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 15 中药饮片处方药物未按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 点评细则 10 1 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 点评要点 前记 包括医疗机构名称 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号 临床诊断 开具日期等 可添列特殊要求的项目 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 正文 以Rp或R 拉丁文Recipe 请取 的缩写 标示 分列药品名称 剂型 规格 数量 用法用量 划一斜线以示处方完毕 后记 医师签名或者加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药药师签名或者加盖专用签章 书写不规范或者字迹难以辨认 书写位置与格式不对应 字迹经两位经办人不能准确识别 点评细则 11 2 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 点评要点 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后 方可开具处方 签名或签章式样改变应重新备案 点评细则 12 3 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 点评要点 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核 评估 核对 发药以及安全用药指导 在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查 适宜性审核内容包括 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 点评细则 13 点评要点 处方用药与临床诊断的相符性 剂量 用法的正确性 选用剂型与给药途径的合理性 是否有重复给药现象 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 其它用药不适宜情况 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项 点评细则 14 4 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 点评要点 新生儿 婴幼儿年龄表示 从出生到1个月用日龄表示 如 16天 大于1个月 小于12个月用月龄表示 如 6个月 大于1岁 小于3岁用年龄加月龄表示 如 29个月表示为2岁5个月 体质弱 体重轻的要求写明体重 根据 儿科学 第七版教材 新生儿期是指出生到生后28天 婴儿期是指生后至1周岁 包括新生儿期 幼儿期是指1岁至3岁 点评细则 15 5 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 点评要点 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应单独开具处方 点评细则 16 6 未使用药品规范名称开具处方的 点评要点 药品名称应当使用规范的中文名称书写 即药品通用名称 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 可以使用由卫生部公布的药品习惯名称 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 拉丁文不再使用 不准使用自行编制的药品中 英文缩写或者代号 参照现行法定药品标准或文件执行 处方常用药品通用名目录 2007 3 收载1012种药品 点评细则 17 7 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 点评要点 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 L 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 为单位 各制剂书写单位 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 点评细则 18 7 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 点评要点 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片以剂为单位 剂量规格 重量单位以克 g 为单位时 克 g 可以省略 直接写成0 1 0 5即可 其它单位必须写明 0 5mg 避免写成 5mg 小数点后不应出现拖尾的0 如5 0mg 包装规格 依药品包装 但不宜写 一瓶 一盒 点评细则 19 8 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 点评要点 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 但不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 用法 用量必须明确 具体 否则药师发药时无法作准确的用药交待 也无法纠正处方可能出现的用法 用量失误 不符合法规要求 点评细则 20 9 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 点评要点 处方如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 尤其是用药剂量差异大时 如肿瘤化疗 激素冲击疗法等 点评细则 21 10 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 点评要点 除特殊情况外 应当注明临床诊断 临床诊断是指医生给病人检查疾病 并对病人疾病的病因 发病机制做出分类鉴别 以此作为制定治疗方案的方法和途径 特殊情况 是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利 或涉及患者隐私的 医院应当遵循安全 有效 经济的合理用药原则 尊重患者对药品使用的知情权和隐私权 点评细则 22 11 单张门 急诊处方超过五种药品的 点评要点 开具西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过5种药品 输液溶媒 药品一组可按1种药计数 中药饮片不受此限制 一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方 对少数患有多种疾病 或个别危重患者等特殊情况超过五种者 医师应注明原因 并再次签名 点评细则 23 12 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 点评要点 慢性病 老年病 一般指需要长期或较长时间服药 期间不需要检测检查 如糖尿病 高血压等 特殊情况如 行动不便患者 肿瘤患者的辅助用药 外地患者当地无此药等 一般以不超过30日用药为限 原则 必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性 抗菌药物 抗结核药除外 及特殊管理药品不宜延长处方量 点评细则 24 13 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 点评要点 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则 开具麻醉药品 第一类精神药品处方 门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 点评细则 25 13 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 点评要点 二级以上医院开具的诊断证明 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 为门 急 诊患者开具的麻醉药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 点评细则 26 13 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 点评要点 第一类精神药品注射剂 每张处方为一次常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过7日常用量 其他剂型 每张处方不得超过3日常用量 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时 每张处方不得超过15日常用量 对于需要特别加强管制的麻醉药品 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量 仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量 仅限于医疗机构内使用 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症患者和中 重度慢性疼痛患者 每3个月复诊或者随诊一次 癌痛患者确需使用吗啡制剂时 可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量 点评细则 27 14 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 点评要点 按照抗菌药物分级管理办法及权限 未履行规定程序 存在越权使用抗菌药物情况 参见 抗菌药物临床应用指导原则 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 38号文件 点评细则 28 15 中药饮片处方药物未按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 点评要点 中药处方包括中药饮片处方 中成药处方 饮片与中成药应当分别单独开具处方 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊要求的 应当在药品名称之前写明 点评细则 29 15 中药饮片处方药物未按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 点评要点 体现辨证论治和配伍原则 中医诊断 包括病名和证型 病名不明确的可不写病名 有配伍禁忌和超剂量使用时 应当在药品上方再次签名 处方用法用量紧随剂数之后 包括每日剂量 采用剂型 水煎煮 酒泡 打粉 制丸 装胶囊等 每剂分几次服用 用药方法 内服 外用等 服用要求 温服 凉服 顿服 慢服 饭前服 饭后服 空腹服等 等内容 例如 每日1剂 水煎400ml 分早晚两次空腹温服 五 判断为不适宜处方情况 点评标准 1 适应证不适宜的 2 遴选的药品不适宜的 3 药品剂型或给药途径不适宜的 4 无正当理由不首选国家基本药物的 5 用法 用量不适宜的 6 联合用药不适宜的 7 重复给药的 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 9 其它用药不适宜情况的 点评细则 31 1 适应证不适宜的 点评要点 适应证是指药物根据其用途 采用准确的表述方式 明确用于预防 治疗 诊断 缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状 在制定治疗方案和开具处方时 药物的适应证应与患者病理 病因 病情 临床诊断相符合 处方开具药品的 适应症 功能主治 作用与用途 与临床诊断或病情不符 举例 人血白蛋白应用举例 某患者因肾病综合征收入院 入院后查体 下肢凹陷性水肿 查血白蛋白22g L 尿蛋白 主管医生医嘱给予人血白蛋白10gQd静脉滴注 分析 虽然人血白蛋白的适应证中有 肝硬化或肾病引起的水肿或腹水 且肾病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压 促进高渗性利尿而消肿 但由于输注的白蛋白会在12 24h内由尿中排出 可加重尿蛋白程度 加重肾损害 故应严格掌握白蛋白使用的适应证 对严重低白蛋白血症 高度浮肿而又少尿 尿量 400mL d 者 在必须利尿的情况下方可考虑使用 且要避免过频 过多 对伴心脏病的患者应慎用 以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭 该例患者入院后尚未出现利尿效果就使用了人血白蛋白 不符合指征 点评细则 33 2 遴选的药品不适宜的 点评要点 选用的药品不适宜 是指患者有使用某类药物的指征 但选用的药物相对于老年 儿童 孕妇等特殊人群 以及肝 肾功能不全的某些患者 存有潜在的不良反应或安全隐患等情况 处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女 哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的 老年患者 代谢功能减退的 及肝肾功能不全者 点评细则 34 2 遴选的药品不适宜的 点评要点 药品选择与患者性别 年龄不符 患者有药物过敏史 患者有药物禁忌的疾病史 处方药品与患者疾病轻重程度不符 药品浓度和溶媒选择不适宜 举例 药品适应证适宜 但特殊人群禁用的 孕妇或哺乳期妇女 妊娠期不宜使用氨基糖苷类 喹诺酮类 磺胺类 四环素类 氯霉素类 抗真菌药 抗结核药等 另外抗菌药物乳汁浓度大于母体血清浓度50 者有阿米卡星 氨苄西林 克林霉素 红霉素 氯霉素 庆大霉素 卡那霉素 异烟肼 链霉素 磺胺 四环素 妥布霉素 其中经乳汁排泄且能对婴儿产生损害的抗菌药物有四环素 磺胺 氯霉素 呋喃类 甲硝唑 喹诺酮类 红霉素 链霉素 卡那霉素 哺乳期妇女应避免使用 药物对妊娠的影响1 受精后1周着床 2周形成胚泡 这一阶段是 全 或 无 的影响 即自然流产或无影响 2 受精后3 8周是大多数器官分化 发育 形成的阶段 最容易受药物影响 发生严重畸形 3 受精8周 孕10周 以后至14周 孕16周 仍有一些结构和器官尚未完全形成 用药后也可能会造成某些畸形 腭和生殖器 4 孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良 来源 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 举例 诊断 早孕HSVII 生殖器孢疹病毒 感染阿昔洛韦分散片0 1 36 3sig0 4tid黄体酮胶丸0 1 12 2sig0 2qn妊娠13周5天 是否可以使用阿昔洛韦 分析 阿昔洛韦在抗病毒类药物妊娠期风险分类为B级 可用 因孕14周 风险较大 建议 做Igg Igm检查 如果二者为阳性 可口服阿昔洛韦分散片 只是单纯Igg阳性 不需要用药 经与辜主任联系 该患者怀有双胞胎 Igm检查为阳性 医师与患者填写了 知情同意书 妇产科学 第8版105页 免疫球蛋白 是人体B淋巴细胞激活后转变P细胞而产生的 IgM是人体受到感染产生最早的免疫球蛋白 它往往用来做为早期感染的检测 IgG则产生较晚 往往用于感染后期或既往感染的指标 IgM阳性显示现正感染或病毒活动期 IgG示既往或潜伏感染 举例 患儿 男 9天 诊断 新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠等药治疗 每天一次 第三天上午8 30 患儿出现发热 呼吸急促 12 55患儿呼吸停止 抢救无效 于14 10分宣告临床死亡 专家分析 头孢曲松钠说明书中明确提示 头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来 患有高胆红素血症的新生儿 尤其是早产儿 可能发展成核黄疸 应慎用或避免使用该品 但国家中心病例报告数据库资料显示 临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况 点评细则 41 3 药品剂型或给药途径不适宜的 点评要点 药品剂型不适宜 鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂 妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂 滴眼剂开成滴耳剂 鼻饲患者开缓控释制剂 给药途径不适宜 只能静脉注射的药物开成肌内注射 外用药品用法写为口服 肌内注射药品开成静脉注射 注射药物作为外用冲洗药 但给药途径写注射 举例 低分子量肝素钠注射液 给药方法为皮下注射和静脉注射 禁止肌肉注射 肌注可致局部血肿 凝血酶冻干粉 给药方法为用灭菌生理盐水溶解成每1mL中含50 200单位的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面 或用生理盐水或温开水 不超37 溶解成每1mL中含10 100单位的溶液 口服或局部灌注 禁止注射 腺苷钴胺 是维生素B12的活性辅酶形式之一 静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应 应肌内注射给药 点评细则 43 4 无正当理由不首选国家基本药物的 点评要点 无正当理由 可理解为缺乏最新的治疗指南推荐 缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况 基本药物是适应基本医疗卫生需求 剂型适宜 价格合理 能够保障供应 公众可公平获得的药品 国家基本药物目录包括两部分 基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分 药物目录 基层部分 化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类 共205个品种 中成药主要依据功能分类 共102个品种 中药饮片不列具体品种 用文字表述 点评细则 44 5 用法 用量不适宜的 点评要点 处方开具药品的用法 用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符 疗程过长或过短 给药次数过多或过少 用药剂量过大或不足 不同适应证用法用量不适宜 手术预防用药时机不适宜 特殊原因需要调整用量而未调整用量的 举例 处方一诊断 左侧囊肿化脓0 9 NS250ml 头孢美唑2 0g ivdripqd处方二诊断 慢性荨麻疹0 9 NS100ml 头孢西丁2 0g ivdripqd 分析 1 给药频次不适宜 头孢美唑 头孢西丁均为时间依赖性抗生素 抗菌效果取决于血药浓度大于MIC的维持时间 半衰期为0 7 1小时 应q8h或q12h使用 2 溶媒用量不适宜 5 GS250ml剂量偏大 使药物浓度变小 同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间 从而影响疗效 3 无指证使用抗菌药物 诊断为荨麻疹 使用头孢西丁针 注 药物的给药频次应根据药物的消除速率 病情需要而定 对半衰期短的药物 给药次数相应增加 对于消除慢 毒性大的药物 应规定每日的用量和疗程 患者肝 肾功能减低时 应适当减少给药次数 以防止蓄积中毒 举例 给药频次不合理 处方 克林霉素磷酸酯1 8g 葡萄糖溶液500mL 静脉滴注 每日1次 分析 说明书 克林霉素静滴或肌注 日剂量0 6 1 2克 6 12小时1次 浓度 6mg ml 每100ml滴注时间 30分钟 克林霉素为时间依赖性抗菌药 应改为克林霉素磷酸酯0 6g 生理盐水100mL静脉滴注 Q12h或Q8h 举例 用药剂量过大或不足 处方 左氧氟沙星0 2g Qd 左氧氟沙星给药剂量不足 极易产生耐药性 按说明书要求 成人每日0 4g 分两次静滴 或者依据循证医学证据 氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物 可将1日剂量1次给予 抗菌效果更好 并避免产生耐药性 使用抗菌药时应结合t1 2和抗菌药后效应 PostantibioticEffect PAE 根据药物浓度 最小抑菌浓度 MIC 或最小杀菌浓度 MBC 的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间 如氨基糖苷类及喹诺酮类适合每日1次给药方案 而青霉素应每日2 4次多次给药 广州市红十字会医院病历 病案号 0608560女24诊断 右下肺炎低钾血症药物应用情况 哌拉西林 他唑巴坦4 5q12h6 11 6 11克林霉素1 2q8h6 12 6 13克林霉素1 2q12h6 13 6 20出院带药 可乐必妥0 5 克林霉素片150mg分析 病原学送检积极 上级医师查房及时 并且在查房中发现了克林霉素剂量过大 即改为每日2次应用 抗生素的更换和出院带药没有依照序贯疗法的方式 如哌拉西林用药1天就更换为克林霉素 没有分析出院带药带了2种 广州市红十字会医院病历 病案号 608347Y74诊断 双下肺炎 右中叶肺炎高胆固醇血症药物应用情况 左氧氟沙星0 4qd6 5 6 14头孢曲松3gqd6 5 6 14头孢哌酮 舒巴坦3gq8h6 14 19阿米卡星0 4qd6 14 19出院带药 法罗培南0 2 西力欣250mg 5天 需要进行改进病原学送检积极 上级医师查房及时首次病程能对感染和抗生素选择描述 更换抗生素的理由不充分 主治医师查房 患者无发热 咳嗽 精神 饮食 睡眠可 查体 生命体征平稳 双肺可闻及少量湿罗音 今日停用 头孢曲松 及 左克 改用阿米卡星 头孢哌酮 舒巴坦 抗感染治疗 出院带药2种 内酰胺类抗生素 不合理 点评细则 51 6 联合用药不适宜的 点评要点 产生拮抗作用的药物联合使用 如散瞳药与治青光眼药 联用后加重药物不良反应的 联用后减弱药物治疗作用的 不需联合用药而采用联合用药的情况 一般而言 联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物 举例 头孢曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用 阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似 都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的 且两者抗菌谱大概相同 联合应用没有协同的抗菌作用 易引起细菌的突变 增加耐药菌株 点评细则 53 7 重复给药的 点评要点 重复用药的常见情况有 同一种药物重复使用 如 成分相同但商品名或剂型不同的药物合用 单一成分及其含有该成分的复方制剂合用 药理作用相同的药物重复使用 如非甾体抗炎药的联合使用 同类药物 相同作用机制的药物合用 举例 患者 男6岁诊断 上感处方 氯雷他定片10mg 2sig5mgqn鼻渊舒口服液10ml 10支sig5mltid鼻渊通窍颗粒15g 10sig7 5gtid克林霉素棕榈酸酯分散片75mg 12sig75mgtid 分析 1 适应症不适宜 从前3种药看 患者为过敏性鼻炎 鼻窦炎 2 重复用药 鼻渊舒主要成分 仓耳子 辛夷 薄荷 白芷 黄芩 栀子 柴胡 细辛 川芎 黄芪 川木通 桔梗 茯苓 鼻渊通窍颗粒成分 仓耳子 辛夷 薄荷 白芷 黄芩 麻黄 连翘 野菊花 天花粉 地黄 丹参 茯苓 甘草 3 无指证使用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则 要求 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 上感多为病毒感染 点评细则 56 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 点评要点 配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化 如出现沉淀或变色 导致药物疗效降低 不良相互作用是借助于机体的因素 包括药物的吸收 分布 代谢和排泄相关的酶 转运蛋白 以及受体等因素 导致的药效减弱或毒副作用增强 常以药物不良反应的形式表现出来 点评细则 57 8 有配伍禁忌或者不良相互作用的 点评要点 常见情况有 药物配伍使用时 能发生浑浊 沉淀 产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的 药品配伍使副作用或毒性增强 引起严重不良反应 药品配伍使治疗作用过度增强 超出了机体所能耐受的能力 也可引起不良反应 乃至危害病人等 药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低 举例 诊断 胃炎年龄 61岁女5 GS250ml三磷酸腺苷注射液40mg辅酶A100iu肌苷注射液0 4维生素B6注射液100mg氯化钾注射液5ml ivgttqd 2 处方分析 5 GSPH 3 2 5 5 三磷酸腺苷注射液PH 4 5 7 0 辅酶APH 5 5 肌苷注射液PH 8 5 9 5 维生素B6注射液PH 2 5 4 0 氯化钾注射液PH 5 0 7 0维生素B6注射液pH2 5 4 0 肌苷注射液的pH8 5 9 5 两者混合静脉滴注可引起效价降低在 400种中 西药注射液临床配伍应用检查表 中肌苷注射液与维生素B6注射液为忌配伍 六 判断为超常处方情况 点评标准 无适应证用药 无正当理由开具高价药的 无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 点评细则 61 1 无适应证用药 点评要点 无适应证用药 即无用药指征而开具处方使用药物的现象 其实质是 滥用药物 患者疾病无用药需求 点评细则 62 2 无正当理由开具高价药的 点评要点 无正当理由 可理解为缺乏最新的治疗指南推荐 缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况 处方用药应优先使用国家基本药物 高价药品 是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品 特别是药物经济学评价中效益 风险比值差的药品 其它处方药品品种多 数量大情况 人情方和严重用药不当 点评细则 63 3 无正当理由超说明书用药的 点评要点 超说明书用药是指适应证 给药方法或剂量在国家食品药品管理局 SFDA 批准的药品说明书之外的用法 无正当理由 可理解为缺乏最新的治疗指南推荐 缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况 超说明书用药是临床用药的现实情况 应建立专门管理制度 履行管理程序 点评细则 64 4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 点评要点 无正当理由 可理解为缺乏最新的治疗指南推荐 缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况 同一处方开具药理作用相同的药物 如非甾体抗炎 同类抗菌药物等 不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况 处方点评结果 第十五条合理处方和不合理处方 第十六条不合理处方包括 不规范处方用药不适宜处方超常处方 不合理处方案例分析 处方1年龄 26男诊断 荨麻疹5 GS100ml维生素C注射液1 0葡萄糖酸钙注射液10ml地塞米松磷酸钠注射液10mg ivgtt 联合用药不合理 地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根 与钙离子合用会产生磷酸钙沉淀 不合理处方案例分析 处方2年龄 27诊断 扁桃体炎5 GS250ml注射用头孢西丁钠2 0g ivgtt头孢克肟分散片0 1 12Sig0 2bid左氧氟沙星片0 1 24Sig0 2bid 1 三联使用抗菌药物不合理 扁桃体炎的主要致病菌为溶血性链球菌 其次是葡萄球菌 肺炎链球菌和腺病毒 首选药物青霉素或头孢类 不需要三联用药 2 重复用药 头孢西丁和头孢克肟重复 除非注明头孢克肟用于点滴后 不合理处方案例分析 处方3年龄 29岁女诊断 慢性鼻炎布地奈德喷雾剂64ug 120喷Sig喷鼻bid盐酸羟甲唑啉喷雾剂0 05 10mlSig喷鼻bid辛芩片0 8g 24 3合Sig2 4gtid阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂228 5mg 12 2合Sig2包tid 1 无指征使用抗菌药物 患者无高热等细菌感染指征 不需要使用抗菌药物 2 抗菌药物剂型选择 干混悬剂 不当 不合理处方案例分析 处方4年龄 27岁女诊断 红眼病红霉素眼膏5gSig涂眼qd羟甲唑啉鼻喷剂10mgSig喷鼻qd金乔麦片0 33 60Sig1stid小儿维生素咀嚼片30片Sig1sqd 1 用法不合理 红霉素眼膏 1日2 3次 最后1次睡前用 羟甲唑啉鼻喷剂 早晨 睡前各一次 金乔麦片 1日3次 每次4 5片 2 诊断与治疗不符 金荞麦适应症 清热解毒 排脓祛瘀 祛痰止咳平喘 3 药品选择与患者年龄不符 成人使用小儿维生素咀嚼片不合理 4 超过7天用量 不合理处方案例分析 处方5雷贝拉唑肠溶片40mg 7sig20mgqd 药品使用方法不适宜 说明书要求 本品不能咀嚼或压碎服用 应整片吞服 分析 雷贝拉唑肠溶片偏碱性 因剂型的特殊性 肠溶片在酸性环境中不溶解 到达肠道 碱性环境中 后溶解吸收 一旦破坏其结构在酸性环境中极易分解 影响效果 不合理处方案例分析 处方6诊断 急性上感性别 女 20岁 5 GS250ml头孢西丁钠注射液2 0g ivgtt免试5 GS250ml利巴韦林注射液0 3维生素C注射液1 0 ivgtt 1 头孢西丁书写不正确 头孢西丁为冻干粉 应改为注射用头孢西丁钠 2 溶媒用量不合理 注射用头孢西丁钠溶媒250ml剂量偏大 使药物浓度变小 同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间 从而影响疗效 3 头孢西丁给药时间不合理 头孢西丁的半衰期为0 7 1小时 应q8h使用 4 利巴韦林用法用量与说明书不符 说明书规定要将利巴韦林稀释到1mg ml 且一天二次给药 建议 注射用头孢西丁钠2g溶于100ml0 9 氯化钠注射液或5 或10 葡萄糖注射液中 每8小时给药1次或采用第1次静滴后改口服 序贯疗法 不合理处方案例分析 处方7年龄 27岁女诊断 贫血琥珀酸亚铁片0 1 24 2sig0 2bid蛋白琥珀酸铁口服液10ml 10 2sig15mlbid点评 重复用药 琥珀酸亚铁片与蛋白琥珀酸铁口服液都用于治疗缺铁性贫血 用量过大 易发生胃肠功能紊乱 如腹泻 结肠痉挛 恶心 呕吐 上服部疼痛等不良反应 而不增加治疗作用 不合理处方案例分析 患者年龄 20岁女诊断 咽喉炎生理盐水注射液250ml头孢曲松针2 0 ivgttqd生理盐水注射液10ml地塞米松注射液5mg 雾化qd 给药途径不适宜 1 地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素 进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用 2 地塞米松结构上无亲脂性基团 水溶性较大 难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用 3 雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少 导致肺内沉积率低 气道内滞留时间短 难以通过吸入而发挥局部抗炎作用 4 地塞米松生物半衰期较长 在体内容易蓄积 对丘脑下部 垂体 肾上腺轴的抑制作用也增强 建议 不推荐使用地塞米松雾化吸入 备注 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 不合理处方案例分析 患者年龄 33岁男诊断 早泄舌曲林片50mg 5sig50mgqd蚕茸柱天胶囊0 4 16 2合sig0 8bid口服金水宝胶囊0 33 63sig0 99tidpo头孢克肟胶囊50mg 6 4sig100mgbidpo 点评 适应证不适宜 抗菌药物临床应用指导原则 要求 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 不合理处方案例分析 年龄 24岁女诊断 头晕乏力 胃炎5 葡萄糖注射液250ml三磷酸腺苷二钠注射液40mg辅酶 A100iu维生素C注射液2 0维生素B6注射液100mg10 氯化钾注射液5ml ivgtt5 葡萄糖注射液250ml肌苷注射液0 4g ivgtt 点评 1 配伍禁忌 三磷酸腺苷二钠注射液在pH8 11的溶液中稳定 维生素C为酸性溶液 两者配伍会因酸碱反应产生沉淀 2 书写不规范 辅酶 A为粉针剂 应改为 注射用辅酶A 不合理处方案例分析 患者年龄 31岁男诊断 肾结石0 9 氯化钠注射液100ml头孢曲松针2 0 ivgttqd左氧氟沙星注射液100ml ivgttbid 点评 1 无指证使用抗菌药物 诊断为肾结石 方中选用头孢曲松 左氧氟沙星二联预防用药 根据 抗菌药物临床应用指导原则 要求 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 2 即使是细菌感染或混合细菌感染 肾结石最可能感染的病原菌 革兰氏阴性杆菌 头孢曲松 左氧氟沙星其中之一对革兰氏阴性杆菌都有很好抗菌作用 可简化用药 不合理处方案例分析 患者年龄 28岁男诊断 龟头性尿道炎0 9 氯化钠注射液250ml注射用头孢替安2 0g ivgttqd左克0 3 100ml ivgttbid 点评 1 书写不规范 使用商品名2 二联使用抗菌药物不适宜 左氧氟沙星注射液对G G 菌的作用比头孢替安作用强 头孢替安为二代头孢菌素 对G 菌不如一代头孢 对G 菌不如三代头孢 更不及三代氟喹诺酮类 因此二者无联用意义 不合理处方案例分析 年龄 15岁女诊断 流行性腮腺炎处方 5 葡萄糖注射液500ml 利巴韦林注射液0 4g 浓氯化钠注射液10ml 氯化钾注射液5ml 1次 日 5 葡萄糖注射液100ml 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 1次 日 5 葡萄糖注射液150ml 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1g 0 5g 支 1 5g 2次 日 均静脉滴注 用1天 存在问题 适应证不适宜分析 1 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病 疾病良性且呈自限性 一般抗生素无效 无针对病原的特效治疗 2 利巴韦林用药频次不足 建议按说明书要求2次 日给药或下午口服代替 不合理处方案例分析 年龄 3岁女诊断 右侧面颊部割伤处方 氯化钠注射液60ml 头孢地嗪钠0 5g bid 奥硝唑氯化钠注射液 100ml 0 5g 瓶 50ml bid 均静脉滴注 连用2天存在问题 遴选的药品不适宜 分析 1 奥硝唑说明书记载 儿童慎用 建议3岁以下儿童不用 2 头孢地嗪为第三代头孢菌素 对多种G 菌 G 菌和厌氧菌有效 本品对大多数细菌产生的 内酰胺酶稳定 但在儿童中使用本品尚无临床经验 外伤主要的可能致病菌为金黄色葡萄球菌 使用头孢地嗪预防起点偏高 且本身已经覆盖厌氧菌 预防用药无需如此高强度联合 年龄 男16岁 外科行左手中指屈肌松解术 术后处方依替米星0 20 9 生理盐水100mlbidivgtt连用5天克林霉素1 85 GS500mlqdivgtt连用5天存在5个问题 不合理处方案例分析 点评 1 选药不合理 该手术为 类切口 注意术中无菌操作 可不用抗菌药物预防感染 即使用 可选一二代头孢即可 使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会 2 给药时间不合理 类切口预防用药应在术前30分钟 1小时内给药一次 术后应用1 2天结束 应用5天不合理3 联合用药不合理 依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉 N M 接头 联合用药神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同 出现肌肉松弛加重 引起呼吸肌麻痹 导致严重后果 4 用法用量不合理 克林霉素用量过大 常规应用每天0 6 1 2克 分2 4次 即可 5 溶媒用量不合理 克林霉素溶媒500ml剂量过大 使药物浓度过小 同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间 从而影响疗效 举例 年龄 男10个月临床诊断 急性扁桃体炎10 葡萄糖注射液500mLx2天青霉素钠640万u静脉滴注 qd皮试阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg 8片 sig625mgbid泛昔洛韦片300mg 2片 po 150mg bid存在5个问题 不合理处方案例分析 点评 1 青霉素钠属时间依赖性抗生素 其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间 若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40 50 可达满意杀菌效果 青霉素的血浆半衰期约为半个小时 故应一日多次给药 才能使大部分时间的血药浓度大于MIC 达到满意杀菌效果 2 重复用药 阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复 除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后 3 疗程不够 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的 疗程需10d 4 溶媒选择不当 溶媒量过大 5 阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对 成人及12岁以上儿童 一次一片 一日三次 严重感染时 剂量可加倍 举例 年龄 17岁 男诊断 感冒 发烧 喘咳处方 5 葡萄糖注射液100ml ivgttdq左旋氧氟沙星0 1gx4 ivgttqd阿奇霉素胶囊0 25g 6sig500mgpoqd复方甲氧那明胶囊18粒2 potid氯苯那敏片4mg 3片4mgpo每晚5个问题 不合理处方案例分析 分析 1 处方中没有退热药品 2 一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物 3 重复用药 复方甲氧那明胶囊为复方制剂 具止咳平喘作用 每粒胶囊含盐酸甲氧那明12 5mg 那可丁7mg 氨茶碱25mg 马来酸氯苯那敏2mg 处方中氯苯那敏片的成份有重复 4 18岁以下不能使用氟喹诺酮类 5 左旋氧氟沙星的疗程不够 不合理处方案例分析 年龄 男性70岁诊断 上呼吸道感染高脂血症处方 克拉霉素分散片250mgx12 250mgbid辛伐他汀40mgx28 40mgqn 处方审核案例分析 不合理原因 药酶抑制作用分析 使用辛伐他汀治疗期内 CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢 增加其血药浓度 有可能增加肌病发生的危险性 案例讨论 除普伐他汀外 其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450 CYP 酶系统代谢 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀由CYP3A4代谢 氟伐他汀主要由CYP2C9代谢 小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢 易与其他药物发生相互作用 只有普伐他汀是例外 它被肝脏胞浆中的酶所转化 CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用 占70 以上 不合理处方案例分析 年龄 23岁男 汽车司机 诊断 上感 咳嗽 痰多处方 阿莫西林 克拉维酸钾 0 375 6 0 375 Bid复方氨酚烷胺20片2粒 tid复方磷酸可待因溶液150ml10ml tid存在6个问题 分析 1 上感多为病毒性感染 又无合并细菌感染 不应选择抗菌药物 2 阿莫西林 克拉维酸 属青霉素类 用前皮试或详细询问对药物 食物 家族过敏史情况 3 阿莫西林 克拉维酸属时间依赖型抗生素 疗效与高于4 5倍MIC的维持时间有关 应至少一日三次给药 q8h 分析 4 复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚 金刚烷胺 氯苯那敏 咖啡因 人工牛黄 患者为司机 白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物 一日3次不宜 可以晚上下班后服用 5 咳嗽痰多 不宜服用含磷酸可待因的药物 因含有中枢性镇咳药 抑制呼吸和咳嗽反射 不利于排痰 6 复方磷酸可待因溶液含麻黄素 该患者没有喘 不需使用麻黄素 因麻黄素有中枢兴奋作用 不利于患者夜晚休息 举例 年龄 85岁男诊断 急性胃炎 心律失常处方 左氧氟沙星片 0 1 12 0 4qd磷酸铝凝胶 20g 4 20gtid阿托品片 0 3mg 20 0 3mgtid普罗帕酮片 50mg 100 100mgtid存在4个问题 分析 1 左氧氟沙星片服用方法为一次0 2g一日2次对于老年人一日一次0 4g 可增强肾脏的负担 2 氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服 必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用 至少间隔2小时 3 老年男性50 以上均并发前列腺肥大 使用阿托品解痉 加重前列腺的症状 4 同时患有心律失常 阿托品每日三次服用恐加快心律 可以改为痛时半片到1片 药师任重道远 对处方审核 分析点评过程 也是我们不断学习 提高自身的过程 通过对药品说明书及相关药学 临床知识的学习 与医师 患者的沟通 从处方中发现问题 解决问题 为患者安全 合理 有效 经济用药做出努力