《IA的临床进展》PPT课件.ppt

TIA的临床进展 王拥军 2007 首都医科大学附属北京天坛医院 Jones先生的故事 What swrongwithMr Jones Jones 男 岁 高血压病史 两周内反复出现 次右侧肢体无力 伴有言语不能 每次发作 分钟 发作间期无特殊不适 问 此病人如何处理 短暂性脑缺血发作局灶性脑功能的突然丧失症状持续不超过24小时由于血液供应的不足 什么是TIA TIA 历史 1950s 1960sTIA开始使用1958年 Fisher症状可以持续几小时 一般5 10分钟1964年 Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年 Marshell建议使用24小时概念 尽管3 4病人在1小时内 1965年 第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年 NIH分类采纳了24小时的概念 TIA概念的演变 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 是否TIA 起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时恢复完全反复发作 TIA容易混淆的疾病 癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血 不是TIA的症状 非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁 下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 TIA综合征 前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损 单眼盲 凝视麻痹失语左侧视空间障碍 后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良 吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 病因机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉 动脉 心源性 梗死型 短暂性脑缺血发作 不同机制TIA的鉴别 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 凝血性疾病 小血管病 腔隙 颅内大血管病变 颅外大血管病变 心源性病变 危险因素 高血压吸烟心脏病 冠心病 心律失常 心衰和瓣膜病 过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 怀疑TIA患者最初处理的工作流程 确定TIA病史 是否急性一过性症状在24小时 48小时内 送病人到急诊室进一步检查 病人是否有溶栓治疗的可能 在24 48小时内开始阿司匹林治疗 如果没有禁忌症 在到达急诊室25分钟内完成相应检查 筛查静脉rtPA的适应症 定期生命体征检查 尤其注意血压和心律头颅CT心脏监测 ECG全身和神经科检查实验室检查 血细胞 包括血小板 电解质 血糖 肾功能 PT aPTT INR颈动脉检查头MRI 颈部几颅内MRA 对部分病人进一步检查 门诊检查识别TIA的原因 如果不能得到影像学检查 病人住院 识别和控制卒中危险因素 尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗 根据病史做的进一步检查 根据病史做的进一步检查 TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 TIA的治疗决策 TIA 心源性TIA 动脉源性TIA 抗凝治疗 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 低灌注TIA 栓塞性TIA 停用降压药扩容剂尽快血管内治疗 双重抗血小板他汀类药物丙丁酚 药物治疗 手术治疗 颈动脉内膜剥脱术 血管内治疗 CarotidCasesVsCEA TESTofCarotidArteryStentinginChina Training stenting Education neurologist Standard protocol certification Trials moreclinicaltrialsforevidence basedguideline MOH BSProgram TrainingphysiciansoninterventionalskillsOrganization MOHSponsor BostonScientific CarotidGroupCardiologicGroupNeurosurgeryGroup TIA的诊断步骤 症状符合TIA吗 缺血的部位是哪里 TIA的机制是什么 什么是其病因和危险因素 评价病因需要什么特殊检查 如何采用针对病因的治疗 如何评估患者的预后 高危险TIA 接受最大抗血小板药物治疗时 反复发作TIA可能有心源性栓塞进展性 crescendo TIAJohnston的高危患者 Johnston的高危患者年龄 60岁临床症状一侧无力言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病 TIA90天卒中的风险 年龄 60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍 ABCD评分 7天卒中的风险 ABCD评分预测的ROC曲线 TIA临床指南 1 最初检查 TIA临床指南 2 内科治疗 TIA临床指南 3 外科治疗 TIA临床指南 4 危险因素调控 心源性TIA的治疗 对于TIA病人应该 可以采取的措施 对于TIA病人应该 可以采取的措施 经典病例 刘xx男34岁住院号 248700发作性右肢无力伴言语不利10天 共发作6次 每次发作持续3 5分钟完全缓解 持续时间及症状相似 发作多发生于立位或行走时 既往 1年前患脑梗死 右肢力弱 治疗后1月好转 高血压病史1年 平时140 80mmHg 最高170 120mmHg 未正规服药 否认糖尿病史 脂代谢紊乱 心脏病史 个人史 无吸烟 饮酒史 家族史 无类似疾病家族史 检查 外院影像检查 CT 左基底节区腔隙性脑梗死 头MRA 左大脑中动脉狭窄体格检查 双侧桡动脉 颈动脉搏动对称 血压140 90mmHg 双侧 颈部未闻及血管杂音神经系统检查 右利手 神清 语利 皮层功能正常 神经系统检查无阳性体征 辅助检查 HCY 47umol LTG 2 65mmol l CHO 5 04mmol l HDL 1mmol l LDL3 53mmol lGLU 4 42mmol LESR 10mm h凝血象 APTT 22 5sFIB 3 7g lPT 11sTT 14 9INR 0 96 TCD 大脑中动脉狭窄 流速300cm s CT灌注 左侧额颞 左侧前 后分水岭区可见CBF减低 CBV升高 MTT和TTP延长 符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变 DSA 左侧大脑中动脉狭窄 90 5mm TICI分级 3级 LMA分型 LM1 AAII 问题 病因诊断 病理生理分型 治疗 诊断 短暂性脑缺血发作左大脑中动脉动脉粥样硬化性低动力型高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱 分析 病生理分型 低动力型TIA 反复发作的右侧肢体无力 麻木 呈短暂 刻板发作 且发作频繁DSA TCD提示 左大脑中动脉严重狭窄病因诊断 有高脂血症 高同型半胱氨酸血症 病变主要累及中动脉 故为动脉粥样硬化性 手术指征 频繁发作 药物治疗效果不明显 故行左大脑中动脉支架 以解决缺血症状 血管内治疗前的处理 抗血小板 波立维75mgQd阿司匹林300mgQd抗凝 法安明5000uIHQ12h他汀类 舒降之20mgQn丙丁酚 之乐0 5Bid 血管内治疗 患者在做好充分的术前准备后 于2005 8 3在局麻下行左大脑中动脉支架植入术 手术过程顺利 未出现任何并发症术后无TIA发作术后继续规律服用波立维 阿司匹林 舒降之 之乐 CT灌注 复查灌注CT CBF CBV MTT TTP均正常 TCD 术后第一天 TCD 左大脑中动脉流速由300cm s降至170cm s DSA 术后继续规律服用波立维 阿司匹林 舒降之 之乐 Thanks