《严重感染治疗策略》PPT课件.ppt

重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗 内容提要 Sepsis Infection SIRS 细菌侵入 临床体征 infection损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS MOF 感染过程 ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsis CCM 2003 31 2742 Annualincidenceofseveresepsis 3cases 1 000Kill 1 400peopleworldwide d25people hMoreover No ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1 5 perannum严重感染的病死人数超过乳腺癌 直肠癌 结肠癌 胰腺癌和前列腺癌的总和严重感染vsAMI 发病率相同 病死率明显高 Sepsisinworldwide SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动 巴塞罗那宣言 ESICMSCCMISF2002年10月2日 西班牙 全球Sepsis的发病率和死亡率均很高 耗费大量的人力物力呼吁全球医务专业人员和组织 政府 卫生机构甚至公众支持该行动ImprovesurvivalinseveresepsisAIM 5年内Sepsis死亡率减少25 第一阶段 PhaseI DevelopguidelinesBedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock 第二阶段 PhaseII ESICMSCCMISFAACCN ACCP ACEP ATS ANZICS ESCMID ERS SIF Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 Guidelinesformanagementofseveresepsis septicshockInitialresuscitation earlygoal directedtherapyDiagnosis appropriatecultureAntibiotictherapy Earlybroad spectrum reassessed2 3dSourcecontrol Fluidtherapy colloids crystalloids VLTVasopressors AfterVLS NEvsDopa Low dosedopaisnot cathforvasoInotropictherapy lowCO dobu highCOisnotSteroid lowdoserhAPC APACHEII 25 sepsis inducedARDS MOFandnobleedingrisk 第二阶段 PhaseII Guidelinesformanagementofseveresepsis septicshockBloodproductadministration targetHb7 9g dl EPOonlyinrenalfailureMechanicalventilation Ppla 30 Hypercapnia optimalPEEP PronepositionSedation analgesiaandNBMs ProtocolGlucosecontrol 150mg Renalreplacement Bicarbonate pH 7 15DVT UH LMWHStressulcerprophylaxis H2blocker 第二阶段 PhaseII TousethemanagementguidelinesToevalutetheimpactonclinicaloutcomeofseveresepsis 第三阶段 PhaseIII ESICMSCCMISFAACCN ACCP ACEP ATS ANZICS ESCMID ERS SIF GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia ThisofficialstatementAmericanThoracicSociety ATS AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ISDA ApprovedbytheATSBoardofDirectors December2004andtheIDSAGuidelineCommittee October2004 AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 Epidemiology 2ndmostcommonnosocomialinfection5 10cases 1000admissions6 to20 foldhigherinthosemechanicallyventilated25 ofallICUinfections 50 ofallantibioticsprescribedforthisindicationHighmorbidityandmortality33 50 attributablemortalityFrequentlypolymicrobialGram negativebacillifrequentlypredominateAntibioticresistancecomplicatesmanagement ChastreJ FagonJY AmJRespirCritCare2002 165 867TablanOC etal MMWRRecommRep2004 53 RR 3 1 36 重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗 内容提要 MRS耐苯唑西林 对Vaco敏感性降低VRSAPRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌ESBL产生超广谱 Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产AmpC酶的阴沟 肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi res多重耐药铜绿 嗜麦芽和不动杆菌 细菌耐药 全球性难题 细菌的抗生素耐药机制 改变细胞膜的通透性使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位 ESBLsPlasmid MediatedExtendedSpectrumBeta Lactamase 对三代头孢菌素如头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 R I S 加克拉维酸可使抑菌圈扩大 5mm 如为ESBL 应报告所有青霉素类 头孢菌素类 氨曲南耐药 即使体外敏感 也应视为耐药 ESBLs产生 增加的原因3年北京30家医院他啶和噻肟消耗量 年 kg 肺克和大肠对他啶和噻肟的耐药率 年 初代分离株数 R 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 32个医院1994 2001年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率 10166 319263 260229 356270 300150 158164 数字为株数 年 ESBLs对重症感染患者的预后有明显影响 临床研究证明 ESBL组死亡率 40 明显高于无ESBL组 18 P 0 06 抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂 但具有选择去阻遏突变株作用 内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶相反 克拉维酸是强诱导剂突变株不仅对第三代头孢菌素耐药 对 内酰胺类抗生素 酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定 没有选择去阻遏突变株作用 I型 内酰胺酶 AmpC酶 抗生素应用与AmpC突变 抗生素种类治疗后耐药的发生率三代头孢菌素19 6 13 氨基糖苷类1 1 89 亚胺配南0 0 17 其他0 0 33 最初敏感的菌株 经治疗后出现耐药 JosephW Chow etal AnnIntMed 1991 115 8 585 590 三代头孢不仅可诱导ESBLs 也可选择出AmpC 三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度 使用的出现耐药的MIC 治疗前 MIC 治疗后 抗菌药物抗菌药物抗菌药物mg mlmg ml使用天数头孢唑肟头孢唑肟8324头孢他啶 庆大霉素头孢他啶 2 165头孢噻肟 阿米卡星头孢噻肟 4 326头孢噻肟 庆大霉素头孢噻肟8327头孢噻肟头孢噻肟 4 3216头孢他啶 妥布霉素头孢他啶 2 1618 高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系 三代头孢使用4 18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌 JosephW Chow MD etal AnnalsofInternalMedicine 1991 115 585 590 AmpC酶流行情况 约30 50 肠杆菌属 弗劳地枸橼酸菌 沙雷氏菌 高产AmpC酶131株三代头孢耐药的Ecoli的耐药分析ESBL s13 7 高产AmpC34 0 其他酶机制6 5 JAMA2000 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重 产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高 JosephW Chow MD etal AnnalsofInternalMedicine 1991 115 585 590 持续高产AmpC酶的对策 中重度感染应选择的抗生素 碳青霉烯类 四代头孢 氟喹喏酮类 氨基糖苷类避免使用第三代头孢 酶抑制剂复合药 AmpC酶 InoueK etal Chemotherapy1995 41 4 257 266 ESBLs与高产AmpC的差异 ESBLs高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮 舒巴坦多敏感耐药PIP 三唑多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感 SSBL 24株阴沟肠杆菌的耐药情况 酶型株数三嗪他啶吡肟亚胺配南AmpC 14141400ESBL 44240AmpC ESBL 55520FromPUMChospital 超级 内酰胺酶耐药 SSBL SuperSpectrumBetaLactamases ESBLs 高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒 NPRS 7年最常见的G 菌 株数 铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属 时间 1994年 2001年医院 4 14家菌株 554 1949株 NPRS 7年最常见的革兰阴性菌 株数 菌株数 554104813481542129116781949 总菌株 1994 2001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势 敏感率 1994 2001年亚胺培南等主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势 敏感率 MDR Multi Drug resistance G 菌对四类抗生素中3 4类耐药Ceftazidine Ciprofloxacin Gentamicin ImipenemPseudomonasaeruginosa AcinetobacterspeciesESBLs AmpCG MRSA 非发酵糖细菌 1994 2001年 全国32家医院ICU分离的10279株G 菌中 分离4450株非发酵糖细菌 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志 2003 83 5 385 390 近3年 非发酵糖细菌的比例从41 2 升高到47 9 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1 4 7位 铜绿假单孢菌的耐药性 2001年 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志 2003 83 5 385 390 不动杆菌属的耐药性 2001年 46 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志 2003 83 5 385 390 R 7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志 2003 83 5 385 390 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性 中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期 3051 357 2118 208 1143 22 微生物学资料 肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性 李家泰中华检验医学杂志 2005 28 1 25 非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性 中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期 1790 169 1365 142 323 微生物学资料 非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性 李家泰中华检验医学杂志 2005 28 1 25 G 杆菌耐药对预后的影响 Prospectivecohortstudy Dec1996toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN 924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolones CritCareMed2003 31 1035 1041 rGNR 入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率 非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性 李家泰中华检验医学杂志 2005 28 1 25 G 杆菌耐药对预后的影响 Prospectivecohortstudy Dec1996toSep2000InpatientsurgicalwardsatauniversityhospN 924patswithGNRinfectionsOutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticresrGNRs resistanttooneormoreofthefollowingallaminoglycosides includingamikacinallcephalosporinsallcarbapenemsallfluoroquinolones CritCareMed2003 31 1035 1041 rGNR 入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率 小结 ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G 菌出现ESBL和AmpC的主要原因ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加近3年 ICU非发酵糖细菌的比例从41 2 升高到47 9 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1 4 7位碳青霉烯类抗生素 酶抑制剂制剂等敏感性较高 ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗与降阶梯策略 正确的目标性治疗 内容提要 非抗生素治疗策略 气管插管与机械通气插管路径NIV IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水MV时间ICU的医疗强度误吸 体位体位 胃肠道返流营养途径口鼻咽腔 肠道定植溃疡预防 血糖控制 Sourcecontrol GradeE EverypatspresentingwithseveresepsisshouldbeevaluatedforthepresenceofafocusofinfectionamenabletosourcecontrolmeasuresDrainageofanabscessorlocalfocusofinfectionRemovalofapotientiallyinfecteddevice Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗与降阶梯策略 正确的目标性治疗 内容提要 54 早期经验性治疗的对象 对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗 推理性治疗 提高患者的生存率降低细菌产生耐药性 早期经验性治疗的目标 Dr JordiRelloProfessorofCriticalCare UniversityRovira virgiliTarragona Spain 死亡 绝对危险度下降6 1 早期有效抗感染治疗的重要性 死亡 绝对危险度下降9 死亡 绝对危险度下降4 ICU严重感染病人起始抗生素治疗覆盖面不足 死亡率增加 ICU经验性抗生素治疗VAP 22 73 为抗生素起始治疗不当 医院获得性肺炎 迅速恰当的抗生素治疗 明显提高生存率 LunaCMetal Chest1997 Adequate38 6 16 Not adequate not ANT81 6 40 49 132patswithsuspectedNPBALin55pats Bloodstreaminfections LeibovicietalAdequatevsinadequateinitialantibiotic Mortality 20 vs34 FromJInternMed 1998 244 379 早期及时抗生素治疗的重要性 Inaretrospectivecohortstudyofpneumoniain18 209patientsAdministeringantibioticswithin4hofhospitalarrivalwasassociatedwithimprovedsurvival HouckPMetal ArchInternMed 2004 164 637 644 Antibiotictherapy 1 GradeEIntravenousantibiotictherapyshouldbestartedwithin1sthofrecognitionofseveresepsis afterappropriatecultureshavebeenobtained Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 Antibiotictherapy 2 GradeDInitialempiricanti infectivetherapyshouldincludeoneormoredrugsthathaveactivityagainstthelikelypathogensThechoiceofdrugshouldbeguidedbythesusceptibilitypatternsofmicroorganismsinthecommunityandthehospital Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 Antibiotictherapy 早期经验性治疗 是抗感染的经验性治疗方案 具有如下两个特性 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌随后 48 72h 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用 使之更有针对性 Dr LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology InstituteofEmergencySurgery UniversityofMilan Italy 如何保证起始治疗的准确性Gettingitright A protocol Treatmentprotocolsandguidelines importanttoolforoptimaltherapyEstablishinglocalsusceptibilityprofilesthatcanbeusedtodeveloptherapyprotocols Notonlywedidwanttotreatwiththeinitialtherapythatwasappropriate butwewantedtominimizetheemergenceofresistance CCM2001 29 1109 1115 如何保证起始治疗的准确性Gettingitright A CCM2001 29 1109 1115 如何保证起始治疗的准确性Gettingitright A Notonlywedidwanttotreatwiththeinitialtherapythatwasappropriate butwewantedtominimizetheemergenceofresistance CCM2001 29 1109 1115 如何保证起始治疗的准确性Gettingitright B Bacteriaresis Itisessentialtobeabletorecognizethosepatswhoaretreatmentfailure CCM2003 31 676 抗生素治疗3d VAP无效 tendedtobesurvivors有效 tendedtobenon SMoreimportantlyThosepatswhohadnoclinicalresponsewithinthefirst3dwerereceivinginadequateantimicrobialtherapy Mostcommonpathogensassociatedwithinadequateinitialantimicrobialthreapy PA Pseusoaeruginosa SA Staphylococcusaureus AS Acinetobacterspecies KP Klebsiellapneumoniae ES Enterobacterspecies SP StreppneumoniaeOther Ecoli Haemophilusinflu Serratia KollefMHClinicalInfDis2000 31 S4 131 8 机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素 TrouilletJLetal AmJRespirCritCareMed157 531 39 1998 69 HAP VAP HCAP合并MDR感染危险因素 Antimicrobialtherapyinpreceding90daysCurrenthospitalizationof5daysormoreHighfrequencyofantibioticresistanceinthecommunityorinthespesifichospitalPresenceofriskfactorsforHCAPImmunosuppressivediseaseand ortherapy ATS AmJRespirCareMed2005 171 388 铜绿假单胞菌建议治疗方案 联合用药 亚胺培南与阿米卡星联用 耐药率降至7 亚胺培南与环丙沙星联用 耐药率降至10 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志2003 83 5 385 340 联合用药 16bedsMICUof1300bedsteachinghospital1993 5 1995 6VAPoccurringafter 7dofMVandpriorantibioticuse TrouilletJL AmJRespirCritCareMed1998 157 531 539 susceptibility 细菌耐药特点 VAP病原菌耐药的危险因素 最重要的是最近接受过抗生素治疗 最近15天 其次是机械通气至少7天 经验性治疗 VAP的致病菌 敏感性最高 IMP Amikacin Vanco 简化的临床诊断标准ClinicalPulmonaryInfectionScore ValuePointsTemperatureC 36 5and38 5and39or4 000and11 0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2PaO2 FiO2 mmHg 240orpresentARDS1 240andabsentARDS0Pulmonaryradiographynoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1localizedinfiltrate2 LunaCM CCM 2003 31 676 EmpiricAntibioticTherapyforHAP HAP VAP orHCAPsuspected alldiseaseseverity Lateonset 5days orriskfactorsforMDRPathogens No Yes LimitedSpectrumTherapy BroadSpectrumTherapyforMDRPathogens AlgorithmforInitiatingEmpiricAntibioticTherapy ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 InitialEmpiricAntibioticTherapyforPatientswithNoRiskFactors PotentialPathogenStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeMethicillin sensitiveStaphylococcusaureusEntericgram negativebacilli Antibioticsensitive EnterobacterspeciesEscherichiacoliKlebsiellaspeciesProteusspeciesSerratiamarcescens RecommendedAntibioticCeftriaxoneorLevofloxacin moxifloxacin orciprofloxacinorAmpicillin sulbactamorErtapenem ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 PotentialPathogensP aeruginosaESBL K pneumoniaeAcinetobacterspeciesMRSAL pneumophila TherapyAntipseudomonalcephalosporin cefepime ceftazidime orAntipseudomonalcarbapenem mipenem meropenem orPiperacillin tazobactamplusCiprofloxacinorlevofloxacinorAminoglycosideLinezolidorvancomycin InitialEmpiricAntibioticTherapyforPatientswithRiskFactorsforMDRPathogens ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗 内容提要 Antibiotictherapy 3 GradeETheantimicrobialregimenshouldalwaysbereassessedafter48 72honthebasisofusinganarrow antibiotictopreventthedevelopmentofresistance toreducetoxicity andcosts Guidelinesforsepsis IntensiveCareMed2004 30 536 555 Antibiotictherapy 目标性治疗 经验性治疗尽早转为目标性治疗转换所需时间反映抗感染治疗水平 病原学诊断的作用 初始经验性治疗之前 应采集呼吸道标本呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的 细菌耐药性试验 药敏 及时 正确 反复标本采样标准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的抗生素监测 细菌培养和药敏 如何实现目标性治疗Gettingitright A Bacculture 81 目标性治疗 药代动力学与药效学 Pharmacokinetics Pharmacodynamics DrugconcentrationatsiteofinfectionSerumlevelTissuelevel EffectGrowthinhibitionKillingClinicalcureClinicalfailure 如何实现正确的目标性治疗Gettingitright C DecreaseRes 82 目标性治疗 组织渗透能力 血浆浓度组织浓度 TherapeuticPrincipleTheNeedforAppropriateDosing ATS IDSA AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 InitialIntravenousAdultDosesforEmpiricTherapyofHAP VAP HCAP RelevantClinicalDefinitions AppropriateTheetiologicorganismissensitivetothetherapeuticagentAdequateCorrectantibioticOptimaldoseCorrectrouteofadministrationtoensurepenetrationatthesiteofinfectionUseofcombinationtherapyifnecessary 早期经验性治疗 严重感染抗菌药物的原则 碳青霉烯类 酶抑制剂复合制剂 四代头孢或加Van Teico 或加抗真菌药物 目标性治疗 根据细菌学结果 临床疗效 选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用 THANKS