《上消化道大量出血》PPT课件.ppt

上消化道大量出血病人的护理 案例 患者男 35岁 间歇性上腹不适 约3年 进餐3小时后更明显 伴饱胀 嗳气 泛酸 服解痉剂能缓解 曾解过黑便 当地X线钡餐检查无明显异常发现 平时无服药史 近两月来上腹疼痛次数增加 有时大便不成形 次数稍增多2 3次 天 半月来反复出现黑便伴头晕乏力 今晨突呕咖啡渣样物500ml 解柏油样便约150g 伴头晕 心慌 乏力而急诊 PE T37度 R20次 分 P110次 分 BP85 50mmHg神清 面色苍白 浅表淋巴结末触及 Hr110次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 剑突偏右轻压痛 肝 脾未触及 下肢无浮肿 辅检 Hb75g L RBC3 0 1012 L WBC8 109 L 大便隐血试验 呕咖啡样物解柏油样便 上消化道出血 BP85 50mmHg Hb75g LRBC3 0 1012 L 胃肠道 肝硬化 胆胰 全身疾病 大便隐血试验 概念 指屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠 空肠上段以及胰腺 胆道等病变引起的出血 大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20 以上 此时除呕血和黑便外 并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭 部位与范围 上消化道出血的病因 上消化道疾病门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病 1 食管疾病或损伤 食管癌 器械 强酸损伤等2 胃与十二指肠疾病 消化性溃疡等3 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡 1 肝硬化2 门静脉阻塞 门静脉炎 血栓形成等3 肝静脉阻塞4 肝癌 1 胆道疾病2 胰腺疾病3 动脉瘤破入上消化道4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 1 血液病 再障 DIC等2 血管性疾病 动脉粥样硬化等3 尿毒症4 结缔组织病5 急性传染病 临床表现 呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血 出血方式与血量 出血方式24h失血量胃内积血粪便隐学试验阳性 5ml柏油样粪便60ml粪便呈咖啡色100ml左右呕出咖啡样胃内容物250 300ml 呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适 恶心 呕吐物颜色 咖啡色 暗红 鲜红1 血液在胃内停留时间长 经胃酸作用变成酸性血红蛋白 呕出呈咖啡色2 血液在肠道停留时间长 Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁 柏油样便3 出血量多而快 便血多 暗红 鲜红色 呕血和黑便 黑便和呕血一定同时存在吗 咯血与呕血的鉴别 失血性周围循环衰竭 与出血量 出血速度相关循环血容量减少 静脉回心血量相应不足 心排血量降低 引起系列表现 头晕 心悸 汗出 恶心 口渴 乏力 晕厥 排便或便后起立时 出血后机体通过代偿机制 使外周血管收缩 血管阻力增加 血管内容积减少来维持有效血容量 以保证重要器官灌注 出血量过大 出血不止或未能及时补充血容量 出现休克 组织灌注不足 细胞缺氧及代谢性酸中毒 死亡 出血程度 出血速度 临床表现 程度失血量出血速度临床表现后果轻度500ml左右15min以内头晕 乏力无危险中度1000ml左右15min以内烦躁不安 口渴 少尿血容量不足重度1500ml左右15min以内面色苍白 四肢厥冷 灌注不足神志恍惚 少尿或无尿2000ml左右15min以内休克可死亡 上消化道出血合并发热 一般不超过38 50C 可持续3 5天 发热机制 1 由于血容量减少2 贫血3 周围循环衰竭4 血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收 致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少 肾小球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留经补充血容量纠正休克 3 4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血 尿素氮可再次增高 肌酐一般不升高 贫血和血象改变 急性失血性贫血 大出血血象改变 实验室检查 血红蛋白测定 红细胞计数 血细胞压积白细胞计数 升高粪便隐血试验 阳性肝 肾功能检查 其他检查 纤维内镜检查 首选检查方法X线检查B超检查 诊断要点 根据呕血 黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降 粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据 可作出上消化道出血的诊断 治疗要点 一 补充血容量 输液 输血 二 止血 三 手术治疗 抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂内镜直视下止血 手术介入治疗 止血 非静脉曲张所致 1 对出血灶喷洒去甲肾上腺素 凝血酶等止血剂 2 糜烂性胃炎 消化性溃疡出血不止者 可作高频电凝止血 激光光凝或微波止血 药物止血 血管加压素 生长抑素三腔或四腔气囊管压迫止血内镜直视下止血手术 止血 静脉曲张所致 1 血管加压素静滴 每日用量不能超过 次 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用 2 生长抑素 人工合成制剂奥曲肽 常用护理诊断 体液不足 活动无耐力 恐惧4 有受伤的危险 护理措施 一 一般护理 1 休息与体位 2 饮食护理二 输血输液的护理三查八对 控制速度 依病情选择 1 急性大出血伴呕吐者应暂禁食8 12h 少量出血无呕吐者不需禁食 可予温凉 清谈流质2 出血停止后予营养丰富 易消化 无刺激性半流质 少量多餐 护理措施 三 病情观察1 监测指标 生命体征 精神和意识状态 皮肤和甲床颜色 记录24h出入量 观察粪便和呕吐物性质 颜色及量 监测血常规 电解质等2 休克病人的观察 动态监测血压 心率3 出血量的估计 护理措施 三 病情观察4 继续再出血的判断如有下例情况提示有活动性出血 反复呕血 基至由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液 输血而末改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定 红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高 在补液足够 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 门静脉高压病人原有脾大 在出血后暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血末止 护理措施 四 三 四 腔气囊管的护理1 插管前准备 检查 标记 局部麻醉2 插管并验证3 注气 依出血合理选择4 牵引5 定期观察出血情况6 拔管 五 心理护理六 皮肤 口腔 肛周的护理 护理措施及依据 七 健康指导 饮食指导 生活指导 疾病知识指导 指导出血征象及应急 案例 患者男 35岁 间歇性上腹不适 约3年 进餐3小时后更明显 伴饱胀 嗳气 泛酸 服解痉剂能缓解 曾解过黑便 当地X线钡餐检查无明显异常发现 平时无服药史 近两月来上腹疼痛次数增加 有时大便不成形 次数稍增多2 3次 天 半月来反复出现黑便伴头晕乏力 今晨突呕咖啡渣样物500ml 解柏油样便约150g 伴头晕 心慌 乏力而急诊 PE T37度 R20次 分 P110次 分 BP85 50mmHg神清 面色苍白 浅表淋巴结末触及 Hr110次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 剑突偏右轻压痛 肝 脾未触及 下肢无浮肿 辅检 Hb75g L RBC3 0 1012 L WBC8 109 L 大便隐血试验 回顾案例问题 1 该病的医疗诊断及依据 2 需与哪些疾病相鉴别 还需作哪些检查以明确诊断 3 该病的主要治疗要点 4 该病的主要护理诊断及措施 5 需对患者做哪些保健指导 作业 柏油样大便见于 A 十二指肠溃疡出血B 痢疾C 溃疡生结肠炎D 结肠癌E 胃穿孔 A 严重呕血病人饮食护理正确的是 A 暂禁食B 温热的流食C 温凉的流食D 软食E 普食 A 严重呕血病人应暂禁食 A 2 4小时B 4 6小时C 6 8小时D 1 2小时E 8 24小时 E 有关呕血与黑便的讨论 不正确的一项是 A 有黑便不一定有呕血B 有呕血常伴黑便C 呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致D 黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所所致E 幽门以上出血的表现为呕血 幽门以下出血的表现为黑便 E 上消化道出血最常见的病因是A 喷门黏膜撕裂综合症B 消化性溃疡C 食管静脉曲张破裂D 胃癌E 急性糜烂性胃炎 B 上消化道出血特征性的临床表现是A 急性周围循环衰竭B 呕血 黑便C 肠源性氮质血症D 发热E 贫血 B 上消化道大出血最重要的临床表现是A 急性周围循环衰竭B 呕血 黑便C 肠源性氮质血症D 发热E 贫血 A 成人上消化出血出现周围循环衰竭的表现时 提示出血量超过A 200mlB 400mlC 600mlD 800mlE 1000ml E 上消化道出血最能反映出血量的是A 呕血与黑便的频度与量B 血红蛋白浓度测定C 网织红细胞测定D 周围循环衰竭的表现E 血尿素氮的测定 D A 每日消化道出血量10mlB 每日消化道出血量100mlC 胃内积血量300mlD 每日消化道出血量500mlE 每日消化道出血量大于1000ml粪便隐血试验阳性表示呕血表明 A C 谢谢